6. Oktober 2022

Radio Regentrude

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Medizinisches

Informatives zum Thema Medizin. Auch wenn unsere Kanzlerin es anders sieht, sie meint schließlich, dass jeder pflegen kann. Dumm nur, dass eine Pflegekraft nicht grundlos eine medizinisch hoch qualifizierte Fachkraft sein muss.

Das Herz

Myokarditis 
Klinik 
Infektiös ( Viral ) und nicht Infektiöse Genese möglich Reduzierte Leistungsfähigkeit bis zur manifesten Herzinsuffizienz 
EKG Veränderung ( ST Streckensenkung und T Negativirrung, St Strecken Hebung und Rhythmusstörung 

Therapie : 
Symptomatisch evtl. Immunsuppressiva 

Ursachen einer Perikarditis 
Viral 
Immunologisch 
Tumore 
Urämie 
Postinfarkt 

Klinik 
Perikardreiben und EKG Veränderungen 

Therapie 
Genese bedingt, ggf. Entlastungspunktion bei Herzbeuteltamponade 
Bettruhe 

Therapie bei Klappenvitien 
Medikamentös 
Klappen Ersatz 

Ursachen der Kardiomyopathie 
Ischämien, 
Bluthochdruck, 
Alkohol, 
Medikamente 
genetische Aspekte. 

Therapie 
Symptomatische Therapie 
Herztransplantation 

Ventrikuläre Tachykardie 
Ursachen 
Herzinfarkt, 
Kardiomyopathie, 
Klappenfehler, 
Toxisch 
medikamentös 

Definition Ventrikuläre 
Tachykardie Anhaltende frequenz 100-220 

Torsade Definition Es ist eine Sonderform der Ventrikuläre Tachykardie, häufig Selbstlimitierend, kann ins Kammerflimmern übergehen 

Definition Kammerflattern Kammerfrequenz 250-350 
Defibrillierbarer Herzrhythmus da reanimationspflichtig 

Definition Kammerflimmern Frequenz >350 Defibrillierbarer Rhythmus da reanimationspflichtig 

Definition Sinusknotentachykardie Frequenz 100-160 regelmäßig 
Ursachen für eine Sinustachykardie 
Physische und Psychische Belastung, 
Hyperthyreose, 
Blutverlust, 
Anämie, 
Koffein, 
Medikamente. 

Definition Supraventrikuläre Tachykardie Von den Vorhöfen ausgehende Erregung die alle auf die Kammer übergeleitet werden Frequenz 160-200 
Ursachen einer Superventrikulären Tachykardie 
Dilatierte Vorhöfe bei Herzinsuffizienz 
Pulmonale Hypertonie 
Digitalis 
Intoxikationen 
Vagusreitzung durch kaltes Wasser 

Therapie der Superventrikulären Tachykardie 
Beruhigung Steigerung des Vagotomie durch den Arzt ( Karotissdruck )
Medikamentös 

Erregungsleitung des Herzens 
Sinusknoten 
AV Knoten 
His Bündel 
Tavaraschenkel 
rechts und links Purkinje Fasern 

Definition Kardioversion 
Kurzzeitige Depolarisation aller Herzmuskelzellen durch Elektroschock 
Indikation für eine Kardioversion Vorhofflimmern Flattern 
Kontraindikation zur Kardioversion 
Chronisches Vorhofflimmern >12 Monate 
Fehlende Antikoagulation 
Digitalis Überdosierung 
Hyperthyreose 

Komplikationen einer Kardioversion 
Herzrhythmusstörung bis hin zur Asystolie 
Blutdruckabfall 
Atemdepression 
Embolien 

Definition Herzinsuffizienz 
Das Herz ist unfähig das für den Organismus benötigte HZV zu fördern. Unterschieden wird : Links rechts und Globalinsuffizienz 
Die Herzinsuffizienz wird in 4 NYHA Stadien unterteilt, nenne diese 

1 Beschwerdefreiheit normale Körperliche Belastbarkeit 
2 Beschwerden bei starker körperlicher Belastung 
3 Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung 
4 Beschwerden in ruhe 

Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz ? 
ACE Hemmer / Sartane senken die Nachlast und beeinflussend as remodelling des Myokards positiv 
Beta Blocker senken die Katecholaminwirkung gleichzeitig wirken sie negativ Batmotrop und Chronoskop auf das Reitzeitungssystem, steigern somit die Effizienz des Herzens 
Nitrate senken die Nachlast Dioretika senken die Vorlast durch Volumen Reduktion 
Digitalispräperate steigern die Isotropie 

Nenne Erkrankungen die eine Herzinsuffizienz verursachen können aber nicht kardial sind
Hypertonus 
Überwässerung bei Niereninsuffizienz 
Albumin Mangel 
Infektionskrankheiten 

Definition Hypertonus 
Er wird definiert als eine Erhöhung des Blutdrucks >140/90 

Diagnostik des Hypertonus 
Mehrmaliges RR Messen / 24 Stunden RR 
Bestimmung von TSH Renin, Alderson, Metanephrin ACTH im Serum 
Echokardiographie, 
Nieren sono Szynty. 
Beurteilung des Augenhintergrundes für einen Gefäßsstatus, 
Microalbumin im Urin läßt auf Gefäßschäden in den Glomerulie schließen, welches man auf andere Organe Projizieren kann.

 

Hämodynamik Definition 
Ziel ist die ausreichende Sauerstoffversorgung des Organismus Peripherie warm und rosig Diurese ausreichend keine Laktat-Akkumulation keine sonstigen Hinweise auf Minderperfusion von Organen 
Interstitium ZNS Messwerte der Hämodynamik helfen die Therapie zu steuern um (oben genannte) klinische Ziele zu erreichen 

Äthiologie die Determinanten des Sauerstoffangebots CO [l/min] SaO2 [%] Hb [g/dl] wirken auf DO2 [ml/min] Vorlast, Nachlast und Inotropie bestimmen die Pumpleistung des Herzens Vorlast Messung des Herzminutenvolumens (Herzzeitvolumen; engl. cardiac output = CO) 
Pumpleistung der Herz-Kreislaufsystems Messmethoden für das HZV Pulmonalarterienkatheter ( HZV-Katheter ) 
PiCCO-System 
Echokardiographie arterial pressure based cardiac output (FlowTrac) 
Herzindex (HI; engl. cardiac index = CI) HZV pro m2 Körperoberfläche (KOF; engl. body surface area = BSA) der Herzindex beschreibt das Herzminutenvolumen pro Quadratmeter Körperoberfläche neben dem HZV ist ein Mindestblutdruck zur Perfusion der Organe erforderlich die Blutdruckkurve kann zur Messung des HZV ausgewertet werden 

Übersicht über den zentralen Blutkreislauf bei Sepsis, SIRS, ARDS oder allgemein bei Langzeit-Intensivpatienten ist oft der rechte Ventrikel belastet bei Akutpatienten der Kardiologie und Kardiochirurgie ist meist der linke Ventrikel kritisch 

FRANK-STARLING-Herzgesetz 
die Kontraktionskraft der Herzmuskelfasern hängt von der Vordehnung ab 

Herz-Funktions-Kurve 
notwendige physikalische Arbeit zum Heben des Körpers auf eine höhere Ebene Arbeit kann mehr oder weniger ökonomisch verrichtet werden das objektive Endergebnis bleibt gleich der Energieverbrauch kann aber höher oder niedriger sein die Längsdehnung der Herzmuskelfasern ist der eigentlich Vorlastparameter 

Diagnostik Messmethoden methodische Probleme der Vorlastmessung Ursprünglich Längsdehnung der Herzmuskelfasern nur experimentell möglich 
Krücke 1 je größer der Ventrikel, desto länger sind die Fasern ( Ein größerer Raum hat längere Wände ) 
Lävokardiographie 
Röntgen 
Herzkatheterlabor 
Echokardiographie 
Ultraschall 
REF-Katheter nur für rechten Ventrikel 
PiCCO Krücke 2 über Druckmessung je höher der Druck im Inneren, desto mehr sind die Wände gedehnt 
rechter Ventrikel 
ZVD 
linker Ventrikel 
PCWP während der Diastole (Erschlaffungsphase) füllen sich die Ventrikel wie viel Blut ist in den Ventrikeln 
linker Ventrikel EDV ? 100 ml EF ? 70 % = 70 ml = ESV ? 30 ml 
rechter Ventrikel EDV ? 175 ml EF ? 40 % = 70 ml = ESV ? 105 ml 
die Blutfüllung der Ventrikel am Ende der Diastole bestimmt die Vorlast der Druck im linken Ventrikel zu diesem Zeitpunkt heißt 
Linksventrikulärer Enddiastolischer Druck = LVEDP 
Methoden zur Volumenmessung 
Lävokardiographie 
MRT 
Vorteil Volumenmessung Nachteil aufwendig Risiko nur Momentaufnahmen 

Echokardiographie (TTE, TEE) Vorteile Volumenmessung bettseitig vielseitige Informationen nicht invasiv (TTE) oder wenig invasiv (TEE) 
Nachteil (noch?) nicht für Dauermonitoring geeignet die Echokardiographie zeigt anschaulich den Füllungszustand des linken Ventrikels bei zu geringer Füllung berühren ( küssen ) sich die Papillarmuskeln das Phänomen heißt kissing papillaries 

PiCCO (Pulse induced Continous Cardiac Output) Vorteile intrathorakales Blutvolumen Blutvolumen des (gesamten) Herzens kontinuierliche Messung wenig invasive für Dauermonitoring geeignet 

extravaskuläres Lungenwasser ICG-Clearance der Leber 
Nachteile kann nicht zwischen Volumina im rechten und linken Herzen unterscheiden misst nicht die gemischt-venöse Sauerstoffsättigung 

Vorlastschätzung über Druckmessung linker Ventrikel der pulmonalkapilläre Verschlussdruck (pulmonary capillary wedge pressure = PCWP) entspricht dem Druck im linken Vorhof 

PAK (SWAN-GANZ-Katheter) 
Vorteile vielseitige Informationen PCWP PAP SvO2 HZV 
Nachteile begrenzte Liegedauer seltene, aber zum Teil schwerwiegende Komplikationen Spontanwedge Knotenbildung Pulmonalarterienruptur die Spitze des Pulmonalarterienkatheters wandert beim Einschwemmen mit dem Blutstrom durch die obere Hohlvene und den rechten Ventrikel in die Pulmonalarterie 

Begrenzungen der Vorlastschätzung mittels Druckmessung linker Ventrikel der optimale enddiastolische Druck im linken Ventrikel hängt von der Dehnbarkeit der Ventrikelmuskulatur ab diese wird von vielfältigen Faktoren beeinflusst 
PCWP = 14 mm Hg 
ausreichende Vordehnung = normaler LV 
PCWP = 14 mm Hg unzureichende Vordehnung LV mit eingeschränkter Dehnbarkeit (Compliance) z. B. Hypertrophie (AK-Stenose, arterieller Hypertonie) 
Kardiomypathien nach Ischämien (EKZ) Vorlastschätzung über Druckmessung rechter Ventrikel der zentrale Venendruck ist ein grober Parameter für die Füllung des Gefäßsystems und die Vorlast des rechten Ventrikels was zu berücksichtigen ist in den Körpervenen befindet sich der größte Teil des Blutvolumens der rechte Vorhof ist ein Teil dieses Venensystems die Kapazität des Venensystems ist normalerweise nicht genutzt 
TTE-Befund = vollständiges Kollabieren der Vena cava inferior während Inspiration Folgen Schwankungen des Blutvolumens führen zu keinen oder geringfügigen Änderungen des zentralen Venendrucks der ZVD ist nur ein sehr grober Parameter für die Füllung des Gefäßsystems und des rechten Ventrikels er sagt nichts über die enddiastolische Füllung des linken Ventrikels aus 

Gesamtvolumen 5-6 Liter davon 
Venen 50 % 
Lungenstrombahn 18 % 
Arterien, Arteriolen, Kapillaren 16 % 
Herz 12 % 
ZVD Vorteile kontinuierlich und ohne zusätzliche Invasivität 
Nachteile Drucke korrelieren schlecht mit Muskelfaserdehnung bzw. Ventrikelgröße bei (erwachsenen) kardiologischen oder kardiochirurgischen Patienten ist meist der linke Ventrikel limitierender Faktor der Pumpleistung bei Verdacht auf Volumenmangel kann der ZVD durch Infusionen auf hochnormale Werte angehoben werden ungefähr 12 14 mm Hg je voller das Venensystem, desto deutlicher wird die Korrelation zwischen Füllungszustand und Druck wie beim Aufpumpen eines Fahrradschlauchs es handelt sich um einen Versuch, die Voraussetzungen für eine ausreichende Füllung des linken Ventrikels zu schaffen auch dann wissen wir nichts über den Füllungszustand des linken Herzens wenn der Patient weiterhin unbefriedigend ist, muss ein weitergehendes Monitoring erfolgen Echokardiographie PAK PiCCO nur eine möglichst genaue Einstellung des Nullpunkts kann eine aussagefähige Vorlastmessung ergeben mit Hilfe einer Schlauchwasserwaage kann der Druckwandler (Transducer) auf die Höhe des Bezugspunkts am Patienten eingestellt werden 

Funktionsstörungen des linken Ventrikels 
bei geschädigter Herzmuskulatur ist zur Erreichung eines ausreichenden Schlagvolumens eine höhere Vorlast erforderlich die Herzfunktionskurve (FRANK-STARLING-Kurve) ist nach rechts verschoben 

Folgen 
vermehrtes Gesamtkörperwasser 
Belastungsdyspnoe durch Blutrückstau in die Lungenkapillaren = congestive heart failure Sauerstoff-Diffusionsstörung der höhere Druck im linken Vorhof und in der Lungenstrombahn führt zum Austritt von Wasser in das Lungengewebe interstitielles Lungenödem die Sauerstoffaufnahme ist vermindert Erhöhung der FiO2 steigert die Partialdruckdifferenz zwischen Alveolen und Lungenkapillaren die Sauerstoffaufnahmestörung kann weitgehend ausgeglichen werden 

Linksinsuffizienz und low cardiac output bei Linksinsuffizienz kann für den Preis einer höheren Vorlast eine ausreichende Pumpleistung erzielt werden beim low cardiac output-Syndrom bzw. beim kardiogenen Schock ist die Pumpleistung bei jeder Vorlast zu niedrig unzureichende Ventrikelfüllung infolge Relaxtionsstörung die frühdiastolische Relaxation ist ein aktiver energieverbrauchender Vorgang. Störungen sind häufig bei auch latent ischämischer Myokard Diagnose mittels Echokardiographie möglich 

Therapie 
Phosphodiesterase III-Hemmer 
Nachlast Nachlast (engl. afterload) fasst die Kräfte zusammen, die der Ventrikel beim Auswerfen des Schlagvolumens überwinden muss der systolische Blutdruck ist ein wesentlicher und beeinflussbarer Parameter der Nachlast des linken Ventrikels der systolische Pulmonalarteriendruck ist der wesentliche Nachlastparameter des rechten Ventrikels konventionsgemäß wird im allgemeinen der mittlere PAP gemessen zur Interpretation gilt der mPAP soll nicht höher als ein Drittel des MAP sein Situationen erhöhter Nachlast für den rechten Ventrikel sind 
akute Lungenembolie PAP hoch PCWP niedrig 
ARDS PAP hoch PCWP niedrig 
chronische schwere Lungenkrankheiten 
LV-Insuffizienz, 
Mitralklappenfehler PAP hoch PCWP hoch ein hoher Pulmonalarteriendruck zeigt in jedem Fall, dass das Blut erschwert von rechts nach links fließt die Ursache kann aber sowohl im linken Herzen, als auch in der pulmonalen Strombahn selbst liegen normalerweise sind die Verhältnisse der Durchblutung der Muskulatur des rechten Ventrikels günstiger als die des linken Ventrikels während des gesamten Herzzyklus besteht ein relativ hoher Koronar-Perfusionsdruck Erhöhungen des Strömungswiderstands in der Lungenstrombahn verschlechtert die Koronardurchblutung des rechten Ventrikels der Blutdruck in den Koronararterien fällt bei gleichzeitigem Anstieg der Nachlast 

Inotropie 
die Kontraktionskraft der Herzmuskelfasern 
unabhängig von Vorlast und Nachlast bezeichnen wir als Inotropie bei unveränderter Inotropie ändert sich das Schlagvolumen infolge von Änderungen der Vorlast, körpereigene oder medikamentöse Einflüsse können die Inotropie erhöhen oder vermindern 

Diagnose-Stufenplan 
Stufe 1 
Blutdruck Herzfrequenz Puls regelmäßig? 
Peripherie warm? 
Diurese? 
Luftnot? 
Angina pectoris? 
Blutverlust? 

erforderliches Gerät 
Augen 
Hände 
Ohren 
einfache technische Untersuchungen 
EKG 
Ischämie 
Infarkt 
Rhythmusstörung 
Pulsoxymetrie 
interstitielles Lungenödem 
Echokardiographie 

Stufe 2 
ZVD grober Hinweis auf Volumensituation 

Stufe 3 
PCWP 
Echokardiographie Vorlast des linken Ventrikels 
PiCCO intrathorakales Blutvolumen 

Stufe 4 
HZV 
PAK mit SvO2 
PiCCO

Wie wirken Betablocker ? 
Sie blockieren die Beta-Rezeptoren und verändern so die Katecholamin-Wirkung. 
Haben somit eine komplexe anti-hypertensive und anti-arhythmische Wirkung 

Wie wirken Calciumantagonisten ? 
Sie blockieren den Calciumkanal und vermindern somit den peripheren Gefäßwiderstand. Durch die Blockade des Calciumkanals wirken sie im Herzen inotrop, batmotrop und chronotrop. Die endotheliale Funktion wird positiv beeinflusst 

Wirkung von Dioretika ?
In erster Linie volumenreduzierend aber auch vasodilatorisch und somit Vorlast senkend. 

Wirkung von Alpha Blockern ? 
Blockieren periphär oder zentral die Alpharezeptoren, für Katecholamine, wirken somit vasodilatorisch zentral wirksame Substanzen besitzen auch eine sedierende Wirkung 

Wirkung von Reninantagonisten ?
Verhindern die Bildung von aktivem Renin und senken somit die Aktivität des Renin Angiotensin Systems. 

Medikamentöse Therapie bei Hypertonus und Diabetes ? 
Calcium Antagonist 
ACE Hemmer / AT1 Rezeptorblocker 

Medikamentöse Therapie bei Hypertonie und Herzinsuffizienz ?
beta Blocker 
ACE Hemmer / AT1 Rezeptorblocker 

Medikamentöse Therapie bei Hypertonus und COPD 
Calcium Antagonisten 
Diuretika 

Therapie bei hypertensiver Krise Oral : 
Calciumantagonist oder Nitropräparat 

Subkutan : Clonidin 

Intravenös : Urapidil, Nitropräparat, Dihydralazin, Clonidin 

Blutdruck unabhängige Wirkung von ACE Hemmer ? 
Positiver Effekt auf Lipid und Glucose Stoffwechsel Positive Beeinflussung einer linksventrikulären Dysfunktion. nephroprotektive Wirkung Verminderung der Insulin Resistenz 

Nennen Sie 3 Medikamente für die Akuttherapie und 3 Medikamente für die Dauertherapie bei koronarer Herzkrankheit 
Akut : ASS, Heparin, Aggrestat 

Dauertherapie : ASS, Clopidogrel, Beta Blocker 

Nennen Sie 3 Ursachen für die arterielle Hypertonie und beschreiben sie die optimalen Blutdruckwerte nach Leitlinien der WHO 
Übergewicht 
Schilddrüsen Überfunktion 
Stress 
Renal 
Schwangerschaft 
Fieber 

Nach Leitlinie WHO Befriedigend : 139-89 Gut : 129-84 Optimal : 120 – 80 

Nennen Sie 3 Arzneimittelgruppen, die zur anti hypertensiven Therapie angewendet werden können 
ACE Hemmer 
Calciumantagonisten 
Beta Blocker 
Diuretika 

Skizzieren Sie die mögliche orale und intravenöse Therapie bei einer hypertensiven Krise 
Oral: Calciumantagonisten oder Nitro Präparate 
Supkutan : Clonidin 
Intravenös : Urapidil, Nitropräparate, Dihydralazin, Clonidin 

Nennen Sie die Einteilung der Herzinsuffizienz nach NYHA Klassifikation 
1 Beschwerdefreiheit 
2 Beschwerden bei starker körperlicher Belastung 
3 Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung 
4 beschwerden in Ruhe

Definition 
Herzrhythmusstörungen sind prinzipiell in bradycarde, tachycarde und arrhythmische Frequenzstörungen einzuteilen je nach topographischem Ursprung werden atriale und ventrikuläre Rhythmusstörung unterschieden die Diagnostik erfolgt durch das Oberflächen-EKG in seltenen Fällen auch durch elektrophysiologische Untersuchungen 

Äthiologie 
Reizbildungsstörungen 
normotope Arrhythmien 
heterotope Arrhythmien 
Reizleitungsstörungen 
Blockbilder 
AV-Blockierungen 
Tachycardien 
Reentrytachycardien 
Vorhofflimmern 
Kammertachycardien 

häufige Rhythmusstörungen im klinischen Alltag 
absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern/-flattern hierbei liegen eine unkoordinierte Erregungsbildung im Vorhof vor, die immer wieder auf erregbares Gewebe trifft der somit permanente unkoordinierte erregte Vorhof (Frequenz 350 600/min.) verliert seine Kompressorfunktion und unterschiedlich oft werden Vorhofimpulse auf den AV-Knoten weitergeleitet brady- und tachycarde Herzfrequenzen sind die Folge 
aus den Vorhöfen 
Anarchie im Vorhof Frequenz deutlich über 300/min häufige Überleitung 
immer alle Schläge und Ableitungen ansehen 
Entstehung meist in den Pulmonalvenen ankommen im linken Vorhof 
20 bis 30 % Verlust der Leistung im Vorhof 
Gefahr der Thromben und thrombembolischen Geschehen Vorhofohrverschluss 

Medikamention 
Amiodaron 
Multaq nur bis NYHA II 
Verapamil 
Digitalis wirkt am AV-Block 
keine Beta-Blocker 

Therapie 
elektrische Cardioversion 

supraventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolen 
es werden hierbei aus ektopen Zentren Erregungen gebildet, die je nach topographischer Lokalisation im Vorhof oder Ventrikel zu typischen Bildern im EKG führen 
typisch für die Extrasystolie sind das Auftreten der postextrasystolische Pause und im Falle eines ventrikulären Zentrums der EKG-morphologische Unterschied zur regulären Systole 

supraventrikulär 
Merkmale schmaler Kammerkomplex veränderte oder verschwundene P-Welle postextrasystolische Pause P negativ P unterschiedlich Gewebe nicht erregbar für andere Impulse Sinusimpuls ist geblockt 

Behandlung 
eher selten hämodynamisch nicht relevant 

ventrikuläre Extrasystole 
Erregung kommt aus dem Ventrikel 

Pause Pulsschlag nicht zu fühlen 

Salven behandeln mit Amiodaron teilweise selbstlimitierend dann erst einmal …..Abwarten……… kontrollieren 
jedes Antiarrhythmikum kann Rhythmusstörungen auslösen 

AV- Überleitungsstörungen 
diese Form der Reizleitungsstörungen wird in drei Grade eingeteilt und führt gelegentlich zu Synkopen und zur Herzinsuffizienz 

Grad 1 
AV- Überleitungsverlängerung 

Grad 2 
Ausfall einzelner Erregungsüberleitungen von dem Vorhof auf die Kammer Mobitz I und II 

Grad 3 
totale Leitungsunterbrechung vom Vorhof auf die Kammer ventrikulär wird häufig ein Ersatzrhythmus gebildet 

Überleitungsstörung vom Vorhof zur Kammer unterschiedlichen Ausprägungsmaßes 

AV-Block I° P-Q-Strecke verlängert über 0,2 sec. auf jedes P folgt eine Kammerantwort kein Krankheitswert Vorsicht bei Beta-Blocker Digitalis Amiodaron 

AV-Block II° 
Mobitz I Wenckebach PQ-Zeit verlängert sich Schlag fällt aus P hat immer gleichen Abstand = relative Schrittmacher Indikation 

AV-Block II° 
Mobitz II Ausfall eines Kammerkomplexes P-Abstände immer gleich plötzlich und unerwartetes eintretendes Fehlen einer Vorhof-Kammer-Aktion 
Schrittmacher-Indikation, wenn Patient Klinik entwickelt 
Blockbilder das Gewebe, das nicht kontrahiert, ist in der Lage sich zu kontrahieren Impuls wandert von der kontrahierten Seite zur anderen Blockbild heißt, eine Faser ist blockiert 
Veränderungen, die auf eine Leitungsstörung hinweisen, im Bereich der Tawara-Schenkel 

Linksschenkelblock 
Extremitätenableitung plumpe QRS-Komplexe 
V1 tiefes S V6 zeltförmige QRS-Komplexe QRS 0,128 sec Erregung kommt von der rechten Seite versorgt breite Muskelmasse 

Rechtsschenkelblock V1 + 2 M-förmiger QRS-Komplex V6 tiefes S T-Welle verschmilzt mit aufsteigendem S 

bei Lungenembolie keine wesentlichen Veränderungen in der Extremitätenableitung supraventrikuläre und ventrikuläre Tachycardien es liegt eine heterogene Gruppe von Tachycardien vor, die auf gesteigerte Aktivität (Vorhofflimmern), gesteigerte Autonomie (Kammertachykardie) oder kreisenden Erregungen (AV-Reentry-Tachycardie) basieren 

AV-Knoten-Reentry-Tachycardie kreisende Erregung im Bereich Vorhof Kammerebene Puls geht retrograd P-Impuls kommt langsam Adenosin WPW schnelle Faser hinterm QRS-Komplex vorm T 

Behandlung 
Ajmalin 

Therapie nach den pharmakologischen Wirkmechanismen werden die Antiarrhythmika in 4 Klassen unterteilt 
Natriumkanalblocker verlängern das Aktionspotenzial 

Ajmalin verkürzen das Aktionspotenzial 

Lidocain beeinflussen die Dauer des Aktionspotentiales unwesentlich Flecainid 
Beta-Blocker Metoprolol 
Kaliumkanalblocker Amiodaron Calciumantagonisten Hemmung des langsamen Ca-Einstromes 
Verapamil 
nicht alle vier Gruppen miteinander kombinieren Letalität 

Therapieoptionen 
absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern/-flattern 
Beta-Blocker 
Amiodaron 
Ablationstherapie 
Vorhofkontraktilität wiederherstellen 
supraventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolien zurückhaltend ggf. ICD 

AV- Überleitungsstörungen 
Antiarrhythmika absetzen Ursachenforschung 

supraventrikuläre und ventrikuläre Tachycardien 
keine Ajmalin 
Amiodaron 
Beta-Blocker 
ICD Ablationstherapie

Definition Herzinsuffizienz 
Das Herz ist unfähig das für den Organismus benötigte HZV zu fördern. Unterschieden wird : Links rechts und Globalinsuffizienz 
Die Herzinsuffizienz wird in 4 NYHA Stadien unterteilt, nenne diese 
1 Beschwerdefreiheit normale Körperliche Belastbarkeit 
2 Beschwerden bei starker körperlicher Belastung 
3 Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung 
4 Beschwerden in ruhe 

Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz ? 
ACE Hemmer / Sartane senken die Nachlast und beeinflussen das remodelling des Myokards positiv 
Beta Blocker senken die Katecholaminwirkung gleichzeitig wirken sie negativ Batmotrop und Chronoskop auf das Reitzleitungssystem, steigern somit die Effizienz des Herzens 
Nitrate senken die Nachlast 
Dioretika senken die Vorlast durch Volumen Reduktion 
Digitalispräperate steigern die Isotropie 

Nenne Erkrankungen, die eine Herzinsuffizienz verursachen können aber nicht kardial sind. 
Hypertonus 
Überwässerung bei Niereninsuffizienz 
Albumin Mangel 
Infektionskrankheiten

Ventrikuläre Tachykardie 
Ursachen 
Herzinfarkt, 
Kardiomyopathie, 
Klappenfehler, 
Toxisch medikamentös, 

Definition Ventrikuläre Tachykardie 
Anhaltende frequenz 100-220 

Torsade 
Definition Es ist eine Sonderform der Ventrikuläre Tachykardie, häufig Selbstlimitierend, kann ins Kammerflimmern übergehen 

Definition Kammerflattern 
Kammerfrequenz 250-350 
Defibrillierbarer Herzrhythmus da reanimationspflichtig 

Definition Kammerflimmern Frequenz >350 
Defibrillierbarer Rhythmus da reanimationspflichtig 

Definition Sinusknotentachykardie 
Frequenz 100-160 regelmäßig 

Ursachen für eine Sinustachykardie 
Physische und Psychische Belastung, 
Hyperthyreose, 
Blutverlust, 
Anämie, 
Koffein, 
Medikamente. 

Definition Supraventrikuläre Tachykardie 
Von den Vorhöfen ausgehende Erregung die alle auf die Kammer übergeleitet werden Frequenz 160-200 

Ursachen einer Superventrikulären Tachykardie 
Dilatierte Vorhöfe bei Herzinsuffizienz 
Pulmonale Hypertonie 
Digitalis Intoxikationen 
Vagusreitzung durch kaltes Wasser 

Therapie der Superventrikulären Tachykardie 
Beruhigung Steigerung des Vagotomie durch den Arzt ( Karotissdruck )
Medikamentös 

Erregungsleitung des Herzens 
Sinusknoten 
AV Knoten 
His Bündel 
Tavaraschenkel rechts und links 
Purkinje Fasern

 

Bei einem transvenösen Herzschrittmacher beschreibt ein Buchstaben Code nähere Angaben zur Funktionsweise des Pacers. 

Welche Informationen enthalten die ersten drei Stellen des Buchstaben Codes in der richtigen Reihenfolge ? 
Frequenz 
Stromstärke 
Triggerung 

Warum ist die Einstellung V00 in der Regel ungünstig ? 
ungünstiger Modus Gefahr der Stimulation in die vulnerable Phase mit Auslösung von Rhythmusstörungen bis zum Kammerflimmern 

Die häufigste Form des Herzschrittmachers auf Intensivstation ist der transvenöse temporäre Einkammer Schrittmacher. Geben Sie zwei weitere Schrittmachersysteme an 
Transkutaner Schrittmacher 
Epikardaler Schrittmacher 
Permanenter Interner Herzschrittmacher

Definition Hypertonus 
Er wird definiert als eine Erhöhung des Blutdrucks >140/90 
Diagnostik des Hypertonus

Mehrmaliges RR Messen / 24 Stunden RR 
Bestimmung von TSH Renin, Alderson, Metanephrin ACTH im Serum 
Echokardiographie, 
Nieren sono Szinti. 

Beurteilung des Augenhintergrundes für einen Gefäßsstatus, 
Microalbumin im Urin läßt auf Gefäßschäden in den Glomerulie schließen, welches man auf andere Organe Projizieren kann

Definition 
Der kardiogene Schock ist eine Form des Schocks, die durch ein Pumpversagen des Herzens ausgelöst wird. Das Herz ist nicht in der Lage, das benötigte Herzzeitvolumen (HZV) zur Verfügung zu stellen. Ein betroffener Patient sollte in Herzbettlagerung gebracht werden. 

Ursachen 
Ursachen können unter anderem ein Spannungspneumothorax, eine Herzbeuteltamponade oder eine massive Lungenembolie sein. 

Klinik eines kardiogenen Schocks 
arterielle Hypotension 
kalt schweißige Haut 
oft marmorierte Haut 
Dyspnoe 
Ortopneu 
Lungenödem bei Linksherz insuffizient 
Halsvenen Stauung bei Rechtsherz insuffizient und Lungenembolie 
periphere Ödeme 
schmerzen im Abdomen 
Hepatomegalie 
Olligurie 
Bewustseinsstörung bis Bewusstlosigkeit 
retrosternale Schmerzen mit Todesangst bei Myokardinfarkt. 

Therapie Ziel beim kardiogenen Schock 
Beseitigung der Schockursache 
Erreichen einer suffizienten Perfusion 
Sicherstellen der Atmung 

symptomatisch Therapie bei kardiogenem Schock 
durchbrechen möglicher schmerzen zur Senkung des Sauerstoffverbrauchs 
Optimierung der Oxygenierung 
hämodynamische Stabilisierung 
Optimierung der vorlast evtl. mechanische Unterstützung durch Ballon Pumpe

Definition Kardioversion 
Kurzzeitige Depolarisation aller Herzmuskelzellen durch Elektroschock  

Indikation für eine Kardioversion 
Vorhofflimmern 
Flattern 

Kontraindikation zur Kardioversion 
Chronisches Vorhofflimmern >12 Monate 
Fehlende Antikoagulation 
Digitalis Überdosierung 
Hyperthyreose 

Komplikationen einer Kardioversion 
Herzrhythmusstörung bis hin zur Asystolie 
Blutdruckabfall 
Atemdepression 
Embolien

Therapie Vor- und Nachlast Senkung, 
Kathecholamine, 
Diuretika, 
Balong Gegenpulsations ( IABP) 
Impella Pumpe, 
CVVHDF 

Dauertherapie einer KHK 
Beta Blocker 
Nitrate 
Molsidomin 
ACE Hemmer 
CSE Hemmer

 

Definition eines Myokardinfarktes 
Der Myokardinfarkt ist eine ischämische Myokardnekrose aufgrund einer hochgradigen Koronararteriensclerose oder der Verschluss der selbigen 

Klinik des Myokardinfarktes 
Intensiver oft länger anhaltender Thorax Schmerz 
Dyspnoe 
Angst 
Schmerzen ausstrahlend in den linken Arm 
Auch Kieferschmerzen sind möglich so wie abdominale Schmerzen 
Auslösbar durch körperliche Anstrengung 
Herz-Rhythmusstörungen und RR-Abfälle sind auch möglich 

Untersuchungs Befund beim Myokardinfarkt 
Gelegentlich Perikardreiben 
Trop I und T erhöht 
CK CK-MB erhöht 
GOT GPT und LDH sind typische Verlaufsparameter 
IM EKG ist ein Stemi oder Non Stemi zu erkennen 
Im Herzecho sind Wandbewegungsstörungen zu erkennen 

Verlaufsmuster der Herzentzyme ? 
Troponin steigt sofort an 
CK innerhalb von 6 Stunden 
GOT GPT und LDH innerhalb von 12 Stunden 

Therapie des Myokardinfarktes 
Präklinisch ASS und Heparin 

Klinisch 
Monitoring 
Sauerstoffgabe, 
Heparin 
ASS 
Clopidogrel 
Beta-Blocker, 
Nitropräparate, 
nach 24 Stunden ACE Hemmer. 

Reperfusionstherapie : 
PTCA mit Standversorgung 
Lyse 

Komplikationen eines Herzinfarktes 
Rhythmusstörungen zu behandeln mit Antiarrhythmika und oder Pacertherapie

Definition 
der Myokardinfarkt ist eine ischämische Myokardnekrose meist auf dem Boden einer hochgradigen Koronararterienstenose oder eines Verschlusses derselben 
Inzidenz 100 300/10 000/Jahr 
die Pathogenese basiert auf einer Arteriosklerose mit Plaquebildung, Plaqueruptur und konsekutivem thrombembolischen Verschluss der Koronararterie 

Plaquebildung 
in den Koronarien kommt es zu einer Verschlechterung der Intima 

Klinik 
Angst 
Schmerzsymptomatik nicht primär zum Herzinfarkt 
Buddenbrook Syndrom 
Kieferschmerz 
beim Herzinfarkt intensiver, oft länger anhaltender Thoraxschmerz 
Angina pectoris gelegentlich mit Dyspnoe und Angst einhergehend 
typisch ist die Auslösbarkeit der Symptomatik durch körperliche Anstrengung 
eine vegetative Begleitsymptomatik ist ebenso möglich 
wie Herzrhythmusstörungen und Blutdruckabfälle 
bei Diabetikern und älteren Menschen können auch sogenannte stumme Infarkte auftreten ca. 20 % 

Diagnostik 
klinische Untersuchungsmethoden 
körperliche Untersuchungen 
Blässe 
Ödeme 
Dyspnoe 
Auskultation 

Apparative Untersuchungsmethoden nicht invasiv 
EKG 
Langzeit-EKG 
Ergometrie 
Echokardiographie 
Stress-Echokardiographie 
Kardio-CT 
Kardio-MRT 
Myokardszintigramm 

invasiv 
Koronarangiographie 
Rechtsherzkatheter 
elektrophysiologische Untersuchungen 
Ablationen 

Labor 
Troponin I und T 
funktionelle Struktur der Herzmuskelgewebe 
CK-MB 
Myoglobin 
GOT 
GPT 
LDH 
mit typischem Verlaufsmuster 

Zeitachse 
Troponin steigt zuerst an und bleibt am längsten nachweisbar noch nachweisbar, wenn andere Enzyme sich normalisieren 
CK steigt nach ca. 6 h an 
nach ca. 8 h steigen GOT und GPT an 
LDH steigt nach ca. 12 h an 

EKG STEMI (Stadium I) und non-STEMI mit Zuordnung der Lokalisation rechter Ventrikel geht in V1 und V2 unter nach rechts rüber kleben Echokardiogramm Wandbewegungsstörungen 

Stadien des Infarktes 0 oder 1 in den ersten 15 Minuten nach Ereignis bradycarde Herzrhythmusstörungen kein Muskeluntergang Erstickungs-T zeltförmig kein Untergang des Myokards 

DD
Hyperkaliämie 

1 oder 2 STEMI ST-Hebung ST-Strecke erhöht 
Kirchturm mit Kapelle 

2 oder 3 T-Negativierung R-Verlust ST-Strecke geht runter Q geht in S über Ausbildung von Q Eintritt von Narbenbildung R verschwindet Repolarisierungsstörung negatives T 

3 oder 4 Narbenbildung T wieder positiv R Verlust kein aktives Lebendgewebe mehr vorhanden Narbenstadium T-Repositivierung Pardee-Q bei Herzinfarkt auftretendes tiefes, breites Q beim Hinterwandinfarkt in Ableitung III liegt vor, wenn die Breite der Q-Zacke größer als 0,04 Sekunden ist und seine Tiefe größer als der höchsten R-Zacke tritt auf ausgeprägter Vorderwandinfarkt Ableitung I und aVL Hinterwandinfarkt Ableitung III und aVF V1 bis V2 Septumableitung V3 bis V4 Vorderwand V5 bis V6 Seitenwand gesucht wird ST-Hebung evtl. auch alte Infarktzeichen 

Regeln Vorderwandinfarkt V(2),3 V4 (5) I aVL Hinterwandinfarkt wird nicht in Brustwandableitungen dargestellt II III aVF NSTEMI T-Negativierung deszendierende ST-Strecke auch bei Zustand nach Myokarditis Ischämie Erregungsrückbildungsstörungen EKG allein reicht beweisen nicht aus 

3 Kriterien 
Klinik 
EKG 
Labor 

wenn 2 Kriterien zutreffen, gilt Patient als Infarkt-Patient 

Untersuchungsbefunde 
gelegentliches Perikardreiben und Galopprhythmus Galopprhythmus 
3. Herzton Zeichen für Herzinsuffizienz pulmonale Stauung 

Therapie 
praeklinisch 
Acetylsalicylsäure ASS 
Heparin 

klinisch 
Monitoring 
Sauerstoffgabe (Wenn Dypnoe oder SPO2 <94%. Bei Normaler Oxygenisierung ist O2 Therapie Kontraindiziert)
Heparin 
ASS 
Clopidogrel 
Beta-Blocker 
Nitropräparate 
ACE-Hemmer 

nach 24 Stunden Reperfusionstherapie 
Akut-PTCA ggf. mit Stentversorgung intrakoronare Lyse mit PTA tissue-type plasminogen activator oder Streptokinase 

Komplikationen 
Rhythmusstörungen 
Kammerflimmern 
AV-Block 

Therapie 
Antiarrhythmika 
Pacertherapie 

Linksherzinsuffizienz und kardiogener Schock 
Therapie 
Vor- und Nachlastsenkung 
Nitrate 
Diuretika Beta-Blocker 
Dobutamin 5 10 µg/kg KG/min ggf. Noradrenalin 
intraaortale Ballon-Gegenpulsation IABP 
Nierenersatzverfahren CVVHDF 
Dialyse 
PTCA perkutane transluminale Coronarangioplastie = Dilatation einer Koronarstenose bzw. eines Verschluss mittels Ballonkatheter, häufig mit Stentimplantation Stent Gefäßstütze aus Edelstahl mit oder ohne medikamentöse Beschichtung 
Rout-Ablation auffräsen langstreckiger Verkalkungen 
Extraktionskatheter absaugen des Thrombus 

Indikationen 
Verdacht auf KHK 
instabile Angina pectoris 
Verdacht auf Herzinfarkt 
typische Angina pectoris 
EKG-Veränderungen 
Anstieg der Herzenzyme 
pathologische Belastungsuntersuchung 
stumme Ischämie 
Herzinsuffizienz unklarer Ursache 
unklare rezidivierende Thoraxschmerzen 
bekannte KHK 
zunehmende Angina pectoris trotz Medikation 
Postinfarktangina Angina pectoris nach Bypass-Op 
Angina pectoris nach perkutaner Coronarintervention 
unklare Herzinsuffizienz 
Kontrolle bei KHK nach Infarkt 
ACVB Klappenersatz auch vor Op 

Vorbereitung 
Patient nüchtern 
Leistenrasur wegen Punktion der A. femoralis 
schriftliches Einverständnis 
Aufklärung durch den Arzt 

Labor 
Gerinnung 
Harnstoff 
Kreatinin 
Elektrolyte 
TSH T3 T4 

Durchführung 
Coro Stenose erkannt Draht wird durch Stenose geschoben Ballonkatheter 30 bis 90 Sekunden aufblasen 4 bis 20 bar stenosierendes Material wird in Intima gedrückt ggf. Stenose mit Hilfe des Ballonkatheters in Wand gedrückt um Restenosierung des Gefäßes zu vermeiden erneute Kontrastmittelgabe = Kontrolle Stentlage und ob Gefäß offen 

Komplikationen während PTCA 
Gefäßverletzung 
Dissektion der Coronararterien 
akuter Gefäßverschluss 
Herzrhythmusstörungen 
Kammerflimmern 
Bradykardien auch vasovagal 
Lungenödem 
Hypotension bei Herzinsuffizienz 
Kontrastmittelreaktion 
Perforation der Coronarien 
Perikardtamponade 
Blutung aus A. femoralis nach Fehlpunktion oder A.Radialis 
Ruptur akuter Verschluss 
Herzrhythmusstörungen 
Minderdurchblutung 
Gefäßspasmen 
Insult 

Komplikationen nach PTCA 
Blutung auch A. femoralis oder A.Radialis
auch retroperitoneal 
hypovolämischer Schock 
vasovagale Reaktion bei Ziehen der Schleuse bzw. Anlegen des Druckverbandes 
Extremitätenischämie 
Blässe 
Schmerz 
Pulslosigkeit 
Schwellung 
bei Punktion der A. femoralis gilt auch für Punktion von A. brachialis zusätzlich Gefahr der Schädigung des N. medianus 
Angina pectoris 
Reverschluss des dilatierten Gefäßes 
Herzrhythmusstörungen meist Reperfusionsarrhythmien 
Verschlechterung einer vorbestehenden Niereninsuffizienz durch Kontrastmittelgabe 
kontrastmittelbedingte allergische Reaktion 
Allergie 

Nieren 
Kontrastmittel ist nierentoxisch viel Flüssigkeit trinken Infusion 
Re-Verschluß 

Nachsorge 
immer an einem Bettplatz mit Monitorüberwachung bei Komplikationen/schwierigen Prozederen/frischen Gefäßverschlüssen = akuter Herzinfarkt Verlegung auf die Intensivstation 

Überwachung nach PTCA 
punktierte Extremität 
periphere 
Pulse 
Hautfarbe 
Temperatur 
Vitalparameter 
EKG 
Blutdruck 
SpO2 
Coronarangiograpie-Protokoll lesen Verlauf der Prozedur weiteres Procedere 

Medikation 
Plavix 
Aggrastat 
Integrillin 
ReoPro 
Heparin 
Analgesie Sedierung 

Schleusengröße 5 F 6 F 7 F 

Druckverband 
ab wann und wie lange 
Liegedauer 
Besonderheiten während der Untersuchung 
Komplikationen 
Patienteninfo über mögliche Veränderungen der betroffenen Extremität 
Schmerzen 
Kribbeln im Bein 
Blutung nach außen 
Bewusstseinskontrolle/Compliance des Patienten 
Bettruhe betreffendes Bein gestreckt halten Seitenlagerung möglich ggf. Lagerungskissen 
Analgesie laut AVO 
Ernährung viel trinken wenn kardiale Grunderkrankung es erlaubt sonst nüchtern bis Schleuse entfernt werden kann 

frischer Herzinfarkt zunächst nüchtern 
Ziehen der arteriellen Schleuse durch den Arzt 20 bis 30 Minuten Kompression ggf. länger manuell oder Femostop bis Blutung steht
Liegezeit des Druckverbandes nach Ansage des Untersuchers abhängig von Größe der Schleuse Gerinnungssituation des Patienten 
alternativ Verwendung eines speziellen arteriellen Verschlusssystems 
Atropin bereithalten wegen möglicher vasovagaler Reaktion 
Blutdruckintervall 5 10 Minuten 
regelmäßige Kontrolle 
Femostop Druckverband 
Compliance des Patienten berücksichtigen 
Entfernen des Druckverbandes 
Inspektion Palpation der Einstichstelle nach Entfernung des Druckverbandes 
Auskultation Patienteninfo über körperliche Schonung für 7 Tage 
elektive Coronarangiographien ohne PTCA werden heutzutage häufig ambulant durchgeführt die Patienten erhalten einen Druckverband werden einige Stunden am Monitor überwacht und noch am selben Tag entlassen werden arterielle Verschlusssysteme wie Angio-Seal oder Star-Close verwendet verkürzt sich die Zeit der Bettruhe es entscheidet der Untersucher wann die Patienten mobilisiert werden dürfen

Klinik 
Infektiös ( Viral ) und nicht Infektiöse Genese möglich Reduzierte Leistungsfähigkeit bis zur manifesten Herzinsuffizienz 
EKG Veränderung ( ST Streckensenkung und T Negativirrung, St Strecken Hebung und Rhythmusstörung 

Therapie : 
Symptomatisch evtl. Immunsuppressiva 

Ursachen einer Perikarditis 
Viral 
Immunologisch 
Tumore 
Urämie 
Postinfarkt 

Klinik 
Perikardreiben und EKG Veränderungen 

Therapie 
Genese bedingt, ggf. Entlastungspunktion bei Herzbeuteltamponade 
Bettruhe 

Therapie bei Klappenvitien 
Medikamentös 
Klappen Ersatz 

Ursachen der Kardiomyopathie 
Ischämien, 
Bluthochdruck, 
Alkohol, 
Medikamente 
genetische Aspekte. 

Therapie 
Symptomatische Therapie 
Herztransplantation

Lunge

Wie lässt sich ein allergisches von einem nicht allergischen Asthma unterscheiden ?
Im Labor beim Allergischen Asthma ist das IGE erhöht 

Komplikationen das Asthma Bronchiale 
Status Asthmatikus 
Cor Pulmonale 
Lungenemphysem 
Respiratorische Insuffizienz 

Therapie des Asthma bronchiale 
Beta-2-Sympatomimetika 
O2 maximal 3-4 Liter 
Sedierung 
Sitzende Lagerung 
Kortikoide 
Magnesium 
ACC 
Ausreichend Flüssigkeit 
Antihistaminikum 

Inhalativ 
Oxis 
Serevent 
Feradil

Risiko Faktoren für ein Bronchialkarzinom
Rauchen 
Asbest 
Feinstäube 
Arsen 
Chrom 
Nickel 
Cadmium 
aromatische Kohlen-Wasserstoffe 
wahrscheinlich Dieselabgase 

In welchem Alter tritt ein Bronchialkarzinom meist auf? 
um die 50 

Symptome des Bronchialkarzinoms ? 
erst mal keine
Husten 
Auswurf
Massive Gewichtsabnahme 
Lymphknoten-Schwellung 
Nächtliches Schwitzen 
Hämoptoe 
Mund-Soor 
unangenehmer Geruch 

Tumore werden nach dem TNM System eingeteilt was bedeuten die Buchstaben ? 
T =Tumorgröße 
N =Lymphkmoten 
M= Metastasen 

Diagnostik beim Bronchial CA ? 
Lymphknotenpunktion 
CCT 
Leber- und Nieren-Sono 
NSE 
Röndgen Thorax PED CT MRT 

Therapie beim Bronchial CA 
Tumorentfernung 
Chemo 
Nukleare Antikörper 
Bestrahlung

Husten und Auswurf mindestens drei Monate innerhalb von zwei Jahren 

Ursachen multifaktoriell 
Rauchen 
Luftverschmutzung 
gehäufte Infekte = exogene Faktoren 
Antikörpermangelsyndrome = endogene Faktoren 
Flimmerepithel gelähmt bis zerstört 
Prognose ist eine multifaktorelle Erkrankung 

Klinik meist eine mehrjährige chronische Bronchitis voraus Hauptsymptome der COPD Husten und Auswurf 

Entstehung 
Flimmerepithel gelähmt bis zerstört 
vermehrte Sekretion eines Schleims 
veränderter und vermehrter Schleim 
Wandzerstörung/Zusammenfall der Bronchien 

Klinik/Krankheitsbild 
Husten 
Auswurf 
Schleim 
Luftnot 
Dyspnoe 
Obstruktion 
Verschluss der Bronchien 
pfeifen 
brummen 
piepen 
Emphysem 
Überblähung der Alveolen 
Atemschwäche 
respiratorische Insuffizienz 
Zyanose 
Cor pulmonale rechte Herzkammer wird größer, als im Vergleich zur linken 

Komplikationen 
Pneumonie 
Cor pulmonale linke Kammer Druck von 120 mmHg normal rechte Kammer Druck von + 10 cmH2O normal 
Abszession der Lunge Bronchiektasen 
Erweiterung der Bronchien 
respiratorische Insuffizienz 
grün-gelbe Verfärbung des Sputums 
obere und untere Einflussstauung 

Therapie 
Inhalation 
Schleim lösen 
Antibiotika 
Pneumonieprophylaxe 
Atemgymnastik/Atemübungen 
Spasmolyse Krampf lösen 
Noxenkarenz die schädigenden Einflüsse meiden aktive Immunisierung Sanierung vorhandener Infektionsquellen 

Stufenplan COPD I 
bedarfsweise Inhalation kurzwirksame Bronchodilatatoren 

II I + inhalative Dauertherapie mit langwirksamen Bronchodilatatoren 

III II + Therapieversuch mit inhalativen Glukokortikosteroiden bei Exazerbation 
IV III + Langzeit O2 Gabe

 

Definition 
Verschluss einer Lungenarterie durch Einschwemmen eines Embolus (= abgelöster Thrombus) in 90 % der Fälle stammt die Embolie aus dem Einzugsbereich der Vena cava inferior TVT der Bein- oder Beckenvenen Embolien aus dem Einflussgebiet der oberen Hohlvene (zentraler Venenkatheter) und dem rechten Herzen (Schrittmacherkabel) sind selten 

Herleitung Tiefe Venenthrombose 
Merke der fehlende Nachweis einer TVT spricht nicht gegen ein Emboliegeschehen bei bettlägerigen Patienten fehlen oft klinische Zeichen einer TVT nur 25 % der TVT zeigen klinische Symptome vor dem Auftreten einer Lungenembolie 

Auslösende Faktore
morgendliches Aufstehen 
Pressorische Akte 
Defäkation 
Plötzliche körperliche Anstrengung 

Pathogenese 
Der Thromboembolus führt zur Obstruktion des Pumonalarterienstammes oder seiner Äste mit plötzlichem Anstieg des Lugengefäßwiderstandes (Nachlast) und Abfall des HZV und Hypotonie sowie Erhöhung des funktionellen Totraums (Ventilation ohne Perfusion) 
Eine Hypoxämie ist entweder die Folge einer massiven Lungenembolie oder vorausgegangener kleiner Lungenembolien reflektorische Mechanismen und Mediatoren, die aus dem Thrombozyten freigesetzt werden (Thromboxan, Serotonin) bewirken zusätzliche Spasmen der Pulmonalgefäße mit weiterer Steigerung der Nachlast 

3 Phasen der Lungenembolie 
1. Obstruktion der Pulmonalarterie (Nachlast erhöht) rechtsventrikuläre Druckbelastung (akutes Cor pulmonale) 
2. Totraumeffekt arterielle Hypoxämie mit Myokardischämie 
3. Vorwärtsversagen (HZV erniedrigt) 

Kreislaufschock (Hypotonie, Tachycardie Rechtsventrikuläre Druckbelastung und Myokardischämie können zur Rechtsherzdekompensation führen 

Lungeninfarkte (Untergang von Lungengewebe) treten nur bei 10 % der Lungenembolien auf durch eine Ausgleichsversorgung zwischen Bronchial- und Pulmonalarterien führen größere Embolien mit Verlegung mittlerer Pulmonalarterien nicht zu einem Lungeninfarkt 
Embolien kleiner Segmentarterien distal der Anastomosen zum Bronchialkreislauf können zu keilförmigen, subpleural gelegenen hämorrhagischen Lungeninfarkten führen, besonders bei vorbestehender Herzinsuffizienz 

Lungenatelektasen können sich innerhalb von 24 Stunden durch Reduktion des Surfactantfactors ausbilden 

Klinik akut einsetzende Symptomatik 
Dyspnoe 
Tachypnoe 
Tachykardie 
Thoraxschmerzen evtl. infradiaphragmale Schmerzprojektion 
Angst 
Beklemmungsgefühl 
Husten 
auskultatorisch Rasselgeräusche 
Hämoptysen 
Schweißausbruch 
Synkope 
Schock 

Merke: die Mehrzahl der letalen Embolien verläuft in Schüben typisch für rezidivierende Lungenembolien sind
Schwindelanfälle, kurzfristige Synkopen, unklares Fieber und Tachykardie 

wichtig: Verdachtsdiagnose stellen und weitere Diagnostik veranlassen 

Komplikationen 
Pleuritis mit atemsynchronen Thoraxschmerzen 
Pleuraerguss Lungeninfarkt mit Hämoptyse 
blutiger Auswurf 
Infarktpneumonie 
Abzessbildung 
Rechtsherzversagen 
Embolierezidive ohne Antikoagulation 
pulmonale Hypertonie und chronisches Cor pulmonale bei rezidivierenden Lungenembolien 
chronische thrombembolische pulmonale Hypertonie bei fehlender Auflösung des Embolus und bindegewebiger Obliteration der Pulmonalarterien 

Diagnostik 
Labor 
D-Dimere 

D-Dimer-Antigen findet sich bei frischer TVT und bei Lungenembolie als Folge einer körpereigenen Spontanfibrinolyse in folgenden Fällen kann das D-Dimer auch positiv sein, ohne dass eine TVT/LE vorliegt 
Traumen Operationen 4 Wochen 
Aortendissektion 
gerinnungshemmende oder fibrinolytische Therapie 
DIC disseminierte 
Malignome Sepsis Pneumonie 
Erysipel 
Schwangerschaft 

Weitere Diagnostik 
ein negativer D-Dimer-Test schließt eine Lungenembolie mit großer Wahrscheinlichkeit aus 
Troponin T/I und BNP als prognostische Parameter negativer Troponin-Test und normaler BNP-Test sprechen für leichten Verlauf einer Lungenembolie und schließen einen schweren Verlauf meist aus, insbesondere, wenn man auch die Echokardiografie keine RV-Dysfunktion zeigt 
Blutgase (BGA) begrenzter diagnostischer Stellenwert, weil häufig falsch negatives Ergebnis kardiopulmonale Vorerkrankungen erschweren die LE-Diagnose pO2 und pCO2 ein normales pO2 (80 mm Hg) spricht gegen eine schwere Lungenembolie (Stadium III und IV) 
bei schwerer Lungenembolie ab Stadium III lässt sich die Hypoxie auch durch O2-Gabe kaum bessern 
EKG nur in 25 % der Fälle typische Veränderungen Vor-EKG und kurzfristige Kontrollen wichtig die Veränderungen sind oft nur flüchtig Sinustachykardie inkompletter Rechtsschenkelblock ST-Anhebung mit terminal negativem T in Ableitung III 

DD: Hinterwandinfarkt T-Negativierung P-pulmonale Rhythmusstörungen bes. 
Extrasystolen gel. Vorhofflimmern 
Echo mit Farbduplex 
Ausschluss anderer Erkrankungen linksventrikuläre Pumpfunktionsstörungen 
Aortendissektion 
Perikarditis 
Mitralklappenabriss 
die Echountersuchung zur Diagnose der LE ist nicht sehr sensitiv/spezifisch bei Obstruktion 30 % der Lungenstrombahn finden sich Hinweise auf eine rechtsventrikuläre (RV) Dysfunktion sie ist ein wichtiges Kriterium für die weiteren Entscheidungen und Prognose 

zusammen gefasste Diagnostik 
Labor 
D-Dimere 
Troponin 
BGA O2 erniedrigt pCO2 erniedrigt 
EKG Sinustachykardie inkompletter Rechtsschenkelblock P-pulmonale Rhythmusstörungen Extrasystolen gel. Vorhofflimmern ST-Strecken Verlängerung 
Echo Druckbelastung rechte Kammer evtl. direkter Thrombusnachweis 
Anamnese 
körperliche Untersuchung 
Angiographie CT-Angio Perfusions-Szinti 

Suche der Emboliequelle 
Schweregradeinteilung der Lungenembolie 

Schweregrad I 
hämodynamisch stabil ohne RV-Dysfunktion PA-Mitteldruck normal 

Schweregrad II 
hämodynamisch stabil mit RV-Dysfunktion PA-Mitteldruck (mm Hg) meist normal evtl. erniedrigt 
Gefäßobliterationen Segmentarterien Letalität 25 % 

Schweregrad III 
Schock RRsyst. 100 
PA-Mitteldruck (mm Hg) 25 30 Pa O2 (mm Hg) 70 
Gefäßobliterationen ein PA-Ast oder mehrere Lappenarterien 
Letalität 25 % 

Schweregrad IV 
Reanimationspflicht PA-Mitteldruck (mm Hg) 30 Pa O2 (mm Hg) 60 
Gefäßobliterationen ein PA-Ast und mehrere Lappenarterien (PA-Stamm) Letalität 50 % 

Risikofaktoren 
Bettlägerigkeit 
Thrombosegefahr 
Adipositas 
Krampfadern (Varizen) 
Gerinnungsstörungen z. B. Thrombozyten 
hohes Lebensalter 
Mangel an bestimmten Gerinnungsfaktoren z. B. AT III = Antithrombin III Protein C und S 
durch Operationen durch 
Diuretika 
Herzinsuffizienz 
Herzinfarkt 
Kreislaufschocks 
Schlaganfälle 
Malignome 

Differentialdiagnose 
je nach Symptomatik unterschiedlich bei akut auftretender Luftnot 
Lungenödem 
Asthmaanfall 
Spontanpneumothorax 
psychogene Hyperventilation 

bei akuten thorakalen Schmerzen 
Herzinfarkt 
Angina pectoris 
Perikarditis 
Pleuritis 
Aortendissektion 
bei schwerer Lungenembolie können auch die Troponine positiv sein 

bei akuten Oberbauchschmerzen 
Gallenkolik 
Ulcusperforation 
Pankreatitis 
Hinterwandinfarkt 

bei Kollaps/Schock 
DD eines unklaren Schocks bei Hämoptoe 
Blutung aus Nasen-Rachenraum 
Ösophagus 
Magen 
Bronchialbaum 
Lunge 

bei jeder im Krankenhaus auftretenden pulmonalen Infiltration stellt sich die DD 
Lungenembolie 
Lungeninfarkt 
Pneumonie 
Herzinfarkt 
Tumor 
Magengeschwür 

Therapie 
Notfalltherapie der akuten Lungenembolie 
halbsitzende Lagerung und vorsichtiger Transport 
Sedierung evtl. Diazepam 
Schmerzbekämpfung 
O2 Pulsoxymetrie bei respiratorischer Insuffizienz 
Intubation 
ZVK 
Heparin 5 000 10 000 i. E. evtl. Schockbehandlung 

spezifische Maßnahmen 
a) konservativ Heparin Fibrinolyse RTPA Urokinase Streptokinase

Pneumonie Definition 
Entzündungen des Lungengewebes akute oder chronische Entzündung der Lunge, die den Alveolarraum und/oder das Interstitium betreffen 

Einteilungskriterien 
a.) Lokalisation/Ausdehnung pathologisch anatomisch interstitielle Erreger = Erreger in den Alveolen und im Interstitium 
b.) Infektionen physikalische Noxen chemische Noxen Kreislaufstörungen 

Äthiologie 
durch Viren 
Bakterien 
Pilze 
Protozoen 
Parasiten 
physikalische Ursachen 
Fremdkörperaspiration 
chemische Ursachen 
Infarkt 
Stauung 

Entstehungsort 
virale Lungenentzündung 
bedingt durch Bakterien 
Wärmereiz = Gewebe wird zerstört 
Magensaftaspiration 
bei Reanimation 
Entzündung durch Magensaft 
Gefäß wird verschlossen, keine Durchblutung 

aber auch als Zweiterkrankung 
Pneumonien infektiöser Genese meist erfolgt die Infektion aerogen 
die Häufigkeit der einzelnen Erreger hängt ab von Entstehungsort der Infektion ambulant (zu Hause) erworbene Pneumonien bei Neugeborenen/Säuglingen 
Pneumokokken 
Clamydien, 
Pneumocystis jiroveci, 
Mykoplasmen Respiratory 
Syncytial Viren 

nosokomiale RSV-Infektionen sind die häufigsten nosokomialen Infektionen in Kinderkliniken 
bei jungen Patienten 
Pneumokokken und Haemophilus influenzae 
Clamydia pneumoniae 
Legionellen, 
Mykoplasma pneumonias 

pneumotrope Viren können wegbahnend sein für bakterielle Superinfektionen 
z. B. mit Staphylokokken 
Influenza A und B 
Adenovirus 
Parainfluenza humanes 
Metapneumovirus 
coronavirus SARS-Coronavirus 

bei Patienten über 65 Jahren Erreger wie bei jungen Patienten zusätzlich gramnegative Bakterien z. B. 
Klebsiellen 
Enterobacter 
E. Coli 

Health Care associated pneumonia 
Pneumonie von Patienten mit regelmäßigen Kontakt zum Gesundheitssystem Patienten in Pflegeheimen Hämodialyse onkologische Patienten oft durch gramnegative Bakterien nosokomial (in der Klinik) erworbene Pneumonien Ausgangsherd nosokomialer Pneumonien ist meist die oropharyngeale Flora ab dem 4./5. Tag der Hospitalisierung erfolgt oft eine Besiedlung des Oropharynx mit gramnegativen Darmbakterien frühe HAP 24 h bis 5 Tage nach Hospitalisierung Verursacht durch Erreger wie bei CAP lobuläre (Herd-) 

Pneumonie verursacht durch 
Viren 
Mykoplasmen 
Rickettsien Clamydien 3 Formen septale peribronchioläre fibrosierende 
Anmerkung chronische interstitielle Pneumonie Miliarpneumonie viele kleine Infiltrate durch hämatogene Erregerausbreitung und Abwehrschwäche Militärtuberkulose Histoplasmose Cocciodiomykose 

Klinik primär sekundär typisch atypisch akut chronisch 
die Häufigkeit der einzelnen Erreger hängt ab von Entstehungsort Immunstatus Lebensalter Geographie und Jahreszeit 

Pathologie Lobärpneumonie = Lappenentzündung durch Pneumokokken 
Bronchopneumonie = Herdpneumonie/globulär durch Bronchien gelangen Keime in die Lunge 

akute interstitielle Pneumonie atypisch durch Viren pneumocystis carinii chronisch interstitiell = Fibrose 

Diagnostik 
typisch bakteriell 
Luftnot 
Tachypnoe 
Tachykardie 
Thoraxschmerzen 
Angst 
Beklemmungsgefühl 
Husten 
Fortleitung des Schmerzes 
rotbraunes Sputum 
reduzierter AZ 
Leistungsminderung 
hohes Fieber 
Schüttelfrost 
Schmerzen beim Atmen 
Auswurf beim Husten 

physikalische Untersuchungen 
Klopfschallabschwächung 
hypersonorer Klopfschall nicht tiefer als 6 cm feststellbar 
feinblasige Rasselgeräusche Ursache in der Peripherie 
grobblasige Rasselgeräusche Organ selbst 

Röntgen 
Infiltrat 
Verschattung 

Enzündungsreaktion erst später 
Labor 
BSG erhöht 
CRP erhöht 
Leukozytose Eiweiß in Elektrophorese 
serologische Untersuchungen bei viralen Erkrankungen 
Herz-Kreislauf-Versagen 

akut einsetzende Symptomatik 
atypisch Kopfschmerzen 
Muskelschmerzen 
hohes Fieber 
trockener Reizhusten wenig bis kein Auswurf 
Zyanose 

Röntge
feinflächige Infiltrate 

Komplikationen
septische Streuung 
Pleuritis Pleuraerguss 
Pleuraempyem = Entzündung im vorgebildeten Hohlraum 

rezidivierende Pneumonien 
Lungenabszess 
Chronifizierung 
respiratorische Insuffizienz t
oxisches Herz-Kreislauf-Versagen 
Otitis 
Meningitis 
Hirnabszesse 
Endokarditis 
thrombembolische Komplikationen 
Ateminsuffizienz 
Herz-Kreislaufinsuffizienz 
akutes Nierenversagen 
Pleuraempyem 
Lungenembolie 

Differentialdiagnose 
Bronchitis 
Entzündung des oberen Respirationstraktes 
Virusinfektion 
Bronchialkarzinom 
Infarktpneumonien durch Embolien hervorgerufen 
Lungenfibrose Verdichtung des Gewebes 
Bronchusstenosen 
Tuberkulose 

zusammengefasste Diagnostik 
abhören 
Labor 

spezifische Diagnostik 
Entzündungszeichen 
Sputum 
Bronchoskopie mit PE und 
Erregernachweis 
Lungenbiopsie 

andere Ursachen ausschließen 
Anamnese 
körperliche Untersuchung 
Röntgen 
Thorax tCt 
MRT 

Therapie 
Atemgymnastik 
Antibiotika bei bakteriellen Pneumonien nach 24 h muss der Patient fieberfrei sein 
am Anfang ungezielt über 10 Tage Penicillin Amoxycillin Erythromycin 
körperliche Schonung 
Sekretolytika 
Behandlung einer eventuellen Herzinsuffizienz 
O2 bei Hypoxie O2 per Nasensonde 
Inhalation 
ausreichende Flüssigkeitszufuhr 
Bettruhe 
Thromboseprophylaxe 

spezifische Maßnahmen 
Antibiotika 
Antimykotika 
Pneumonieprophylaxe

Definition 
Luftansammlung in der Pleurahöhle mit totalem oder partiellen Kollaps der Lunge 
Luft im Pleuraspalt 
idiopathisch Trauma 

iatrogen 
Bronchoskopie 
Lavage 

Formen Spontanpneumothorax 
Platzen einer Emphysemblase 
perforierter Lungenabszess 
iatrogen 

Klinik 
Schmerzen 
Luftnot 
Husten 

Diagnostik 
physikalische Untersuchung 
abklopfen 
Atemgeräusche 
hypersonorer Klopfschall 
Rö-Thorax in Expiration Luftspalt 
Auskultation abgeschwächtes Atemgeräusch seitendifferentes Atmen 
Hautemphysem in R 5 zu sehen 

Unterscheidungen offen 
Verletzungsmuster 
Luftaustritt von außen in den Pleuraraum 
geschlossen führt häufig zum Spannungspneumothorax 

Komplikationen 
Spannungspneumothorax 
Ventilpneumothorax 

Therapie nur bei ausgedehntem Pneumothorax
Bülau-Drainage = Luft absaugen Diskonnektion der Drainage verhindern 
Lippenbremse dadurch intrathorakaler Druck Gefahr bei rasanter Entfaltung Flüssigkeitseinstrom bishin zum Lungenödem 
wichtig zeitgemäße Rö-Kontrollen bei beatmeten Patienten die Bülau-Drainage nicht abklemmen Entfernung der Bülau-Drainage mindestens mit zwei Personen 
Tabaksbeutelnaht

 

Niere

Anästhesie (Thx Roadreaper)

anästhesiologische Besonderheiten in der Augenchirurgie

Operationsarten

  • Strabismusoperation

    • = Schieloperation

  • Glaukomoperation

    • = künstlicher Abfluss für das Kammerwasser der Augen bei chronisch erhöhtem Augeninnendruck

    • Dauer ca. 20 – 30 Minuten

  • Katarakt-Operation

    • = bei Linseneintrübung

    • = grauer Star, durchgeführt

    • Dauer ca. 15 Minuten

  • Pars-Plana-Vitrektomie

    • = PPV (Glaskörperentfernung)

    • Dauer ca. 45 Minuten

  • Versorgung perforierter Augenverletzungen

    • z. B. durch Glassplitter etc.

Augeninnendruck

  • normal bei 15 mmHG

    • +/- 5 mmHG

  • Erhöhung intraoperativ möglich durch

    • Ketamin

    • Succinylcholin

    • Hypoventilation

    • Husten

    • Pressen

    • zu flache Narkose

    • Druck auf das Auge während der Maskenbeatmung

  • Senkung des Augeninnendruckes durch

    • Hypnotika

    • Opiate

    • Inhalationsanästhetika

    • nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien

    • tiefe Narkoseführung

Okulokardialer Reflex

  • durch Druck auf Augapfel oder Zug an den äußeren Augenmuskeln kann dieser ausgelöst werden

    • besonders bei Schieloperationen oder PPV

  • hier wird indirekt der N. vagus stimuliert und es folgt eine Bradykardie

  • tritt dieses auf, muss die Operation unterbrochen werden

  • verschwinden die Symptome nicht umgehend, muss Atropin (0,5 mg bei Erwachsenen und 0,01 – 0,02 mg/kg KG bei Kindern) verabreicht werden

  • deshalb muss in der Augenchirurgie Atropin aufgezogen bereit liegen

sonstiges

  • häufig sind es ältere Patienten, die sich einer Augenoperation unterziehen müssen

  • Schieloperationen werden eher bei Kindern durchgeführt

    • meist in Vollnarkose

  • Anästhesie Varianten

    • Stand-by

      • z. B. Katarakt-Operation

      • mit ggf. Sedierung durch Propofol

    • Vollnarkose

      • z. B. bei PPV, Glaukom-Operation

      • hier kann eine Larynxmaske (LM) oder ein endotrachealer Tubus verwendet werden

    • Patienten mit perforierter Augenverletzung sind meist nicht nüchtern

      • Notfallpatienten RSI ggf. mit Esmeron

  • bei allen Operationen muss

    • Patient aufgeklärt sein

    • nüchtern sein

    • das Standardmonitoring (Blutdruck, SpO2 und EKG) angebracht werden

    • ein i.v. Zugang gelegt werden

    • Atropin aufgezogen bereit liegen

  • bei Vollnarkosen muss auf die feste Konnektierung des Tubus/LM geachtet werden

    • da diese abgedeckt und nicht einsehbar sind

  • bei Stand-by

    • Sauerstoffinsufflation per Nasensonde/Maske

  • auf Lagerung achten

    • Arme

    • Knierolle

Anästhesie bei kardiovaskulär vorerkrankten Patienten

häufigste Krankheiten

  • KHK

  • Herzklappenfehler

  • Kardiomyopathie

mögliche Folgen

  • Myokardinfarkt

  • Rhythmusstörungen

  • Herzinsuffizienz

  • kardiogener Schock

  • Multiorganversagen

Prämedikation von Patienten mit kardialen Vorerkrankungen

  • Ziel ist es, das perioperative Risiko einzuschätzen und das perioperative Management festzulegen

  • deshalb ist die Anamnese eine wichtige Säule des Prämedikationsgespräches

  • hier werden im Gespräch mit dem Patienten folgende Fragen geklärt

    • Belastbarkeit

      • Belastungsdyspnoe

      • Angina pectoris

    • Dyspnoe bei flacher Lagerung

    • Ödeme

    • Nykturie

    • Rhythmusstörungen

  • zusätzlich zur Anamnese wird eine körperliche Untersuchung durchgeführt

    • hier lassen sich z. B. Ödeme erkennen

  • außerdem werden Blutdruck und Sauerstoffsättigung kontrolliert

  • falls nicht schon vorhanden, wird dann eine weiterführende apparative Diagnostik angeordnet

    • kardiologisches Konsil

    • Ruhe- und Belastungs-EKG

      • ggf. Langzeit-EKG

    • Röntgen Thoraxaufnahme

      • pulmonale Stauung

    • Echokardiographie

      • ggf. Herzkatheteruntersuchung

präoperative therapeutische Maßnahmen

  • in Absprache mit dem Kardiologen wird die medikamentöse Therapie optimiert

  • in seltenen Fälle ist es nötig, einen herzchirurgischen Eingriff (ACVB, Klappenersatz), dem elektriven Eingriff vorzuziehen

    • dieses geschieht in enger Absprache mit dem Chirurgen, der die Dringlichkeit des elektiven Eingriffes festlegt

  • die antihypertensive, antiischämische und antiarrhythmische Therapie muss bis zum Op-Tag weitergeführt werden

    • z. B. absetzen von Betablockern kann zu hypertensiver Krise und Rhythmusstörungen führen

  • bei digitalisierten Patienten sollte auf Zeichen der Unter- oder Überdigitalisierung geachtet werden

    • hier ist auf einen ausreichend hohen Kaliumspiegel zu achten

  • Marcumar-Patienten (z. B. nach Kunstklappenersatz) werden prä-op auf Heparin i.v. eingestellt

    • Ziel ist die PTT zu verlängern

    • dabei ist das Thromboserisiko erhöht

      • besonders bei Patienten mit

        • Mitralklappenersatz

        • Vorhofflimmern

        • EF < 35 %

  • Prämedikation der Patienten erfolgt mit Benzodiazepinen

    • sie wirken anxiolytisch, sedierend und sind nicht beeinträchtigend für den Kreislauf

      • z. B. Midazolam 3,75 – 7,5 mg p.o.

Wahl des Narkoseverfahrens

  • grundsätzlich gilt besonders bei kardial vorerkrankten Patienten

    • ein Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz führt zu einer starken Zunahme des myokardialen Sauerstoffverbrauches

  • Allgemeinanästhesie

    • Vorteile

      • sicherer Atemweg und kontrollierter Gasaustausch

      • Stressminderung durch Bewusstseinsausschaltung

      • Reduktion von Vor- und Nachlast

      • problemlose Nachbeatmung

    • Nachteile

      • Streßreaktion bei Ein- bzw. Ausleitung der Anästhesie

      • evtl. unzureichende postoperative Anästhesie

      • Abfall des Herz-Zeit-Volumens durch Narkotika und Beatmung

      • evtl. postoperative respiratorische Insuffizienz

  • Regionalanästhesie

    • Vorteile

      • gute intra- und postoperative Analgesie

      • Vor- und Nachlastsenkung

      • geringe Inzidens von postoperativer Ateminsuffizienz

    • Nachteile

      • Blutdruckabfall als Nebenwirkung der Lokalanästhetika bei rückenmarksnahen Verfahren möglich

        • deshalb sollte sie nicht bei Patienten mit erniedrigtem HZV durchgeführt werden

      • psychische Stressreaktionen sind möglich

      • Kontraindikation bei antikoagulierten Patienten

        • Gerinnung

      • Lokalanästhetika haben kardiodepressive Eigenschaften (negativ inotrop, arrhythmogen etc.)

        • diese treten bei versehentlicher Applikation in Blutgefäße auf

  • Kombination Allgemeinanästhesie und Periduralanästhesie

    • bei großen Operationen werden hier die Vorteile beider Verfahren genutzt

    • Vorteil ist hier die gute postoperative Schmerztherapie

    • unter Umständen lässt sich eine postoperative Nachbeatmung vermeiden

      • da der Stress der Aufwachphase gemindert werden kann

    • Patienten müssen natürlich hämodynamisch stabil sein

    • natürlich gelten auch hier die Kontraindikationen für Regionalanästhesieverfahren

      • Gerinnung in Ordnung usw

Medikamentenwahl für die Allgemeinanästhesie

  • Benzodiazepine

    • hier wird meist das Midazolam eingesetzt, da es weitgehend kreislaufstabil ist

    • bei reduziertem AZ oder hohem Lebensalter ist hier ein Überhang möglich

  • Opioide

    • sind unverzichtbar für die Analgesie und Stressabschirmung kardialer Risikopatienten

    • der Frequenzabfall ist meist nicht therapiewürdig

    • Vorsicht aber bei Gabe von Remifentanil (Ultiva)

      • hier ist starker Blutdruck- und Herzfrequenzabfall möglich

      • hier sollte eine starke Dosisreduzierung erfolgen

  • i.v.-Anästhetika

    • Etomidate

      • ist aufgrund seiner Kreislaufstabilität sehr geeignet

    • Propofol

      • wirkt kardiodepressiv

        • erniedrigt den Blutdruck

        • senkt die Herzfrequenz

    • Barbiturate (z. B. Thiopental)

      • wirken ebenfalls kardiodepressiv

    • Ketamin

      • Blutdruck und Herzfrequenz werden erhöht durch Katecholaminfreisetzung

      • deshalb ist es nicht geeignet

  • Inhalationsanästhetika

    • führen zu Vasodilatation und wirken in hohen Dosen kardiodepressiv

    • Sevofluran und Isofluran können einen Abfall des HZV bewirken

    • dieser Effekt ist bei Desfluran weniger ausgeprägt

    • hier muss auf die richtige Dosierung geachtet werden

  • Muskelrelaxanzien

    • Succinylcholin

      • sollte vermieden werden

        • Kaliumausschüttung

    • Mivacurium und Atracurium

      • Gefahr der Histaminausschüttung

        • besonders bei zu schneller Injektion

    • Pancuronium

      • Blutdruck und Herzfrequenz steigen

        • vagolytische Reaktion am Herzen durch Blockade muskarinartiger Rezeptoren

    • Cis-Atracurium, Rocuronium, Vecuronium

      • hier gibt es keine Einschränkungen

  • perioperative Volumentherapie

    • keine/wenig Kompensation größerer Volumenverschiebungen bei kardialen Risikopatienten

    • Patienten mit Hypertonie und KHK haben oft präop einen Volumenmangel

    • Patienten mit Klappeninsuffizienzen, eingeschränkter Pumpfunktion sind eher volumenbelastet

    • sorgfältige Bilanzierung ist zwingend erforderlich

Narkoseführung

  • Medikamente nach Anordnung

  • Notfallmedikamente vorhanden

  • Standard-Monitoring

    • EKG

    • nichtinvasiver Blutdruck

    • SpO2

    • Kapnometrie

  • ausreichend periphere Zugänge

    • gerne auch großlumig

  • intraoperatives Wärmemanagement

  • erweitertes Monitoring

    • je nach Operation und Allgemeinzustand des Patienten

      • arterielle Blutdruckmessung

      • BGA-Kontrollen

      • ZVK

        • Online ZVD-Messung

      • Blasendauerkatheter

        • bei großen Eingriffen mit Temperatursonde

      • transösophagale Echokardiographie (TEE)

        • dient der frühzeitigen Erkennung von Ischämien durch erfassen von Wandbewegungsstörungen

      • Pulmonalarterienkatheter

        • meist in Herzchirurgie verwendet

  • postoperativ sollte ein Überwachungsplatz in der IMC, bzw. Intensivstation bereitgehalten werden

intraoperative Besonderheiten bei Patienten mit implantiertem Herzschrittmacher/implantierten Defibrillator (AICD)

  • für die Prämedikation und Narkoseführung gilt alles wie bisher beschrieben

  • AICD

    • Hochfrequenzkoagulation (HF-Chirurgie) intraoperativ kann vom AICD mit Kammerflimmern verwechselt werden und zu Schockauslösung führen

    • deshalb muss die Defifunktion mittels eines Magneten ausgestellt werden

    • die Schrittmacherfunktion bleibt erhalten

    • hier ist ein externer Defibrillator in Bereitschaft zu halten

    • hier ist ein Konsil präoperativ in der Schrittmacher-/Defiambulanz notwendig

  • Herzschrittmacher

    • monopolare Elektrokautergeräte können zum Ausfall des Schrittmachers führen

    • hier fließt der Strom von der aktiven Elektrode zur Neutralelektrode

    • dieses kann vom Herzschrittmacher als Eigenimpuls aufgefasst werden und zum Ausfall führen

    • deshalb ist hier eine bipolare Kauterelektrode zu verwenden

    • hier fließt der Strom zwischen zwei aktiven Elektroden

  • externe Defibrillation

    • Schrittmacheraggregate können durch eine externe Defibrillation geschädigt werden

    • moderne Geräte sind besser geschützt

    • es kann zu endokardialen Verbrennungen führen, wenn Strom über defekte oder beschädigte Schrittmachersonden abfließt

    • deshalb sollten die Elektroden des Defibrillators so angebracht werden, dass der Strom nicht durch das Schrittmacheraggregat fließt

  • Magneten

    • durch Magnete wird die Defifunktion eines AICD ausgeschaltet

    • wird auf ein Herzschrittmacheraggregat ein Magnet aufgelegt, wird dieser auf eine fixierte Stimulation (VOO/AOO/DOO) umgestellt

  • grundsätzlich sollten alle diese Patienten prä- und postoperativ in der SM-Ambulanz vorgestellt werden

  • erst recht bei intraoperativen Komplikationen mit oben genannten Geräten

Patienten mit respiratorischen Erkrankungen

  • Patienten mit bronchopulmonalen Vorerkrankungen haben ein erhöhtes Risiko einer postoperativen respiratorischen Insuffizienz

  • ein großes Problem ist die Gefahr der Atelektasenbildung

  • bedingt durch Rückenlage, Relaxierung des Zwerchfells, pulmonale Kompression durch Abdominalorgane und Art des Eingriffes (Oberbaucheingriffe, Thoraxchirurgie) kommt es zur Reduzierung der Lungenvolumina

  • dadurch sinkt die funktionelle Residualkapazität

  • dieses kann zu Atelektasenbildung führen

Gefahren der Allgemeinanästhesie

  • veränderte Ventilationsverhältnisse

    • das heißt die oberen Lungenanteile werden besser belüftet und die unteren Lungenanteile besser durchblutet

    • beim wachen Patienten nimmt die Ventilation zu den unteren Teilen der Lunge zu

    • als Folge entsteht ein funktioneller Rechts-Links-Shunt

  • Ziliarfunktion

    • Zilien tragen zur bronchialen Sekret-clearence bei

    • bei trockenem Atemgas kommt es zur Sekreteindickung und damit längerfristig zum bronchialen Sekretstau, da die Zilienfunktion eingeschränkt wird

    • Anwendung von Low-, bzw. Minimal-Flow-Technik und Anfeuchtung der Atemgase verhindern dieses

  • Oberbaucheingriffe stellen ein erhebliches Risiko dar

    • die Vitalkapazität der Lunge ist nach diesen Eingriffen um 40 – 50 % reduziert

    • hier ist die postoperative Analgesie eine wichtige Säule um Komplikationen zu vermeiden

  • Herzoperationen stellen ein Risiko dar

    • da die reduzierte kardiale Pumpfunktion und die mechanische Beeinträchtigung der Brustwand (nach Sternotomie) respiratorische Komplikationen auslösen können

  • Thoraxeingriffe

    • hier sind die obstruktiven Vorerkrankungen sehr häufig

    • hier ist eine umfangreiche postoperative Schmerztherapie (Periduralkatheter) zwingend erforderlich

  • ein eingeschränktes „Abhusten“ führt zum Sekretstau

    • auch hier steht die Schmerztherapie im Vordergrund

      • hier gilt

        • nur wer schmerzfrei ist, kann auch abhusten

Besonderheiten bei der Prämedikationsvisite

  • Anamnese

    • frühere bronchopulmonale Erkrankungen und Therapie

    • Nikotin

    • (Belastungs-) Dyspnoe

  • anordnen einer Röntgen-Thorax-Aufnahme

  • ggf. Lungenfunktionstest

    • ggf. Konsil beim Pulmologen

  • körperliche Untersuchung

    • Sauerstoffsättigung messen

    • Hinweise auf Einschränkung der Lungenvolumina

      • z. B. Adipositas

      • Aszites

      • Schwangerschaft

    • Hinweise auf eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

      • z. B. Exspiration gegen „Lippenbremse“

      • auskultatorisch schwaches Atemgeräusch

      • ggf. Giemen oder Brummen

    • Hinweise auf respiratorische Insuffizienz

      • Dyspnoe

      • Tachypnoe

      • Zyanose

      • paradoxe Atmung

      • Schaukelatmung

    • Symptome eines repiratorischen Infektes

      • Husten

      • gelblicher Auswurf

      • Fieber

    • Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz

      • z. B. obere Einflussstauung

      • periphere Ödeme

präoperative Maßnahmen

  • präoperativ das Rauchen einstellen

    • vorzugsweise 6 – 12 Wochen vorher, da sonst unerwünschte Effekte auftreten können

      • z. B. Unruhezustände

      • bronchiale Hypersekretion

  • Infekttherapie

    • meist antibiotisch

    • wenn der operative Eingriff elektiv ist, diesen verschieben, bis zum Abklingen des Infektes

  • Atemgymnastik

  • medikamentöse Therapie fortsetzen

    • bronchodilatatorische Medikamente

      • Berotec

      • Sultanol

    • Theophyllin und Glukokortikoide

      • Prednisolon

    • Sekretolyse fördern durch Anfeuchten der Atemwege

      • mittels Verneblung

    • Acetylcystein

  • Physiotherapie

    • abklopfen

    • Vibrax

    • Abhusten fördern

    • Atemtraining

  • die medikamentöse Prämedikation ist abhängig von der Lungenfunktion und vom Alter

  • hier kommen ebenfalls Benzodiazepine zum Einsatz

    • z. B. Midazolam

  • ggf. muss die Dosis reduziert werden

  • Patienten mit Hypoxämie (PaO2 < 60 mmHG) und Patienten mit Hyperkapnie (PaCO2 > 45 mmHG) sollten keine Prämedikation erhalten

Narkoseverfahren bei Patienten mit obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD, Asthma bronchiale)

  • Regionalanästhesie

    • Intubationsreiz ist ein starker Auslöser für einen Bronchospasmus

    • daher sollte, wenn möglich eine Allgemeinanästhesie verhindert werden

    • bei schwer eingeschränkter Lungenfunktion besteht daher auch die Gefahr, bei rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren, die respiratorische Funktion zu beeinträchtigen

    • eine Blockade der mittleren thorakalen Segmente könnte zu einer Paralyse der Interkostalmuskeln führen

    • dadurch kann die Vitalkapazität um 60 % sinken

    • zusätzlich könnte ein Funktionsverlust der Abdominalmuskulatur das „Abhusten“ einschränken

    • deshalb sollte ein möglichst niedriges Niveau gewählt werden, falls ein solches Verfahren zum Einsatz kommt

    • zusätzliche Sedierung bei Regionalanästhesieverfahren kann zur Atemdepression führen

  • Allgemeinanästhesie

    • Vorteil

      • sicherstellen des Gasaustausches durch Intubation und Beatmung

    • Nachteile

      • auslösen eines Bronchospasmus durch Intubation und chirurgische Manipulation bei zu flacher Narkose

      • postoperative Atemdepression durch Opioide und Narkotika

      • postoperative Beeinträchtigung der Atmung durch Schmerzen, Sedierung und Relaxansüberhang

    • die Beatmung sollte sich an den präoperativen Werten des Patienten orientieren

    • bei chronischer Hyperkapnie führt eine Hyperventilation auf Normalwerte zur metabolischen Alkalose mit Behinderung der Sauerstoffabgabe im Gewebe

Medikamente für die Allgemeinanästhesie

  • i.v.-Anästhetika

    • Ketamin und Propofol

      • sind sehr geeignet, auf Grund der bronchodilatatorischen Eigenschaften

      • solange keine andere Kontraindikation vorliegt

    • Etomidate und Midazolam

      • können ebenso verwendet werden

    • Thiopental

      • hier Vorsicht, Histaminausschüttung möglich

    • Opioide

      • hier gibt es keine Einschränkungen

  • Muskelrelaxierung

    • geeignet

      • Cis-Atracurium

      • Rocuronium

      • Vecuronium

    • Pancuronium

      • wirkt sehr lange

      • eine Antagonisierung mit Pyridostigmin sollte vermieden werden

        • Bronchospasmusgefahr

    • Succinylcholin, Mivacurium und Atracurium

      • sollten vermieden werden

        • Gefahr der Histaminausschüttung

  • Inhalationsanästhetika

    • sie haben eine bronchodilatatorische Wirkung und sind deshalb sehr geeignet

      • ausreichende Narkosetiefe nur im Zusammenhang mit Opioiden

      • Aufnahmegeschwindigkeit hängt von Atemminutenvolumen ab

Narkoseführung

  • Standardmonitoring

    • EKG

    • NIBD

    • SpO2

  • arterielle Blutdruckmessung

    • großzügige Indikationsstellung

  • regelmäßige Blutgasanalysen

  • ggf. ZVK-Anlage und online ZVD-Messung

  • Wärmemanagement

  • Intubation unter ausreichend tiefer Narkose und ausreichender Relaxierung

    • Vorsicht mit Relaxierung bei zu erwartender schwieriger Intubation

  • keine Schleimhautanästhesie im Bereich des Kehlkopfes mittels Lidocainspray

    • kann Laryngo- oder Bronchospasmus auslösen

  • Beatmung mindestens im Verhältnis Inspiration : Exspiration

    • 1 : 2

      • ggf. auch 1 : 3 oder 1 : 4

  • PEEP sollte zwischen 5 und 6 liegen

    • Gefahr durch erhöhten Auto-PEEP (= intrinsischer PEEP)

      • Folge wäre Barotrauma

  • angefeuchtete und erwärmte Atemgase anwenden

  • Volumenzufuhr unter strenger Bilanzierung

    • um eine Rechtsherzbelastung zu vermeiden

  • Ziel ist es, die Patienten frühzeitig zu extubieren

    • da das Weaning vom Respirator sehr lange dauern würde, weil sich diese Patienten schnell an den Respirator „gewöhnen“

  • hier ist darauf zu achten, dass jeglicher Medikamentenüberhang zu vermeiden ist

  • für die Sauerstoffsättigung gelten nach der Extubation die Normwerte des Patienten

    • wer prä-op eine SpO2 von 90 % hat, wird post-op nicht 99 % erreichen

  • Normothermie um Muskelzittern zu vermeiden

    • Gefahr erhöhter O2-Verbrauch

  • suffiziente Spontanatmung vor Extubation

    • ausreichende Analgesie

Anästhesie bei Schlafapnoe

  • nächtliche hypoxämische Phase

  • Gefahr der postoperativen respiratorischen Störungen erhöht

  • erhöhte Sensibilität gegenüber Sedativa und Narkotika

  • auf die Prämedikation sollte verzichtet werden

  • wenn möglich Regionalanästhesieverfahren

  • bei Allgemeinanästhesie sollten Medikamente mit kurzer Halbwertzeit und guter Steuerbarkeit verwendet werden

    • Propofol

    • Remifentanil

  • unter Umständen längere Überwachungszeit im Aufwachraum

    • bis zu 6 Stunden

postoperatives Management

  • bei vorliegendem Narkoseüberhang

    • großzügige Indikationsstellung für Nachbeatmung

  • nach Extubation

    • Oberkörper hoch lagern

    • suffiziente Analgesie

      • dadurch wird abhusten und tiefe Atemzüge ermöglicht

    • Sauerstoffzufuhr

      • Nasensonde/Maske 4 l/min

  • Monitorin/Diagnostik

    • Standardmonitorin/arterielle Blutdruckmessung

    • BGA

    • postoperativ immer Röntgen-Thorax Aufnahme

    • Atemtraining

  • frühzeitig Physiotherapie

    • abklopfen

    • Mobilisierung

    • Vibrax

  • Bronchoskopie bei starken Verschleimungen

    • ggf. Probe für Bakteriologie

  • auch hier sollte, je nach Zustand des Patienten, ein IMC oder Intensivplatz vorgehalten werden

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz

Folgen der chronischen Niereninsuffizienz

  • kardiovaskulär

    • renaler arterieller Hypertonus

    • Herzinsuffizienz

  • pulmonal

    • interstitielle Wassereinlagerung bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz

  • chronische Anämie

  • chronische Hämolyse

  • Eisenmangel

    • Folge ist eine Erhöhung des HZV

    • um den Sauerstofftransport zu erhalten

  • Koagulopathie

    • Thrombozytenfunktionsstörung

      • Antikoagulation

      • chronische Heparinisierung

  • Elektrolytstörungen

    • Hyperkaliämie

    • Hyponatriämie

      • Folge ist metabolische Azidose

  • immunologische Störungen

    • Infektanfälligkeit ist erhöht

  • endokrine Störungen

    • z. B. Diabetes mellitus

wichtige Aspekte für Anästhesie

  • Diurese bzw. Restdiurese

  • Zeitpunkt der letzten Dialyse

    • 12 – 24 Stunden bei elektiven Eingriffen

  • Lokalisation des Shunt-Arms

  • welche Begleiterkrankungen liegen vor

  • komplettes Labor

    • Nierenwerte

    • Gerinnung

    • Elektrolyte

    • Blutbild

  • EKG

  • Röntgen-Thorax

    • falls nicht vorhanden

Besonderheiten der intraoperativen Anästhesie

  • keine intravasalen Zugänge/keine Blutdruckmessung am Shunt-Arm

  • Lagerung des Shunt-Arms intraoperativ

    • gut polstern

    • Wattebinden locker um den Arm wickeln

    • Hinweis an Operateure und OP-Pflegepersonal

  • Muskelrelaxanzien

    • keine Gabe von Succinylcholin

      • Pantolyx

      • Lysthenon

        • Grund dafür ist die Kaliumausschüttung durch dieses Medikament

    • RSI mit Rocuronium

      • = Esmeron

        • Abbau über Leber, 15 % werden renal eliminiert

        • d. h. Wirkungsverlängerung möglich

    • Pancuronium wird über Niere ausgeschieden (zu 85 %)

      • nicht zu empfehlen

    • Atracurium, Cis-Atracurium, Mivacurium sind hier Mittel der Wahl

      • Abbau durch Hydrolyse im Blutplasma

      • Mivacurium

        • Abbau durch Plasmacholinesterase

    • Überhang vermeidbar durch Relaxometrie

  • i.v.-Anästhetika

    • Etomidate

      • Mittel der Wahl, weil keine Nebenwirkungen

    • Thiopental

      • wird langsam eliminiert

      • deshalb Dosis reduzieren

    • Propofol

      • wird über Leber metabolisiert

      • Dosis reduzieren

      • Vorteil

        • ist gut steuerbar

  • Benzodiazepine

    • hier verlängert sich die Wirkung

    • ggf. Dosis reduzieren

  • Inhalationsanästhetika

    • Isofluran und Desfluran können bedenkenlos verwendet werden

    • Sevofluran

      • Vorsicht könnte nephrotoxisch wirken

  • Infusionsgabe

    • bei terminaler Niereninsuffizienz

      • kaliumfreie Infusionslösung

    • bei eingeschränkter Nierenfunktion ohne Gabe von Hydroxyäthylstärke (HAES 6 %)

      • diese könnte die Nierenfunktion weiter verschlechtern

    • auf genaue Bilanzierung achten

    • wenn Diurese noch vorhanden ist

      • ggf. DK-Anlage

        • je nach Art des Eingriffs

  • Monitoring

    • Standardmonitoring

    • ZVK-Anlage mit online ZVD-Messung

      • je nach Art des Eingriffs

    • Blutgasanalysen

      • Elektrolyte

      • pH

    • DK bei Restdiurese

    • arterielle Blutdruckmessung nicht am Shunt-Arm

      • ggf. A. femoralis

    • Wärmemanagement

  • postoperativ

    • weitere Blutgasanalysen

    • häufig Blutdruckprobleme

      • Hypertonus

    • respiratorische Probleme möglich bei übermäßiger Infusionstherapie

Patienten mit Diabetes mellitus

  • hier entstehen die größten Probleme durch die Begleiterkrankungen

    • KHK

    • pAVK

    • diabetische Mikroangiopathie

    • Neuropathien

      • z. B. schmerzlose kardiale Ischämie

    • Infektanfälligkeit

    • Wundheilungsstörungen

    • Adipositas

  • akute Komplikationen

    • Ketoazidose (bei Typ 1-Diabetiker)

      • Symptome

        • Polyurie

        • Volumenmangel

        • Dehydration

        • Bewusstseinsstörungen

        • Kussmaul-Atmung

        • Ketongeruch

      • Labor

        • erhöhtes Laktat

        • Elektrolytveränderungen

      • Therapie

        • Insulin i.v.-Gabe unter Volumen- und Elektrolytzufuhr

          • Kalium beachten

    • Hypo-, Hyperglykämie

      • Typ 2-Diabetiker

    • perioperatives Nierenversagen

      • diabetische Nephropathie

    • Störungen Herz-Kreislauf-System

      • durch autonome Neuropathie

        • Funktionsstörung des sympathischen Nervensystems, die mit Arrhythmien einher geht

          • die schlecht durch β-Blocker oder Atropin behandelbar sind

      • verstärkte Hypotoniegefahr durch eingeschränkte Kompensierung einer Hypovolämie

    • periphere Neuropathie

      • neurologischer Statur prä-op dokumentieren

      • Vorsicht bei Regionalanästhesieverfahren

        • hier rechtliche Bedeutung bei perioperativer Verschlechterung der Neuropathie durch Regionalanästhesie

          • rückenmarksnahe Regionalanästhesieverfahren sind die bessere Wahl

  • Wichtig für Anästhesie

    • welcher Diabetestyp und wie therapeutisch eingestellt

    • welche Begleiterkrankungen

    • komplettes Labor

    • Nierenfunktionsdiagnostik

    • EKG

    • Röntgen-Thorax

    • ggf. weiterführende Diagnostik per Konsil

    • Metformin

      • orales Antidiabetikum

        • muss 48 Stunden vor OP abgesetzt werden, da Gefahr von Laktatazidose besteht

    • Narkoseführung je nach Begleiterkrankung

    • BZ-Messung

      • unmittelbar vor OP

      • dann 4 stündliche Kontrolle

      • auch post-op

    • ggf. Blutgasanalyse

      • um Elektrolyte und pH zu bestimmen

    • Insulingabe

      • bei oraler Einstellung eines Diabetikers möglichst vermeiden

        • Gefahr der Insulinabhängigkeit

    • Volumenzufuhr und Ausfuhr bilanzieren

      • ggf. DK-Anlage

        • je nach OP

    • baldige Wiederaufnahme der oralen Nahrungszufuhr

    • Gefahr der unerkannten Hyper- oder Hypoglykämie

      • Symptome könnten fehlgedeutet werden

        • z. B. Narkoseüberhang

Patienten mit Adipositas

  • deutliche Zunahme in der Bevölkerung

  • Problem ist, das medizinische Entwicklung dem nicht folgt

    • OP-Tisch

    • CT

  • BMI = Body-Mass-Index

    • Idealgewicht = BMI < 25

    • Übergewicht = BMI 25 – 28

    • Adipositas = BMI > 28

    • Adipositas per magna = BMI > 35

Bedeutung für die Anästhesie

  • perioperative Mortalität steigt durch Übergewicht

  • Routineeingriffe stellen hohes Risiko dar, Gründe sind

    • Nahtinsuffizienzen

    • Wundheilungsstörungen

    • Wundinfektionen

    • Pneumonie post-op

    • Thrombosen

    • Embolien

  • spezielle anästhesiologische Probleme

    • Lagerungen

      • Bauch- und Trendelenburglagerung

        • hier Hypoxiegefahr

    • kardiale und respiratorische Reserven sind eingeschränkt und verschlechtern sich bei flacher Lagerung weiter

    • Aspirationsrisiko

    • Intubationsprobleme

      • kurzer dicker Hals

    • schwierige Punktionen

      • Venenzugänge

      • Regionalanästhesieverfahren

    • veränderte Pharmakokinetik

      • verlängerte Wirkung von Medikamenten

Prämedikation

  • Zeichen der kardiorespiratorischen Einschränkung

    • Belastbarkeit

  • Ausmaß der körperlichen Aktivität/Inaktivität

  • Atemwegsobstruktion

  • Schlafapnoe

  • Symptome eines ösophagealen Refluxes

    • Sodbrennen

    • aufstoßen

  • Intubationsrisiko

    • Einteilung nach Mallampati

    • Mundöffnung

  • EKG

  • Labor

  • Röntgen-Thorax

  • Lungenfunktionstest

  • Benzodiazepine

    • nicht nach realem Körpergewicht dosieren

  • ggf. medikamentöse Aspirationsprophylaxe

Narkoseführung

  • Regionalanästhesie

    • häufig schwierige Punktion

    • Dosis des Lokalanästhetikums reduzieren, weil durch den erhöhten intraabdominalen Druck die Ausbreitung größer ist

    • Probleme bei Überdosierung, besonders Carbostesin hyperbar

      • Gefahr des „Aufsteigens“ des Medikamentes mit Atemdepression als Folge

        • Gefahr

          • schwierige Intubation

  • ab BMI 33 ist eine Rapid Sequence Induktion (RSI) empfohlen

  • Larynxmaske als Proseal-Variante sind bis BMI 30 empfohlen

  • evtl. Management des schwierigen Atemweges beachten

  • Medikamente für die Narkose sollten möglichst gut steuerbar sein

  • Inhalationsanästhetika

    • Isofluran

      • hat den höchsten Öl-Gas-Verteilungskoeffizienten (91,0)

      • deshalb verteilt es sich schnell im Fettgewebe, was zu längerem Abfluten des Isoflurans führt

        • verlängerte Ausleitungsphase

    • Desfluran

      • hat den niedrigsten Öl-Gas-Verteilungskoeffizienten (18,7) und ist deshalb das Mittel der Wahl

    • Sevofluran

      • Öl-Gas-Koeffizient (53,0)

  • Propofol

    • ist gut steuerbar

    • hier ist aber eine Gefahr der Kumulation im Fettgewebe vorhanden

  • als Opiat empfehlen sich alle gängigen Opiate

    • wobei das Remifentanil durch die kurze Wirkdauer von Vorteil ist

  • Monitoring

    • Standardmonitoring

      • Wichtig

        • richtige Wahl der Blutdruckmanschette

          • Messung des Blutdruckes am Unterschenkel ist gute Alternative

    • Relaxometrie

      • vermeiden von Relaxansüberhang

    • Indikation für arterielle Druckmessung/ZVK großzügig stellen

  • Ausleitung der Anästhesie

    • Oberkörper hoch lagern

    • Relaxanz- oder Opiatüberhang ausschließen

    • Extubation unter suffizienter Spontanatmung und wiederhergestellten Schutzreflexen

  • postoperative Versorgung

    • Oberkörper hochlagern

      • ggf. Herzbettlagerung

    • Sauerstoffgabe

      • ggf. freihalten der Atemwege durch Nasopharyngealtubus

        • Wendel

    • Schmerztherapie primär peripher

    • zentralwirksame Analgetika vorsichtig dosieren

      • Gefahr

        • Atemdepression

Geriatrische Patienten

  • die Zahl der älteren Patienten, die eine Anästhesie benötigen, nimmt zu

häufigste Operationen

  • Augenoperationen

  • transurethrale Resektionen

  • Cholecystektomie

  • Hernienoperationen

  • Hüftgelenkersatz

  • perkutaner Femurnagel (PFN) bei Schenkelhalsfrakturen

Anästhesiologische Risiken

  • perioperatives Risiko hängt von den Begleiterkrankungen ab

  • 3 % der über 75jährigen haben keine Vorerkrankungen

  • häufigste Erkrankungen sind

    • kardiale Erkrankungen

      • KHK

      • Herzinfarkt

      • Herzinsuffizienz

    • respiratorische Störungen

    • Hypertonie

    • Herzrhythmusstörungen

    • Diabetes mellitus

    • pAVK

  • im Alter sind viel Organfunktionen eingeschränkt

  • pulmonale und kardiale Reserven sind vermindert

  • die Kreislaufzeit verlängert sich, so dass Medikamente verzögert wirken

    • durch verringertes HZV

  • verzögerter Abbau der Medikamente durch Einschränkung der Leber- und Nierenfunktion

  • die Durchblutung von Organen nimmt ab

    • z. B. Nierenfunktion ist reduziert

  • die Prämedikation mit Benzodiazepinen sollte sehr vorsichtig erfolgen

  • hier muss ggf. die Dosis reduziert werden

grundlegende Richtlinien für die Anästhesie

  • Dosisreduzierung anästhesierelevanter Pharmaka

  • großzügige Indikation für invasives Monitoring

  • Hypothermie vermeiden

  • Hypovolämie vermeiden

    • bei ausreichender Herzfunktion

  • Extremstellung des Kopfes vermeiden

  • präoperatives Atemtraining fördern

  • großzügige Indikation für IMC/Intensivplatz

  • Verhalten bei Zwischenfällen

  • Patientenverfügung

Regionalanästhesieverfahren (rückenmarksnahe Verfahren)

  • kann auf Grund degenerativer Wirbelsäulenveränderungen schwierig sein

  • Ausbreitung und Wirkungsdauer der Lokalanästhetika nehmen zu

    • Dosis reduzieren

  • die Hypotonie, auf Grund der Sympathikusblockade, kann ausgeprägter sein

  • ist aber eben eine sehr gute Möglichkeit der Anästhesieführung

Allgemeinanästhesie

  • Maskenbeatmung oft erschwert

    • Zahnlosigkeit

  • unvollständiges Gebiss

  • lockere Zähne

    • Gefahr Zahnschaden durch Intubation

  • verzögerte Magenentleerung im Alter

    • erhöhtes Aspirationsrisiko

  • Hypotonie

    • besonders durch Verwendung von Thiopental/Propofol

  • präoperativer Volumenmangel hat ebenfalls Hypotonie zur Folge

  • Hypertonie

    • durch zu gut gemeinte Dosisreduzierung

Medikamente

  • verlängerte Wirkung durch verzögerten Abbau bei allen Medikamenten

  • grundsätzliche Dosisreduzierung bei allen Medikamenten

  • Einleitung mit Etomidate

  • Relaxierung

    • ggf. kein Succinylcholin verwenden

    • Relaxometrie verwenden

  • Analgesie

    • Fentanyl, Alfentanil sind günstig

    • falls Remifentanil verwendet wird, muss die Dosis deutlich reduziert werden

  • Inhalationsanästhetika

    • Reduzierung der Dosis

Probleme der Narkoseführung

  • postoperativer Narkoseüberhang

  • Neigung zu Blutdruckinstabilität

    • durch intraoperative Blutungen

  • Neigung zum auskühlen

  • zerebrale Vasokonstriktion durch Hyperventilation kann Verwirrtheitszustände hervorrufen

Monitoring

  • Standardmonitoring

    • ggf. invasives Monitoring

  • ggf. DK

  • Wärmemanagement

Narkoseausleitung/Aufwachraum

  • Atemdepression

    • meist durch Opiat- oder Relaxanzienüberhang

      • hier aber nach Möglichkeit nicht antagonisieren, sondern so lange warten, bis Wirkung der Medikamente abgeklungen ist

      • Rebound-Gefahr

    • verzögerte Aufwachphase durch Narkoseüberhang oder Benzodiazepinüberhang

      • hier auch an andere Gründe denken

        • z. B. Hypoglykämie

        • Hyperglykämie

        • Apoplex

        • intrakranielle Blutungen

    • Hypertonie

    • Unruhe- und Verwirrtheitszustände

    • häufigste Komplikationen im Aufwachraum betreffen das respiratorische System

    • bei respiratorischer Insuffizienz muss nachbeatmet werden

 

Anästhesie bei Thorax- und Cardiochirurgischen Patienten

Lunge (Respirationstrakt)

Obere Atemwege

  • Nase

  • Nasenhöhle

  • Nasennebenhöhle

  • Mund

  • Rachen

    • Pharinx

  • Kehlkopf

    • Larinx

Untere Atemwege

  • Kehlkopf

    • Larinx

  • Luftröhre

    • Trachea

  • Hauptbronchien

    • rechter und linker

  • Lappenbronchien

    • rechts 3 und links 2

  • Segmentbronchien

    • rechts 10 und links 9

  • Bronchiolen

  • Bronchioli terminales

  • Bronchioli respiratorii

  • Alveolargänge

    • Ductus alveolaris

  • Lungenbläschen

    • Alveolen

Lungenkreislauf

  • Vena cava

  • rechter Vorhof

  • rechter Ventrikel

  • Pulmonalarterie

  • Alveole

  • Pulmonalvene

  • linker Vorhof

  • linker Ventrikel

  • Aorta

  • intrapulmonales Blutvolumen

    • ca. 10 – 20 % (0,5 – 1 Liter) des Gesamtblutvolumens

Luftwege

  • subglottischer Raum

    • Engstelle bei Kindern

    • besteht bis 8. – 10. Lebensjahr

Aufgaben/Funktionen

  • Aufgaben der Luftwege

    • Zuleitung

    • Reinigung

    • Erwärmung

    • Anfeuchtung der Inspirationsluft

  • Lungenfunktion

    • Gasaustausch

      • O2 Aufnahme

      • CO2 Abgabe

    • Gasaustauschfläche von 50 – 100 m2

    • Konstanthalgung des pH-Wertes

      • durch die CO2 Regulation

      • Blutreservoir

      • Filter für toxische Substanzen

        • Surfactant

      • Infektabwehr

Blutgasanalyse

  • respiratorische Parameter

    • pO2

      • 100 mmHG

    • pCO2

      • 35 – 45 mmHG

    • pH Wert

      • 7,38 – 7,42

        • ist ein Maß für die Stärken der sauren und basischen Wirkung einer wässtigen Lösung

  • metabolische Parameter

    • Standard Bicarbonat

      • 22 – 42 mval/l

        • ist ein Anion, welches die Pufferung des Blutes eine große Rolle spielt

    • Basenüberschuss BE

      • +/- 1 mval/l

    • arterielle Sauerstoffsättigung

      • 95 – 99 %

  • ggf. Hb/Hkt

  • Blutzucker

Gastransport

  • O2 wird physikalisch gelöst und an das Hämoglobin chemisch gebunden

    • 1 g Hb bindest 1,36 ml O2 chemisch

  • CO2 Transport im Blut

    • 10 % sind physikalisch gelöst und 90 % chemisch (als Bicarbonat) gebunden

       

Carboanhydrase

       

CO2

+

H2O

H2CO3

H+

+

HCO3

Kohlendioxid

 

Wasser

 

Kohlensäure

 

Wasserstoff

 

BiCarbonat

Diffusion

  • die Geschwindigkeit von Gasen durch eine für Gasmoleküle durchgängige Membran

Sauerstoffbindungskurve

  • graphische Beziehung zwischen Paritaldruck (pO2) des Sauerstoffs und dem Anteil des Oxyhämoglobins am Gesamthämoglobin des Blutes

  • dabei wird ein allgemeiner pO2 in der Abszisse, die Sauerstoffsättigung in der Ordinate aufgetragen

  • der Kurvenverlauf ist annähernd S-förmig

  • mit steigenden Partialdruck des Sauerstoffs steigt die Kurve nach anfänglichem flachem Anstieg steil an und verläuft zuletzt der Abszisse parallel

  • die Lage der Kurve ist abhängig

    • 1. von der Temperatur

    • 2. vom pH

    • 3. vom Partialdruck des CO2

    • 4. vom Elektrolytgehalt des Blutes bzw. Hämoglobins

    • 5. vom 2,3-Diphosphoglyceratgehalt

    • 6. von der Art des Hämoglobins

  • die Lage der Kurve wird durch den Halbsättigungswert P 50 gekennzeichnet, der normalerweise bei 3,5 kPa liegt

Perfusion

  • Durchblutung bzw. Durchströmung der Organe und Blutgefäße mit einer Flüssigkeit oder Körperflüssigkeit

Atemmechanik

Ventilation

  • = Gasaustausch zwischen Lunge und Umwelt

Inspiration

  • Zwerchfell kontrahiert sich

  • Thorax erweitert sich

  • Unterdruck entsteht

    • Sog

  • Luft wird eingesogen

Expiration

  1. Thorax muß eine Elastizität haben/Lunge hat das Bestreben sich aufgrund der Eigenelastizität zusammenzuziehen.

  2. Alveolen haben im gedehnten Zustand eine hohe Oberflächenspannung. Die Atemmuskulatur ist nur bei vertiefter (bzw. verstärkter) Ausatmung notwendig.

Gaszusammensetzung der atmosphärischen Luft

  • 21 % O2

  • 78 % Stickstoff

  • 1 % Argon

  • 0,03 % CO2

  • Atemregulation findet zentral im verlängerten Rückenmark statt

    • Medulla oblongata

  • Stimulation über das CO2

  • CO2 diffundiert leicht durch die Bluthirnschranke in den Liquor

  • Erhöhung der H+-Ionenfreisetzung

  • Reduzierung des pH-Wertes

Pathophysiologie

  • Diffusionsstörungen

    • Gasaustauschstörungen, die zu einer Lungenfunktionsstörung führen

    • das können sein

      • verlängerter Weg des Austausches von O2/CO2 bei Lungenfibrose durch Verdickung der Alveolarmembran

      • Verlust von Alveolen

        • Austauschfläche ist verkleinert bei Pneumonie und Lungenemphysem

      • verkürzte Kontaktzeit

        • z. B. bei Lungenresektion

  • Perfusionsstörungen

    • bei Gefäßverschlüssen ist die Perfusion im Verhältnis zur Ventilation eingeschränkt

    • ein Missverhältnis von Durchblutung und Belüftung von Lungenabschnitten

    • Beispiele sind

      • Lungenembolie

      • Lungenfibrose

        • Verdickung der Alveolarmembran

      • Lungenemphysem

        • Lungenüberblähung

    • bei eingeschränkter oder fehlender Perfusion wird der Totraum vergrößert

      • der Raum, der nicht am Gasaustausch beteiligt ist

Lungenvolumina

Atemzugvolumen (AZV)

es entspricht dem ein- bzw. ausgeatmeten Volumen bei normalem Atemzug (etwa 0,5 l Luft)

inspiratorisches Reservevolumen (IRV)

dies ist das Volumen, das nach normaler Einatmung noch zusätzlich eingeatmet werden kann (etwa 3 – 5 l Luft)

expiratorisches Reservevolumen (ERV)

es ist das Volumen, das nach normaler Ausatmung noch zusätzlich ausgeatmet werden kann (etwa 1,7 l Luft)

inspiratorische Kapazität (IC)

sie ist definiert als das Volumen, das nach normalem Ausatmen maximal eingeatmet werden kann (etwa 3,5 l Luft)

Vitalkapazität (VC)

das ist das Volumen, das nach maximaler Einatmung maximal ausgeatmet werden kann 3,3 – 4,9 l Luft)

Einsekundenkapazität (FEV1, Tiffeneau-Test)

so wird das Volumen bezeichnet, das bei maximaler Einatmung in einer Sekunde maximal ausgeatmet werden kann (min. 70 %)

Hyperkapnie

  • Verminderung der Durchblutung bei bestehender Ventilation

  • erhöhtes CO2 durch eine alveoläre Hypoventilation

  • Totraumventilation

  • Hauptproblem der thoraxchirurgischen Patienten

Hypoxämie

  • O2-Mangel im Blut

  • Verminderung der Ventilation bei bestehender Durchblutung

  • arterielle Hypoxämie

  • anämische Hypoxämie

  • ischämische Hypoxämie

  • histotoxische Hypoxämie

respiratorische Begriffe

  • alveolo-arterielle Sauerstoffdruckdifferenz AaDO2

    • AaDO2 = pAO2 – paO2

    • es besteht immer eine Druckdifferenz zwischen dem alveolären und dem arteriellen Sauerstoffdruck

    • echter anatomischer Shunt

    • Ursachen für Störungen

      • Diffusionsstörungen

      • Intrapulmonale venoarterielle Rechts-Links-Shunts

      • Störungen des Ventilations- und Perfusionsverhätnisses

        • reduzierte VA/Q

  • alveoläre Hypoventilation

    • durch Verringerung der Ventilation reduziert sich das pAO2 und demnach das paO2

    • bei gleich bleibender CO2 Diffusion erhöht sich das pCO2 in der Alveole

    • Kennzeichen

      • Hyperkapnie

        • Steigerung des arteriellen pCO2

        • eine Hypoxämie kann schnell durch Erhöhung des FiO2 beseitigt werden

    • alveoläre Hypoventilation bedeutet nicht niedriges Atemvolumen und Atemfrequenz, sondern zu niedrige alveoläre Ventilation im Verhältnis zur CO2 Produktion

  • Diffusion

    • Sauerstoff bewegt sich aufgrund eines Partialdruckgefälles an der alveolo-kapillären Membran

  • intrapulmonaler venoarterieller Rechts-Links-Shunt

    • nicht das gesamte Blut, das die Lunge durchströmt, kommt gleichmäßig mit der „Alveolarluft“ in Kontakt

    • nur der Anteil des Blutes, der ausreichend lange mit normaler Alveolarluft in Kontakt ist, kann seinen Partialdruck durch Diffusion angleichen

    • das restliche Blut strömt ohne ausreichende Sauerstoffaufnahme durch die Lunge

    • in den Lungenvenen vereinigt sich alles Blut zum arteriellen Mischblut

      • Mischblut“, weil oxygenisiertes und nicht oxygenisiertes Blut gemischt wird

    • der nicht ausreichend oxygenisierte Anteil heißt „venöse Beimischung“ oder intrapulmonaler Rechts-Links-Shunt, kurz einfach Shunt genannt

    • intrapulmonaler venoarterieller Rechts-Links-Shunt bei der Einlungenbeatmung

    • vermehrte venöse Beimischung im arteriellen Blut

      • PaO2 erniedrigt

      • SaO2 erniedrigt

    • beeinflussende Faktoren

      • pH-Wert

      • CO2

      • Temperatur

  • VA/Q-Verhältnis

    • Herzzeitvolumen 5 l/min

    • alveoläre Ventilation 4 l/min

      • = VA/Q 0,8

    • die obenliegenden Lungenpartien sind vermehrt belüftet und weniger durchblutet

      • VA/Q höher

    • VA/Q-Störungen

      • alveoläre Ventilation und Perfusion betragsmäßig gleich

        • Quotient = 1

        • Gasaustausch findet statt

        • normale Sauerstoff- und Kohlendioxidwerte

          • ~ 100/40 mmHG

      • Luftweg blockiert

        • Perfusion ohne Ventilation

          • VA/Q = 0

        • Gasaustausch nicht möglich

        • Blut aus diesem Lungenabschnitt behält venöse Gaswerte

          • ~ 40/45 mmHG

      • Blutfluss blockiert

        • Embolisierung – Ventilation ohne Perfusion

        • Gasaustausch nicht möglich

        • Gaswerte nähern sich in diesem Lungenabschnitt denen in der Atemluft an

          • ~ 150/0 mmHG

    • die Diffusionskapazität steigt bei körperlicher Belastung an, da die verfügbare Austauschoberfläche sowie die kapillare Durchblutung der Lunge infolge des gesteigerten Herzminutenvolumens zunehmen

      • die Zahlen erhöhen sich bis zum Dreifachen der Ruhewerte

  • Hypoxämie

    • Verminderung der Ventilation bei bestehender Durchblutung

      • arterielle Hypoxämie

      • anämische Hypoxämie

      • ischämische Hypoxämie

      • histotoxische Hypoxämie

  • Hyperkapnie

    • Verminderung der Durchblutung bei bestehender Ventilation

    • paCO2 über 44 mmHG

    • Ursachen

      • alveoläre Hypoventilation

      • alveoläre Totraumventilation

        • Lungenembolie

        • erhöhtes HZV

    • nicht jede Hyperkapnie deutet auf Hypoventilation hin, sondern kann auch durch eine Totraumventilation verursacht werden

  • Laplace-Gesetz

    • das Laplace-Gesetz bezeichnet die Beziehung zwischen der Wandspannung, der Dicke einer Wand und dem darauf einwirkenden Druck

    • die Dehnung ist gleich zu setzen mit einer Vergrößerung ihres Radius

    • wendet man nun das Gesetz von Laplace einfach auf die Lungenbläschen (Alveolen) an und berücksichtigt, dass die Alveolen miteinander verbunden sind, würde sich für die Alveolen mit einer gleichen, konstanten Oberflächenspannung folgendes Szenario ergeben

      • die kleinen Alveolen würden zum Kollaps neigen und sich in die größeren Alveolen entleeren

    • insgesamt käme es also damit zu einer Umverteilung der Gasvolumina in die größeren Alveolen

    • Folge wäre eine Destabilisierung der Lunge und ihrer Funktion

    • Plateau und PEEP können es beeinflussen

  • Compliance

    • Dehnbarkeit einer Lunge

  • Resistence

    • Maß des Strömungswiderstandes

    • Verhältnis zwischen Druckdifferenz von Anfang und Ende eines Systems und dem strömenden Volumen pro Zeiteinheit = mbar

    • die Größe der Resistence ist dabei abhängig von der Dehnung der Lungen und somit vom Lungenvolumen

    • von Bedeutung sind dabei vor allem die größeren Atemwege wie zum Beispiel die Trachea und Bronchien

    • die kleineren Atemwege wie Bronchiolen usw. tragen nur wenig zum Gesamtwiderstand bei

    • die Erhöhung der Resistence kennzeichnet die Gruppe der obstruktiven Lungenfunktionsstörungen

  • Surfactant

    • surface active agent

      • grenzflächenaktive Substanz

    • spezielle, bedeutsame oberflächenaktive Substanz in der Lunge

      • = Proteine

    • Funktionen

      • Senkung des Eröffnungsdrucks kleiner Alveolen und Vermeidung einer Umverteilung von Gas aus einer kleinen Alveole in eine große und damit den Kollaps der Kleinen

      • Erhöhung der Compliance, so dass eine kleine Druckdifferenz und weniger Atemarbeit zur Inspiration nötig ist

      • Verhinderung des endexspiratorischen Alveolenkollaps

  • Euler-Liljestrand-Reflex

    • hypoxische pulmonale Vasokonstriktion (HPV)

    • die Lunge drosselt die Blutzufuhr von nicht beatmeten Alveolen

    • aus ökonomischer Sicht der Lunge richtig gehandelt

    • die HPV setzt innerhalb von wenigen Sekunden ein und erreicht nach ca. 15 Minuten ein Plateau

    • Homogenisierung des Ventilations-Perfusions-Verhältnisses

Anästhesie in der Thoraxchirurgie

Indikationen zur Einseitenbelüftung

  • Lobektomie

  • Pneumektomie

  • Riesenzyste der Lunge

  • große bronchopleurale Fistel

  • massive Lungenblutungen

  • einseitige Lungenspülungen

  • thorakales Aortenaneurysma

  • Ösophagusresektion

Arten der Tuben in der Thoraxchirurgie

  • Robertshaw-Tubus

  • Carlens-Tubus

    • mit Carinasporn zur linksseitigen Intubation

  • White-Tubus

    • Modifikation des Carlens-Tubus zur rechtsseitigen Intubation

  • Tubusgrößen

    • Männer 39 – 42 Ch

    • Frauen 35 – 37 Ch

Einschätzung des Patienten

  • körperliche Untersuchung

  • Diagnose und Nebendiagnosen

  • Röntgenthoraxbilder

  • Laborbefunde

  • Blutgruppe und Kreuzblut

  • arterielle Blutgasanalyse

  • Lungenfunktionstest

spezielle Vorbereitungen des Patienten

  • Rauchen einstellen

  • Sekrete lösen

  • Sekrete entfernen

  • Patienten aktivieren

  • Bronchitis gezielt antibiotisch behandeln

  • Bronchospasmus beseitigen

  • Atemübungen

  • physikalische Therapie

  • Behandlung eines Cor pulmonale

Raucher

  • pulmonale Komplikationen 6 x höher als bei Nichtrauchern

  • Risiko wie Nichtraucher erst nach ca. 8 Wochen Karenz

  • 12 – 24 Stunden

    • CO- und Nikotin vermindert

  • 8 – 72 Stunden

    • COHb normalisiert

    • Zilienfunktion verbessert

  • 1 – 2 Wochen

    • Sputumproduktion vermindert

  • 4 – 6 Wochen

    • Lungenfunktionstests verbessert

  • 6 – 8 Wochen

    • Immunfunktion und Stoffwechsel normalisiert

  • 8 – 12 Wochen

    • pulmonale Risiken wie beim Nichtraucher

Komplikationen durch den Doppellumentubus

  • Traumatisierungen des Kehlkopfes

  • falsche Tubuslage

  • Trachearuptur

  • Bronchusruptur

besondere intraoperative Risiken

  • Hyperkapnieneigung

  • schwere Dyspnoe infolge einer Hypoxämie

    • paCO2 > 60 mmHG

    • paO2 < 45 mmHG

  • hypoxische Vasokonstriktion

    • Pulmonalarteriendruck > 40 mmHG

Monitoring und Besonderheiten

  • EKG

  • arterielle Blutdruckmessung

  • SaO2 Messung

  • arterielle Blutgasanalysen

  • ggf. ZVK nach Umfang des Eingriffes

  • 2 großlumige intravenöse Zugänge

  • Blasenkatheter

Flüssigkeitshaushalt

  • OP-Tag

    • positive Bilanz

      • maximal 1 400 – 1 800 ml (20 ml/kg)

  • intraoperative Flüssigkeitszufuhr maximal 2 000 ml

  • Gesamtzufuhr maximal 3 000 ml

  • Urinausscheidung mindestens 0,5 ml/kg KG

Auswahl des Narkoseverfahrens

  • total intravenöse Anästhesie (TIVA) mit Propofol und Remifentanyl

    • bei TIVA an frühzeitige Analgosedierung denken

  • Relaxierung mit einem nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanz

  • Notfallmedikamente vorbereitet

  • ggf. Anlage eines thorakalen Periduralkatheters zur Schmerztherapie

Sauerstoffkonzentration und Präoxygenierung

  • FRC = 3 500 ml

    • davon ca. 700 ml O2

  • Präoxygenierung von O2 Insufflation

    • FiO2 1,0 für 3 Minuten

  • nach optimaler Präoxygenierung hätte man 3 500 ml O2

    • dies würde für ca. 16 Minuten ausreichen

Besonderheiten der Seitenlagerung

  • VA/Q verändert

    • die oben liegenden Lungenpartien sind vermehrt belüftet und weniger durchblutet

    • die unten liegenden Lungenpartien sind weniger belüftet und vermehrt

  • Kollabierung der zu operierenden Lungenseite

  • Gefahr der Atelektasenbildung

  • Ödembildung

Vorbereitungen Material

  • Doppellumentubus nach Rücksprache mit dem Anästhesisten auswählen

  • Bronchoskop vorbereiten

    • Kinder/Jugendliche (das Bronchoskop für Erwachsene würde nicht durchpassen)

  • Magensonde bereitlegen

  • herkömmliche Endotrachealtuben mit Führungsstab vorbereiten

  • ZVK richten

  • arterielle Blutdruckmessung vorbereiten

  • TIVA vorbereiten

Grundsätze und Durchführung

  • größtmöglichen Doppellumentubus wählen, der leicht durch die Stimmritze passt

    • Männer 39 – 42 Ch

    • Frauen 35 – 37 Ch

  • linksseitigen Doppellumentubus bevorzugen

  • vorheriges überprüfen der Blockierungen und das Zusammensetzen des Beatmungsansatzes

  • Doppellumentubus mit Gleitmittel (Xylocaingel)

    • vor allem den Führungsstab einreiben

  • für die Intubation einen Macintosh-Spatel verwenden

Durchführung beim linksgeschwungenen Doppellumentubus

  • Doppellumentubus mit betonter Spitze nach vorn einführen

  • sobald die Stimmritze passiert ist den Doppellumentubus um 90° links drehen

  • Doppellumentubus so weit vorschieben, bis ein leichter Widerstand zu spüren ist

  • bronchiale Blockung mit max. 10 ml

    • wichtig Cuffdruckmessung

Lagekontrolle/Auskultation

  • linke Manschette

    • tracheale Manschette blocken

    • linke Manschette blocken

    • linken Schenkel (blau) abklemmen – nur rechte Lunge darf belüftet sein

    • rechten Schenkel (weiß) abklemmen – nur linke Seite darf belüftet sein

  • tracheale Lage

    • tracheale Manschette blocken

    • manuell beatmen

    • beide Lungen müssen belüftet sein

    • einseitiges Atemgeräusch – Doppellumentubus ca. 3 cm zurückziehen

  • rechte Manschette

    • tracheale Manschette blocken

    • rechte Manschette blocken

    • linken Schenkel (weiß) abklemmen – nur rechte Lunge darf belüftet sein

    • rechten Schenkel (blau) abklemmen – nur linke Seite darf belüftet sein

intraoperatives Vorgehen

  • so lang wie möglich eine beidseitige Belüftung der Lungen durchführen

  • AZV 5 – 7 ml/kg KG

  • PEEP 5 mbar

  • paCO2 von ca. 40 mmHG über die AF regulieren

  • FiO2 zuerst 1,0 dann 0,5 – 0,8

  • arterielle BGA zu Beginn und bei jeglicher pulmonalen Veränderung bestimmen

  • immer in Absprache mit dem Operateur

Konsequenzen bei Abfällen des SaO2

  • Tubuslage kontrollieren

  • Lunge „auf die Hand nehmen“

  • Lunge blähen

    • Recruitment-Manöver

  • Beatmung überprüfen

    • Atemhubvolumen

  • O2-Insufflation in still gelegter Lunge

  • CPAP auf der still gelegten Lunge

  • PEEP auf der beatmeten Lunge

  • Zwei-Lungen-Beatmung

  • abklemmen der Art. pulmonalis der nicht belüfteten Lunge

postoperative Behandlung

Komplikationen

  • massive Blutungen

  • Bronchusstumpfinsuffizienz

  • Herzverlagerung

    • nach Pneumektomie

  • bronchopleurale Fistel

  • Atelektasen

  • Pneumothorax

  • Spannungspneumothorax

Beatmung

  • Ziel ist die Extubation

  • bei Beatmungsbedarf Umintubation mit einem Endotrachealtubus

Schmerztherapie

  • Opioide

    • systemisch

    • peridural

  • Intercostalnervenblockade

  • thorakale Periduralanästhesie

Atemtherapie

  • Physiotherapie

  • Atemübungen

  • Lagerungsdrainagen

  • Broncho- und Sekretolytika

Thoraxdrainagen

Definition

  • Drainagensystem zwischen der Pleura parietalis und Pleura viszeralis

Indikationen

  • Ableitung von

    • Blut

    • Sekret

    • Eiter

  • Absaugung von Luft beim Pneumothorax

  • Schaffung eines Vakuums beim bestehenden Pneumothorax

Prinzipien

  • Einflaschensystem mit Wasserschloss

    • nur mit der Schwerkraft drainiert

  • Zweiflaschensystem mit Wasserschloss

    • zweite Flasche dient als Sogkontrolle

  • Dreiflaschensystem mit Wasserschloss

  • geschlossene Thoraxdrainagesystem

  • Sog auf 25 cm H2O einstellen

Praktisches Vorgehen beim Anlegen einer Thoraxdrainage

  • Patienteninformation

  • Oberkörperhochlage

  • Drainagensystem vorbereiten

  • Arm des Patienten über den Kopf legen

  • nach Punktion die Drainage annähen und zusätzlich fixieren

  • anschließen des Drainagesystems

  • sterilen Verband anlegen

  • beim Hämatothorax regelmäßig die Schläuche ausstreichen

  • immer 2 stumpfe Klemmen am Patienten positionieren

  • regelmäßige Überprüfung auf Durchgängigkeit der Schläuche

  • Saugleistung überprüfen

Material

  • steriles Trokar-Katheter-Einmalset

    • Männer 32 Ch

    • Frauen 28 Ch

  • steriles Einmaldrainagensystem

  • steriles Einmallochtuch

  • steriles Abdecktuch

  • sterile Kompressen, Tupfer und Handschuhe

  • Mund-Nasen-Schutz

  • 1 Einmalskalpell

  • 2 große Klemmen

  • 1 anatomische und 1 chirurgische Pinzette

  • 1 Schere

  • Nahtmaterial

    • 0-Prolene

  • Nadelhalter

  • Lokalanästhetikum

    • z. B. 10 ml Meaverin 1 %

  • Quaddelkanüle und Infiltrationskanüle

  • Einmalabwurfschale

  • Polyvidon-Jod zur Hautdesinfektion und Wännchen

Herzchirurgie

Patientendiagnostik

  • TEE

  • evtl. Coro

  • Labor und Gerinnung

  • Blutgruppe und 4 EKs

  • Röntgen Thorax

  • EKG

  • Aufklärung

  • Abklärung von Antikoagulanzien

Einleitung

  • Monitoring

    • EKG

    • SpO2

    • RR

      • invasiv oder nicht invasiv

  • i.v.-Zugang

    • 18 G

    • 16 G

  • evtl. ZVK

  • 2. Zugang

  • Checkliste abarbeiten

  • evtl. PA-Katheter

  • evtl. TEE

  • DK mit Temperatursonde

  • Einleitungsmedikamente

    • Opiat

    • evtl. Hypnotikum

    • Muskelrelaxanz

      • Pancuronium

    • Benzodiazepine

  • Antibiose

  • Infusion

  • Notfallschale

    • Hypnotikum

    • Benzodiazepine

    • Relaxanzien

    • Tramexansäure

    • Noradrenalin 1 : 200

    • Supra 1 : 10

    • Nitro 1 : 10

  • Medikamente im Saal

    • Infusomat

      • Noradrenalin

      • Adrenalin

    • Perfusor

      • Opiat

    • Tranexansäure bei Anschluss an Herz-Lungen-Maschine

    • Heparin nach Gewicht 400 i.E.

    • Protamin nach Heparin

  • Überwachung im OP

    • EKG

    • artierieller Blutdruck

    • SpO2

    • Temperatur

    • ZVD

    • Extramonitor Herzindex

      • HZV-Messung

    • Warmtouch

    • SM-Anlage

    • ACT-Kontrolle

    • gemischt venöse BGA

  • Narkoseverfahren

    • balancierte Narkose

    • bei Anschluss an Herz-Lungen-Maschine Wechsel auf TIVA

  • Kardiotechniker

    • Midazolamgabe

    • Noradrenalingabe

      • über HLM

  • intraoperative BGA-Kontrollen

  • OP mit HLM-Beteiligung

  • nach HLM-Abbau

    • Protamingabe

    • Bereitstellung TKs und Minirin

    • Maschinenblut für CellSaver

  • Nachbeatmung Intensivstation

  • Thoraxdrainagen

  • PA-Katheter

  • Defi in standby

  • Nachbehandlung

    • erweitertes Monitoring

      • HZV

      • PA

      • externe SM-Erkennung

    • Beatmung sicherstellen

      • Tubusfixierung und Cuffdruck Kontrolle

    • Drainagen anschließen an das Kardioreservoir

      • ggf. mit Sog

      • nach 6 Stunden Trennung nach Anschluss an Drainagesystem

    • stündliche Vitalzeichenkontrolle

    • Sichtkontrolle der Verbände, Haut und Pupillen

    • BGA, BE und ACT

      • danach angepasste BGA-Kontrollen

    • Wärmemanagement

    • ZVD-Messung stündlich

    • Röntgen-Thorax postoperativ

    • RR-Begrenzung nach Standard

    • keine Lagerung innerhalb der ersten 24 Stunden

      • außer bei Auffälligkeiten

    • Hustenrolle“ für das Sternum beim Husten

    • kein abstützen mit den Armen

      • Arme nicht hinter den Kopf nehmen

      • kein Bettgalgen benutzen (besser entfernen)

    • stündliche Bilanzierung

      • Urin, Drainage und Einfuhr

    • 12-Kanal-EKG

Anästhesie im traumatologischen und orthopädischen OP

Einführung

Knochenbrechen – leicht gemacht

  • in Kombination (Orthopädie und Traumatologie) die größte Anzahl von durchgeführten Operationen pro Jahr

  • 2011 sind in Deutschland 15 373 497 Operationen durchgeführt worden

    • davon

      • 1 000 000 unfallchirurgisch/orhtopädisch

        • nur Top 5 Score

          • = 7 %

      • häufigster OPS Code 5469 „andere Operationen am Darm“

        • 343 496

      • direkt dahinter 5-812 AKS Operationen am Gelenk/Menisken

        • 296 645

Orthopädie

  • inhomogenes Patientenklientel

  • Zunahme an eher alten/multimorbiden Patienten

  • junge Patienten sind die Ausnahme

    • spezielle Operationen

  • in Deutschland stetige Zunahme an endoprothetischen Operationen

Unfallchirurgie

  • Fokus auf Akutversorgung

    • in den Situationen häufig nicht nüchterne Patienten

    • im Zweifelsfall Ileuseinleitung

  • Frühstück um 8 Uhr → Unfall um 10 Uhr → vom Chirurgen in der ZNA belassen bis 14 Uhr

    • nüchtern?

      • nein

      • bei Schmerz kommt es zur Einstellung der Darmtätigkeit

Operationsumfang

Orthopädie und Unfallchirurgie

  • sehr weit gefächert

  • von kleinen Eingriffen

    • ME

  • über mittlere Eingriffe

    • Osteosynthesen

      • Radius/OSG

  • zu großen Eingriffen

    • Wirbelsäulenchirurgie

      • Tumor-Wirbelsäule

  • bis hin zu sehr großen Eingriffen

    • Skoliosen

    • Polytrauma

  • hämodynamisch instabil

    • mit invasiver Druckmessung großzügig sein

Häufig spezielle Lagerung für einzelne Operationen

  • Rückenlagerung

  • Bauchlagerung

  • Extensionslagerung

  • Mayfield

    • in Bauch- und Rückenlage, sowie sitzend möglich

  • sitzend

    • Beach-Chair

Bauchlagerung

  • Drehmanöver auch bei kardial Gesunden hämodynamisch wirksam

  • Magensonde?

  • häufig ohne Überwachung

    • was als erstes?

  • großzügiger mit der Indikationsstellung für invasiven Blutdruck sein

  • ausführliche Lagerung der Extremitäten

    • Schulter

    • Ellengelenk

    • Knie

    • Becken

      • Hämatome und Druckstellen nicht immer vermeidbar

  • besondere Vorsicht

    • bei Lagerung des Kopfes

      • auf sicheren Atemweg achten

Mayfield

  • Anlage schmerzhaft

  • zur Fixierung und Immobilisierung

  • in sitzender Position

    • Gefahr der Luftembolie bei eröffneten Venen

sitzende Lagerung

  • hohe Inzidenz von Hypotonien

    • mit damit verbundenen Nebenwirkungen

  • keine kontrollierte Hypotonie

    • zu wenig cerebraler Perfusionsdruck

      • PCND

        • = prolongiertes kognitives neurologisches Defizit

          • auch dann als Durchgang bekannt

  • je älter der Patient, desto kritischer ist die sitzende Lagerung

  • problematisch bei

    • CAVK

    • KHK

    • Z. n. Insult

Grundsätzlich gilt

  • Lagerung ist wichtig

    • Lagerungsschäden sind zu 95 % vermeidbar

  • nicht mal schnell, sondern gewissenhaft

  • Lagerung ist ein Teil der Operation

Palacos

  • das Einbringen von Knochenzement ist nötig

  • statistisch seltene dramatische Komplikationen wie Reanimation

    • aber bei ~ 60 % nachgewiesene Embolien im TEE

  • Ursache für nicht vollends geklärt

    • Allergien

      • Benzoylreoxid

    • Embolien

      • Fett

      • Luft

      • Gas

    • Rechtsherzversagen

      • toxisch

    • Shuntbildung

  • MetHb-Intoxikation

    • Antidot

      • Tuloidin blau

        • Patienten haben dann bläuliche Haut und grünen Urin

  • was kann man tun

    • viele chirurgische Möglichkeiten

      • dünne Zementschicht

      • sorgfältiges Spülen der Knochenhöhle

      • langsames Einbringen der Prothese

      • dadurch Reduktion des Drucks

      • Entlüftung der Knochenhöhle

        • durch distale Bohrung

      • deutliche Ansage vor Einbringen des Zements

    • wenig anästhesiologische Möglichkeiten

      • protektive Beatmung mit 100 % Sauerstoff

      • protektive Volumengabe vor Palacos

        • 500 ml

      • wachsam sein

      • prinzipiell sollten wir immer auf eine CPR vorbereitet sein

Patientenklientel

von jung bis alt

  • Orthopädie eher altes Klientel

    • teils multimorbide

  • nur in spezieller Orthopädie auch Kinder bzw. Jugendliche

    • Skoliosen

    • Umstellungsosteotomien

  • Endoprothetik eher hohes Durchschnittsalter

  • Versorgung von Polytraumata

    • Akut- und Nachversorgung

gut abgelegen

  • unfallchirurgisch häufig immobilisierte Patienten

    • hohe Liegedauer

    • Reduktion der kardiopulmonalen Reserve

    • Kaliumfreisetzung

      • Cave

        • Lysthenon

    • Reduktion der Muskelmasse

      • vor allem post-Op erschwerte Mobilisierung

Steifer Hals

  • relativ häufige Veränderungen an der Halswirbelsäule

  • degenerative Veränderungen

    • mit eingeschränkter Beweglichkeit

    • eventuell erschwerte Intubation

  • traumatische Veränderungen

    • Densfrakturen

    • sonstige HWK-Frakturen

      • erschwerte Intubation in Fixation

        • Halo

        • Philadelphiakragen

        • Stiff-Neck

Skoliosen

  • besondere Probleme bei thorakalen Skoliosen

    • teils stark verminderte Lungenfunktion

      • stark reduzierte Vitalkapazität

  • teils erschwerte Lagerung

  • bei hoher thorakaler Skoliose auch erschwerte Intubation möglich

    • auf Beweglichkeit des Kopfes achten

„… der kommt von der Intensivstation“

  • die Nachversorgung von Schwerstverletzten häufig komplex

  • zwar „verkabelt“

    • aber meist unübersichtlich

    • schlechte/knappe Übergabe in der Schleuse

    • teils sehr tiefe Sedativa nötig

Regionalanästhesie

  • Differenzierung nach rückenmarksnaher und peripherer Regionalanästhesie

    • rückenmarksnah

      • PDK

        • = Periduralkatheter

      • SPA

        • = Spinalanästhesie

    • peripher

      • Plexus Blockaden

      • Blockaden (einzelner) peripherer Nerven

Regionalanästhesie

  • patientenschonende Anästhesieform

    • durch Ultraschall gesteuerte Punktion zunehmend mehr Sicherheit

    • wenig Nebenwirkungen

    • geringes Risiko

    • sehr selten hämodynamische Auswirkung

  • Kontraindikationen

    • sprachliche Barriere

    • Compliance Probleme

    • Allergien

    • Infektionen im Punktionsgebiet

    • bestehende Nervenerkrankung

    • bestehende Nervenläsion

  • auch als Kombinationsverfahren sinnvoll

    • deutliche Reduktion der Vollnarkose möglich

    • deutlich verbesserte postoperative Schmerztherapie

  • bei orthopädischen Eingriffen

    • bessere Möglichkeiten der Mobilisation

      • Motorschiene

    • unter signifikant niedrigerem Schmerzniveau

  • weniger systemische Opiate

    • weniger Obstipation

    • weniger Suchtentwicklung

    • weniger Chronifizierung von Schmerzen

  • Wirkung über Blockade von Natriumkanälen

  • chemisch ein hydrophiles und ein lipophiles Ende

    • im sauren Milieu wird über die Anlagerung von Protonen die Lipophilie beeinträchtigt

    • daher eine Abnahme der Wirksamkeit

      • Natriumkanäle

  • Natriumkanäle gibt es nicht nur an Nervenfasern, sondern auch am Herz

  • Vorsicht vor intravasaler Injektion

    • Herzrhythmusstörungen bis hin zum Herzstillstand und Reanimation

    • vor allem bei Bupivacain (PDK) diverse Todesfälle

      • damals PDK-Anlage durch die Gynäkologen

  • primäre Informationsstelle ist die Prämedikations-Ambulanz

  • Aufklärung über Nutzen-Risiko-Verhältnis

    • Infektion

    • Blutung

    • Parästhesien

    • Nervenläsion

    • Allergien

  • Einschätzung der Compliance

  • Entschluss zum Vorgehen

    • Mononarkose

    • Kombinationsverfahren

  • es gibt keine größere Kontraindikation als Ablehnung durch den Patienten

    • Absprache mit dem Operateur

      • ob Regionalanästhesie, Mono oder Kombination sinnvoll

Spinalanästhesie

  • erstmalig 1898 durch Bier und Hildebrandt mit Kokain

    • beide mit starkem postspinalen Kopfschmerz und erbrechen

  • Entwicklung der Pencilpoint-Nadel 1951

    • Whitacre

  • im Verlauf ständige Risikoreduktion durch

    • Minimierung der Kanülen

    • Verbesserung der Lokalanästhetika

    • erhöhte hygienische Standards

      • Wischdesinfektion erfolgreicher als Sprühdesinfektion

  • für alle Operationen unterhalb des Bauchnabels geeignet

  • ausreichende Compliance vorausgesetzt

    • sonst Kombination mit Analgosedierung

  • keine thorakale Punktion möglich

    • Gefahr der Rückenmarksverletzung

  • geringe Mengen an Lokalanästhetikum nötig

    • ~ 3 ml

  • prompte Wirkung

  • Komplikationen

    • Blutung

    • Infektion

    • Parästhesien

    • postspinaler Kopfschmerz

    • Blutdruckabfall

    • Opiat kann bei Applikation in den Spinalkanal starkes Jucken auslösen

      • bis zum Ganzkörperjucken

  • selten

    • Bradykardien

      • Th1 – Th4 entspringen aus dem Grenzstrang die Nervi accelerantes

      • bei Blockade höher als Th4 kommt es am Herz zu einem Abfall der sympathischen Innervation

      • dadurch überwiegt der Parasympathikus

        • was tun

          • ein Parasympatholytikum verabreichen

            • Atropin

    • hohe Spinale

      • bei noch höher steigender Spinalanästhesie spricht man von einer „hohen Spinalen“

      • Ausfall der Atemhilfsmuskulatur mit Luftnot und Panik

      • die Höhe der Anästhesie kann man in etwa einschätzen durch Ausstreichung an den Händen

    • totale Spinale

      • Maximal-Variante

      • bei Verdacht auf kritisch hohe Spinalanästhesie sollte eine elektive Schutzintubation vor Dekompensation des panischen Patienten erfolgen

      • beruhigendes Einwirken während der Vorbereitung

        • Ehrlichkeit

      • aufwachen unter laufender Analgosedierung, bei spontanen Bewegungen der Arme ist eine Extubation sicher möglich

      • im Zweifelsfall für die Halbwertzeit des Lokalanästhetikum beatmen

Periduralanästhesie

  • Periduralanästhesie nicht nur als perioperative Methode

    • schmerztherapeutisch

    • Verbesserung der peripheren Durchblutung

    • geburtshilflich

  • im Gegensatz zur Spinalanästhesie viele Abstufungen nach Dosis-Wirkungs-Prinzip

  • bei dem Einsatz hoch konzentrierter Stoffe Wirkung wie Spinal

  • niedrig konzentriert nur analgetischer Effekt

    • ohne periphere Lähmung

  • geburtshilflich sehr unterschiedlich genutzt

    • High-Dose-Low-Volume

    • Low-Dose-High-Volume

    • kumulative Dosis

  • Komplikationen

    • Hypotonie

    • Blutung

    • intravasale Lage

    • Duraleck

    • intraspinale Lage

    • unter Prämedikation „Ohnmacht“

    • Infektion

    • Abszess

  • Anlage lumbal oder thorakal möglich

    • thorakale Periduralanästhesie häufig sehr schwierig

      • sollte durch einen erfahrenen Kollegen durchgeführt werden

    • lumbale Periduralanästhesie manchmal schwierig

      • sollte man sich trotzdem Hilfe holen

  • operativer Einsatz vielfältig

    • thorakale Operation

    • laterale Thorakotomien

    • alle größeren abdominellen Eingriffe

      • entscheidend ist die Höhe der Punktion

    • Eingriffe am Unterbauch

    • große Wirbelsäulen Eingriffe

      • Skoliose

    • komplexe Operationen an den Beinen

    • traumatologisch bei Frakturen bds.

  • maximal Kathetertiefe sollte bei 9 cm sein

periphere Nerven/Plexusblockaden

  • obere Extremität

    • Skalenus

    • vertikaler infraklavikulärer Plexus

      • VIP

    • axillär

    • selektive Nervenblockaden

      • paravertebral

    • Handblock

    • Oberst

  • untere Extremität

    • Femoralis

    • Ischiadicus

    • Fußblock

Interskalenäre Blockade

  • geeignet für Operationen an der Schulter und des Oberarmes

    • größere orthopädische Gelenkeingriffe

    • komplizierte Humerusfrakturen

  • selten kommt es

    • zu einem passageren Horner-Syndrom

      • Ganglion stellatum

    • zu einer Nervus phrenicus Parese mit Zwerchfellhochstand

    • zu einer Reccurensparese mit Heiserkeit

  • mit Nervenstimulator ca. 30 ml Lokalanästhetikum nötig

  • sonographisch gesteuert

  • meist mit 15 ml ausreichend

VIP – vertikaler infraklavikulärer Plexus

  • höchste Rate an Komplikationen

    • Nummer 1 mit Abstand bei Pneumothorax

  • Punktion (theoretisch) blind möglich

    • primär mit Stimulator

  • Vorteil ist die Blockade vor dem Austritt des Nervus musculocutaneus

  • Nachteil

    • die hohe Inzidenz an Komplikationen

  • bei ausreichender Erfahrung der ultraschallgesteuerten Punktion ist der axilläre Plexus dem VIP überlegen

axilläre Blockade

  • für Operationen am distalen Oberarm, Unterarm bis zur Hand möglich

  • größtes Problem ist die Identifikation des Nervus musculocutaneus

    • bei insuffizienter Blockade kann kein Tourniquet angebraucht werden

  • historisch (chirurgisch) ist die Blindpunktion

    • teils sogar transarteriell

  • deutliche Verbesserung der Blockadequalität durch Ultraschall

    • Punktion „in-plane“

    • Identifikation der Nadelspitze

    • keine Gefäßpunktion

Handblock (Oberst)

  • Handblock wird meist von Hand- und plastischer Chirurgie selbst gemacht

    • selektive Blockade von Nerven am Handgelenk

    • nicht immer alle drei nötig

      • abhängig vom Op-Gebiet

  • Oberst-Anästhesie

  • an Fingern und Zehen möglich

  • 2 Punktionen nötig

    • sehr wenig Lokalanästhetikum

  • Bewegung bleibt erhalten

    • Muskeln sitzen im Unterarm

    • aber keine Sensibilität mehr

Femoralis Block (und wer ist dieser IVAN?)

  • Versorgung des ventralen Oberschenkel bis zur Mitte der Patella

  • sehr günstige anatomische Lage

    • einfach zu punktieren

  • bei stark schmerzgeplagten Patienten mit Schenkelhalsfraktur vor dem Umlagern möglich

    • größere Knie Operationen

    • TEP

    • Umstellungsosteotomien

    • komplexe Frakturen

  • meist als Katheterverfahren zur postoperativen Mobilisierung

  • IVAN

    • I = Innen

    • V = Vene

    • A = Arterie

    • N = Nerv

Ischiadicus Blockade

  • mehrere Techniken

    • ventraler

    • lateraler

    • dorsaler Zugang

  • ventraler Zugang bei doppelter Punktion

    • Femoralis und Ischiadicus

    • hohe Rate von Dislokationen in den ersten postoperativen Tagen

    • tiefe Punktion

      • 10 – 13 cm

    • tiefe Kathetereinlage

  • in Kombination der peripheren Blockaden der unteren Extremität

  • daher meist Femoraliskatheter und Ischiadicus Single-Shot

Fußblock

  • sehr gutes und sicheres Verfahren für Operationen an den Füßen

  • geeignet für Amputationschirurgie

    • Vorfußamputation

  • ausreichend Einwirkzeit beachten

Allgemeinanästhesie

  • Risiko-Nutzen-Profil nicht unterschiedlich zu anderen Fachgebieten

  • Großteil der Operationen nur in (zusätzlicher) Vollnarkose möglich

  • alle Wirbelsäuleneingriffe in Bauchlage

  • fast alle Akutversorgungen

kleine Eingriffe

  • bei kleineren Eingriffen Standard-Narkose

  • gegebenenfalls in Blutsperre

    • meist hyperton während Sperre

    • Vorsicht beim reperfundieren der Extremität

    • Blutung erst dann abschätzbar

    • durch saure Valenzen (Laktat) häufig Hypotonie

kleine und mittlere Eingriffe

  • erweitertes Monitoring primär nicht nötig

  • einzig die Relaxometrie macht einem das Diskutieren leichter

  • sonstige Maßnahmen nur nach ASA Klassifikation

Überwachung

  • Prämedikation

  • Identifikation

  • Aufklärung

  • venöser Zugang

  • Blutdruck

  • EKG

  • Oxymetrie

  • Narkoseinduktion

  • Intubation oder LAMA

  • Narkoseführung

  • Extubation

  • Aufwachraum

Analgesie

  • die periphere Analgesie hat einen großen Stellenwert

  • besonders bei nicht vorhandener regionaler Anästhesie

  • gut geeignet sind COX Hemmer

    • Dynastat (Parecoxib)

    • wirken peripher

    • vor Blutsperren applizieren

  • alle anderen Analgetika ebenso von Nutzen

  • kein Verzicht von Opiaten postoperativ

    • einer großzügige Indikation

      • schmerzfrei = gute Mobilisation

große Operationen

  • ausführliche präoperative Planung der postoperativen Versorgung

  • großer Eingriff heißt nicht automatisch Intensivstation

  • ausreichend große venöse Zugänge

  • Wärmemanagement

  • CellSaver

    • nicht benutzen bei

      • Malignomen

      • Keimbelastung

      • septischen Patienten

  • Blutprodukte vorhanden

  • lieber Vorsicht als Nachsicht

Skoliosen

  • Vorbereitung wie für große Operationen

  • häufig sehr junge Patienten

  • zur Detektion von Nervenschäden

    • Neuromonitoring

      • SSEP

        • = somatisch sensorisch evozierte Potentiale

      • Wake-up-Test

        • nach Wake-up-Test kein Midazolam geben

  • SSEP beeinträchtigt durch volatile Anästhetika

    • TIVA eher geeignet

  • Wake-up-Test ebenfalls unter TIVA einfacher

  • ausführliche Aufklärung der Patienten nötig

    • wird erstaunlich gut toleriert

besondere Maßnahmen

Hämodynamik

  • häufigstes Problem ist Volumensituation/Substitution

    • Hämodilution

    • Hypovolämie

    • Anämie

    • Gerinnungssituation

  • Blutstillung ist keine unfallchirurgische Spezialität

Wärmemanagement

  • auf ausreichende Erwärmung achten

  • nicht nur Komfort für den Patienten

  • Op-Zeiten teils sehr lang

  • großes Op-Gebiet

  • Shivering

  • insuffiziente Atmung

  • Gerinnungsprobleme

  • vorgewärmte Infusionen haben unzureichenden Effekt

  • besser

    • Hochleistungswärmer

    • Druckinfusion

    • Transfusion

Polytrauma

  • die Versorgung von Schwerstverletzten ist und bleibt Teamwork

  • im ATLS „Traumaleader“

  • Versorgung vom Schockraum in den Op möglichst ohne Teamwechsel

  • kein Zeitverlust durch Maßnahmen tolerieren

    • zügiges Parallelarbeiten

  • Übungen im Sinne „Schockraumtraining“ sinnvoll

    • trainieren von Algorhythmen

benötigtes Material

  • Standardmonitoring inklusive Kapnometrie

  • alles für Notintubation

  • wirklich unabdingbar sind venöse Zugänge

    • 2 x 14 G (orange) ist Minimum

  • ausreichend Opiate

  • Noradrenalin Perfusor

    • Mischung je nach Standard

  • Tranexamsäure

  • Zusätzlich

    • zentralvenös ist nicht zwingend nötig

      • Aber

        • Vorsicht bei intrakraniellen Eingriffen

    • bei Massenblutung großlumiger ZVK

      • 5-Lumen

      • Shaldon

      • 7F-Schleuse und durch die Schleuse ein 3-Lumen ZVK

    • invasive Blutdruckmessung

      • wenn ohne Zeitverlust möglich, gerne

      • es wird unter keinen Umständen auf eine Arterie gewartet

      • kein „stay-and-play“

  • intraoperativ selten stabile Verhältnisse

  • immer neue Gegebenheiten/Überraschungen

  • wachsam auch dem Op-Gebiet gegenüber

  • Versuch zu antizipieren

Blood-on-Floor Sign

  • kein Gerinnungsproblem

  • aber es macht eines

Labor und Faktoren

  • mehrfach Bestimmung der Blutgerinnung

    • Dynamik der Gerinnung

  • Bereithaltung von Faktoren

    • PPSB

    • Fibrinogen

    • kurzer Weg zur Blutbank

      • TK

      • FFP

      • EK

Arbeiten am Kopf

  • Gehirn

  • Blut

  • Liquor

    • wenn eines vermehrt, ist die Folge Hirndruck

Was operiert die Neurochirurgie?

  • cerebrale vaskuläre Malformationen

    • Gefahr

      • Blutungen

      • Anfälle

  • Tumorentfernung

    • häufig

      • benigne

        • Meningiom

        • Astrozytom1 – 2

      • maligne

        • Glioblastom

        • Astrozytom 3 – 4

  • bei Blutungen z. B. SHT und längeren hohen Hirndruck Entlastung schaffen

  • komplexe Missbildungen mit der MKG zusammen

    • Kinder

  • Wirbelsäulenchirurgie bei

    • Frakturen

    • Bandscheibenvorfall

    • Deformationen

    • Tumore

      • intra- und extraspinal

  • Abszess

Autoregulation

  • das Gehirn steuert die Durchblutung selbst

  • Hirndurchblutung zwischen MAP 60 und 120 mmHG konstant

    • ca. 15 % des HZV

    • 70 ml/100 g Hirnmasse

    • Gewicht des Hirnes

      • ca. 1 300 – 1 400 g

    • MAP unter 50 mmHG als unterste Schmerzgrenze

  • die Gehirndurchblutung und pCO2 sind in enger Beziehung

    • Hypoventilation

      • Hirngefäße weit

      • stärkere Durchblutung

        • = Hirndruck steigt

    • unabhängig vom MAP

  • MAP unter 50 mmHG

    • unabhängig vom pCO2

  • Hypertoniker mit Arteriosklerose der Hirngefäße benötigen mehr Druck

zerebrale Perfusion

  • ICP

    • = intrakranieller Druck

      • normal 5 – 15 mmHG

  • PEEP steigert den ICP

    • PEEP über 5 kann kontraproduktiv sein

  • CPP

    • = zerebraler Perfusionsdruck

  • MAP – ICP = CPP

  • Gefahr bei niedrigen CPP

    • Schädigung und Nekrosen

  • Gefahr bei hohen CPP

    • Schädigung und Ödeme

    • Hirneinklemmung

  • wenn Hirn Schaden durch Anästhesie hat, kann es ggf. zu keinem guten Endergebnis kommen

zerebrale Drücke

  • nimmt die Hirndurchblutung zu, steigt der Hirndruck an

  • nimmt die Hirndurchblutung ab, sinkt der Hirndruck

  • Vorboten

    • Hirndruckzeichen

  • Volumendruckkurve

  • Befunde gesteigert bei Hirndruck

    • Hypertonus

    • Bradykardie

Hirnhäute

  • Dura mater

  • Arachnoidea

  • Pia Mater

Wasserhaushalt

  • 60 % Ganzkörperwasser

    • = GKW

      • EZR

        • = Extrazellulärraum

          • 20 %

      • IZR

        • = Intrazellulärraum

          • 40 %

Extrazellulärraum teilt sich auf

  • IVR

    • = Intravasalraum

      • ca. 4 % des Körpergewichtes

  • Interstitium

    • 16 % des Körpergewichtes

  • ca. 7 % des Körpergewichtes entspricht dem Blut

  • Verhältnis 1 : 4

Viskosität

  • FRANK-STARLING-Herzgesetz

    • die Kontraktionskraft der Herzmuskelfasern hängt von der Vordehnung ab

  • Herz-Funktions-Kurve

    • notwendige physikalische Arbeit zum Heben des Körpers auf eine höhere Ebene

    • Arbeit kann mehr oder weniger ökonomisch verrichtet werden

    • das objektive Endergebnis bleibt gleich

    • der Energieverbrauch kann aber höher oder niedriger sein

  • die Längsdehnung der Herzmuskelfasern ist der eigentlich Vorlastparameter

  • Frank-Starling-Mechanismus

    • Zusammenhang zwischen Füllung und Aufwurfleistung

    • je größer das Volumen des während der Diastole einströmenden Blutes ist, desto größer ist auch das bei der folgenden Systole ausgeworfene Volumen

    • das Herz pumpt, was es bekommt

    • ist der venöse Rückstrom vermindert, ist auch das Schlagvolumen vermindert

  • Nachlast

    • afterload werden jene Kräfte bezeichnet, die der Kontraktion der Muskulatur der Herzkammern entgegenwirken und die damit den Auswurf aus den Herzkammern in das Blutgefäßsystem begrenzen

    • sie erreicht ihr Maximum kurz nach Öffnung der Aortenklappe

    • beeinflussende Faktoren

      • Compliance des arteriellen Systems

      • arterieller Blutdruck

    • beeinflussende Faktoren auf die Pumpleistung des Myokards

      • Vorlast

      • Inotropie

      • Nachlast

        • = Pumpleistung

Hirndruck

  • Definition „erhöhter ICP“

    • ICP (Mitteldruck)

      • Werte > 20 mmHG

        • gemessen mittels EVD oder Parenchymsonde

  • wenn ICP-Messung vorhanden

    • Ziel

      • CPP > 70 mmHG und ICP < 20 mmHG

    • wenn CCP < 70 mmHG und ICP < 20 mmHG

      • Volumen

      • Arterenol

    • wenn CCP < 70 mmHG und ICP > 20 mmHG

      • Senkung des ICP

        • Osmofundin

        • ggf. Einzeldosen Trapanal

  • wenn keine ICP-Messung vorhanden

    • Ziel

      • RR syst. > 120 mmHG und MAP > 90 mmHG

    • wenn MAP > 130 mmHG

      • RR-Senkung

        • Ebrantil

        • Clonidin

    • wenn MAP < 90 mmHG

      • Volumen

        • Kristalloide

        • Kolloide

      • Arterenol

  • Achtung

    • auch kurze RR-Abfälle (5 Minuten) dürfen nicht toleriert werden

Grundsätzlich beachten

  • Normotension mit ausreichend Perfusionsdruck

  • gewünscht

    • pCO2 von 30 mmHG

    • leichte Hyperventilation

      • dadurch geringe Hirndurchblutung und ICP (intrakranieller Druck)

  • gute Narkosetiefe

  • gefährlich

    • Hypoxie und Hyperkapnie

      • = langanhaltender hoher ICP

      • Hirnödem und Störung der Blut-Hirnschranke

  • Nichts für Anfänger

Kreislauf 1 Hirndruck

Kreislauf 2 Hirnödem

Osmodiuretika

  • Osmofundin 15 %

    • 1 ml = 150 mg = 0,15 g

    • Dosis

      • 0,25 – 1 g/kg KG über 15 – 30 Minuten

      • Wiederholung

        • alle 4 – 6 Stunden

        • max. alle 2 Stunden

  • Kombination mit Schleifendiuretikum (Furosemid)

    • = Wirkungsverstärkung

  • Beispiel

    • 0,25 g/kg ist bei 75 kg Patient 125 ml Osmofundin 15 %

  • tägliche Kontrolle der Serumosmolalität

    • max. 320 mosmol/kg H2O

  • Vorsicht

    • Flüssigkeitsverluste

    • Elektrolytverschiebungen

    • Rebound-Phänomen

    • akutes Nierenversagen

kurzfristige Hyperventilation

  • Hyperventilation wird nur therapeutisch zur Senkung des erhöhten ICP eingesetzt

    • nicht prophylaktisch

  • nur zur kurzfristigen Behandlung von Hirndruckspitzen

    • max. 6 Stunden

  • PaCO2 30 – 32 mmHG nur bei nicht anders therapierbaren ICP-Anstiegen

  • Achtung

    • Hyperventilation paCO2 unter 30 mmHG

      • deutliche zerebrale Vasokonstriktion

      • Gefahr der Ischämie

Einklemmung

  • Cushing Reflex

    • schlagartig RR-Anstieg

    • Herzfrequenz niedrig

    • Pupillen weit

  • wenn Ursache nicht behandelt wird, wird der Patient versterben

  • frühzeitige Druckentlastung

  • stoppen der Blutung

Komplikationen einer Hirnoperation

  • Luftembolie

  • Herzrhythmusstörungen

  • Blutdruckschwankungen

  • exzessive Urinausscheidung

  • starke Blutverluste

  • Auskühlung

  • Lagerungsschäden

    • Mayfieldklemme

Neurochirurgie

  • Eingriff oberhalb des Herzens Gefahr der Luftembolie

  • Kopf wird vom Operateur leicht erhöht um einen besseren venösen Rückstrom aus dem Kopf zu haben

  • gute Analgesie und RR-Spitzen vermeiden

  • der Kopf ist während der Op nicht zugänglich

  • gute Befestigung der Zugänge und Tubus

  • lange Schläuche

  • Augenschutz

  • Konnektionsstellen sichern, überprüfen (wichtig am Gerät Diskonnektionsalarm und etCO2)

  • enge Alarmgrenzen

bei Eingriffen am Hirn dringend beachten

  • Wärmemanagement

  • Beatmung

    • möglichst wenig PEEP

    • etCO2 ca. 30 – 32 mmHG

  • Volumenmanagement

  • Elektrolyte messen und ggf. substituieren

  • BZ-Kontrollen

  • Ausscheidung kontrollieren mittels Dauerkatheter

  • regelmäßige Blutgasanalysen durchführen

  • unter der Operation am Besten arterielle Blutdruckmessung

    • intraoperativ auf die Blutgase achten

Überwachung und Vorbereitung

benötigt wird

  • EKG

  • NiBP

  • Pulsoxymeter

  • venöse Zugänge

  • arterielle Blutdruckmessung

  • Tubus

  • Magensonde

  • ZVK

    • ggf. für die postoperative Therapie

Medikamente und der Hirndruck

  • bei erhöhten Hirndruck auf Ketanest und volatile Anästhetika verzichten

    • Ketanest erhöht Hirndruck und Augeninnendruck

  • Hirndruck senkend

    • Barbiturate

    • DHBP

  • gerne genommen

    • Sufenta

    • Fentanyl

    • Midazolam

    • Propofol

  • gute Analgosedierung zwingend notwendig

  • gute Narkosetiefe

    • auch für die Einleitung

    • dadurch kein Husten und Pressen

der Operateur wünscht Trapanal

  • Barbiturate

    • dosisabhängige Senkung des zerebralen Stoffwechsels

    • reaktive Vasokontriktion

      • Senkung der Hirndurchblutung

      • des zerebralen Blutvolumens

      • und des ICP

    • Neuroprotektion

    • Dosis

      • Thiopental initial 5 mg/kg KG als Bolus

    • nur unter kontinuierlicher EEG-Überwachung

      • Dosis-Erhöhung bis zum Burst Suppressions EEG-Muster

BIS-Monitor

  • BIS

    • = Bispectral Index Sensor

    • Bestimmung der Narkosetiefe und des Bewusstseinsstatus

      • Haut muss fettfrei sein

      • ausgewogene Menge an Gel

      • gute Befestigung

  • Werte

    • 100 – 90

      • wach

      • Erinnerungsvermögen intakt

    • 85 – 65

      • Sedierung

    • 40 – 60 (65?)

      • ausreichende Narkosetiefe bei Allgemeinanästhesie

    • 40 – 35

      • tiefe Narkose

      • fehlendes unbewusstes Erinnerungsvermögen

    • < 40

      • beginnende burst-suppression

    • < 30

      • zunehmende burst-suppression

    • 0

      • Nulllinien-EEG

    • Werte von 40 – 60 gute Narkose

    • Werte 90 – 100 Patient wach

  • Narkosemittel können eingespart werden

  • Beachte

    • einfühlsames umgehen

    • ruhige Atmosphäre

    • der Patient ist ggf. prämediziert

    • Ängste der Patienten

    • ihr seid die Profis

    • Ruhe ausstrahlen

    • mit Namen vorstellen

Seitenlage, allgemein

  • Kopf liegt in einer Ebene mit dem Körper

  • Lagerungskissen verwenden

    • vorgeformt oder Vakuummatratze

  • auf jeden Fall sollte die unten liegende Seite auf Höhe der mittleren Axillarlinie 4. – 6. Rippe unterpolstert werden

  • Tubuskontrolle (Tubustiefe) nach der Lagerung

  • NiBP-Messung am oberen Arm ergeben niedrigere Messergebnisse

sitzende Position

  • erhöhte Gefahr der Luftembolie

  • das bedeutet generalisierte Vasokonstriktion im Lungenkreislauf mit Rechtsherzbelastung

  • Vorbereitung

    • Wärmedecke

    • arterielle Druckmessung

    • ZVK

      • liegt im rechten Vorhof

      • Lagesicherung durch Alphacard

        • möglichst eine kontinuierliche ZVD-Messung

    • Doppler

      • Testen

    • Ösophagus-Stethoskop

    • Blasendauerkatheter

      • je nach Eingrifflänge

    • Temperaturmessung

    • TEE

      • Transösophageale Echokardiographie

    • ZVK kann nach Op-Ende bereits gezogen werden

Luftembolie

Feststellung einer Luftembolie

  • etCO2 sinkt schlagartig

  • Blutdruck fällt ab

  • Tachykardie

  • Rhythmusstörungen möglich

  • mühlenartiges, fauchendes Dopplergeräusch

  • ZVD steigt an

Vorgehen bei einer Luftembolie

  • Information des Operateurs

  • NaCl in das Operationsgebiet schütten

  • Umlagerung des Patienten

    • wenn möglich

  • evtl. abdrücken der V. jugularis

  • Luft am ZVK aspirieren

  • bei Rechtsherzbelastung

    • Nitrate um den Druck im Lungenkreislauf zu senken

  • Katecholamine wirken im rechten Ventrikel kaum

    • da dieser wenig β1-Rezeptoren hat

neurologischer Status

prä- und postoperative Überwachung

  • was ist als Basisüberwachung sinnvoll

    • Vigilanz

    • Paresen

    • Pupillenreaktion

      • Größe

      • Anisocorie

    • GCS

Glasgow Coma Scale

Anforderung

Reaktion

Punkte

Augen öffnen

spontanes öffnen

4

 

öffnen auf Ansprache

3

 

öffnen auf Schmerzreize

2

 

keine Reaktion

1

verbale Reaktion

orientiert

5

 

verwirrt, desorientiert

4

 

zusammenhangslose Worte

3

 

unverständliche Laute

2

 

keine verbale Reaktion

1

motorische Reaktion

befolgt Aufforderung

6

 

gezielte Schmerzabwehr

5

 

Massenbewegungen (ungezielte Schmerzreaktion)

4

 

Beugereaktion

3

 

Streckreaktion

2

 

keine Reaktion

1

Eingriffe an der Wirbelsäule

  • Bandscheibenvorfall

    • Bauchlage

      • kann während des Eingriffes stark bluten

  • instabile Frakturen zur Operation

    • dringend bei Umlagerung achsengerecht mit genügend Helfern umlagern

  • unsachgemäße Bewegungen des Kopfes und des Halses vermeiden

  • Kopf nur wenig überstrecken

    • fieberoptische Wachintubation?

Anästhesie in der Viszeralchirurgie

Was umfasst Viszeralchirurgie

  • Speiseröhre

  • Magen

  • Dünndarm

  • Dickdarm

  • Leber

  • Gallenblase

  • Bauchspeicheldrüse

  • Milz

  • deren operative Behandlung

bekannte Probleme in der Einleitung

  • Aspiration

  • schwieriger Atemweg

  • Hypoxie

  • Oxygenisierungsprobleme

  • Kreislaufprobleme

  • Bradykardie

Wasserumsatz vom Magen-Darm-Trakt über 24 Stunden

  • 9 000 ml über 24 Stunden

  • abdominelle Patienten haben erhöhten Volumenbedarf

    • Gefahr der Einlagerung

Probleme während der Operation

  • evtl. Doppellumentubus

    • bei 2-Höhlen-Eingriffe

  • Hiatushernie

Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes

Verdauungsorgane

  • Mund

    • Zähne

    • Speicheldrüsen

    • Zunge

    • physikalische Zerkleinerung der Nahrung

    • Vorverdauung durch Speichel

      • Amylase

  • Pharinx

  • Oesophagus

    • Transport des Nahrungsbreis in den Magen

    • Refluxverhinderung

      • durch Zwerchfell

  • Magen

    • Spaltung der Nahrung

      • durch Magensäure

        • bakterienabtötend

        • Eiweiße werden gespalten

  • Duodenum

    • Einmündung von

      • Galle

        • durch Ampulla hepatopancreatica

      • Pankreas

        • endokrine Funktion

          • Hormone

            • Insulin

            • Glukagon

              • Gegenspieler

            • Insulin

              • baut Zuckerreserven auf

                • speichern

              • hemmt den Zuckerabbau aus den Reserven

              • Zucker im Blut wird gesenkt

                • Glykogen

                • Fett

            • Glukagon

              • erhöht den Blutzucker

              • sorgt für mehr brennbare Stoffe im Körper

        • exokrine Funktion

          • Enzyme

            • Lipase

              • für Fettabbau

            • Amylase

              • für Abbau von Kohlenhydraten

          • Ampulle für zuständig

  • Galle

    • Gallenflüssigkeit

      • Fettabbau

        • Bilirubin

          • Abbauprodukt von Hämoglobin

        • Myoglobin

          • Muskelfarbstoff

            • für die Funktion der Muskeln zuständig

  • Leber

    • Synthesefunktion

      • Gerinnungsfaktoren

      • Albumine

        • Transporteiweiße im Blut

      • Globuline

        • Abwehrstoffe des Körpers

    • Entgiftungsfunktion

      • Alkohol

      • Ammoniak

    • Speicherfunktion

      • Glykogen

    • Ausscheidungsfunktion

      • Gallenflüssigkeit

  • Dünndarm

    • Jejunum

    • Ileum

      • herausziehen der Nährstoffe

      • Resorbierung der Nährstoffe

        • Diffusion in die Pfortader

          • geht zuerst in die Leber

  • Ileocoecalklappe

    • Übergang vom Dünndarm in den Dickdarm

  • Dickdarm

    • Flüssigkeitsresorption

    • Zersetzung des Speisebreis durch Bakterien

      • Herstellung von

        • Vitaminen

        • Ammoniak

    • Abschnitte des Dickdarms

      • Colon ascendens

        • aufsteigender Teil

      • Colon transversum

        • querverlaufender Teil

      • Colon descendens

        • absteigender Teil

      • Colon sigmoideum

        • Sigmaschleife

      • Rektum

Erkrankungen des Oesophagus

Symptome

  • erbrechen

  • Schluckbeschwerden

    • Dysphagie

    • Engegefühl

    • Schmerzen

  • Sodbrennen

    • Magensäure greift den Oesophagus an

  • aufstoßen

  • Schluckauf

  • Regurgitation

    • rückströmen des Inhaltes eines Hohlorgans

      • z. B. Speisen aus höheren Regionen des Verdauungstraktes

Oesophagusdivertikel

  • Divertikel

    • sackförmige Ausstülpungen an einem Hohlorgan nach außen

Ursachen

  • Erschlaffung der Muskulatur

    • Eigenbewegung ist nicht mehr koordiniert

  • Zugeinwirkung

    • Tumoren

    • Narben

      • z. B. durch Tuberkulose

Klinik

  • Schluckstörung

  • Regurgitation

    • Nahrung wird ohne erbrechen wieder in den Mund hochgedrückt

      • kein saurer Geschmack

    • Gefahr der Aspiration

      • dadurch Pneumoniegefahr

    • Gefahr der Mediastinitis

Diagnostik

  • Röntgen mit Kontrastmittel

    • Breischluck

  • Gastroskopie

Therapie

  • Operation

    • herausschneiden

Hiatushernie

  • Hiatus

    • Durchtritt des Oesophagus durchs Zwerchfell

Gleithernie

  • Oesophagus gleitet hin und her

  • Magen kann durch das Zwerchfell durchrutschen

Symptome

  • Sodbrennen nach dem Essen

    • besonders, wenn der Patient sich nach dem Essen hinlegt

  • häufiges erbrechen

  • Luft aufstoßen

  • Verdauungsstörungen

    • Strangulierung des Magens

  • Schmerz

Diagnostik

  • Gastroskopie

  • Kontrastmitteldarstellung

Maßnahmen

  • nach dem Essen stehen

  • keine großen Mengen essen

  • schlafen mit Oberkörper leicht erhöht

  • Gewichtsreduktion

Therapie

  • Antacida

    • Maaloxan

    • Pepdul

  • Indikation zur Operation

    • bei Blutungen

    • Magen wird eingeklemmt

  • Operation

    • Verdickung

    • Fundus wird hochgezogen

Symptome bei Hiatushernie

Oesophagitis

Ursachen

  • durch Pilze

    • Soor

    • bei HIV- und Tumorpatienten

    • bei Antibiotika- und Glucocorticoidgabe

  • schlucken von Säuren und Basen

  • Reizung des Oesophagus

    • Speisen

    • Untersuchungen

      • z. B. Gastroskopie

    • Bestrahlungen bei Tumorpatienten

  • chemische Ursachen

  • infektiöse Ursachen

  • physikalische Ursachen

  • Hiatushernie

  • Sklerodermie

Diagnostik

  • endoskopisch

    • Innenseite ist hyperämisch

Therapie

  • Ursachen abhängig

  • bei Pilzen

    • Ampho moronal

Reflux-Oesophagitis

  • kann sich bis zu einem Ulcus weiterbilden

  • durch Umwandlung von Oesophagusepithel in Magenepithel

bösartige Oesophagustumore

  • schlechte Prognose

  • Bemerkung meist erst, wenn der Tumor schon metastasiert hat

Diagnostik

  • Gastroskopie

  • Biopsie

  • Röntgen mit Kontrastmittel

    • Barium

    • Gastrographin

Komplikationen

  • Metastasierung

    • vor allem in die Leber

  • weiterwachsen in das Mediastinum

  • Infiltration

  • Beeinträchtigung von Nerven

  • Fistelbildung

Therapie

  • Operation

  • Bestrahlungen

    • Vermeidung

      • Verschluss des Oesophagus

      • Infiltration anderer Organe

  • 5-Jahresüberlebensrate

    • 20 %

Magen

Funktion

  • Speicherung

  • Vorverdauung durch Säure

    • Eiweiße in kleine, verbrauchbare Teile aufzuteilen

    • Salzsäure

  • Schleim- und Hormonproduktion

    • Gastrin

    • Pepsinogen

  • Abtötung von Bakterien

  • Intrinsic-Faktor

    • wird benötigt, um Vitamin B12 zu resorbieren

      • Reifungsprozess der Blutzellen wird sonst gestört

Untersuchungsmöglichkeiten

  • Gastroskopie

  • Röntgen mit Kontrastmittel

akute Gastritis

  • Entzündung der Magenschleimhaut

Ursachen

  • Ungleichgewicht zwischen schützenden und aggressiven Faktoren

  • Alkohol

  • Stress

  • Medikamente

    • ASS

    • Analgetica

    • Antibiotika

    • Cortison

  • Nahrungsmittel

  • Strahlen

  • bakterielle Infekte

Symptome

  • Schmerzen im Oberbauch

  • Übelkeit

  • erbrechen

  • brennen

  • gastrointestinale Blutungen

  • Appetitlosigkeit

Klinik

  • blutiges oder kaffeesatzartiges Erbrechen

  • Teerstuhl

  • es ist nie möglich, auf die Blutungsquelle zu schließen

Diagnose

  • Gastroskopie

    • gerötete, geschwollene Schleimhaut

Therapie

  • Antacida

  • Schmerzmittel

  • Tee und Zwieback

  • H2-Blocker

chronische, atrophische Gastritis

  • in den meisten Fällen bei Alkoholikern

  • Rückgang der Gewebemenge und Gewebequalität

  • Antikörper gegen

    • Belegzellen

    • Intrinsic-Faktor

Klinik

  • pernitiöse Anämie

  • Sensibilitätsstörungen

  • Eisenmangelanämie

  • Zeichen einer Fehlernährung

Diagnose

  • Gastroskopie

  • Biopsie

  • Magensekretionsbestimmung

Therapie

  • parenterale Vitamin B12-Substitution

Erkrankungen des Darmes

Untersuchungen

  • Röntgen mit Kontrastmittel

  • ERCP

    • Darstellung von Gallen- und Pankreasgängen

Symptome

  • Blähungen

  • Durchfall

  • Verstopfung

  • Ileus

  • Teerstuhl

  • erbrechen

  • Schmerzen

Erkrankungen des Dünndarms

  • Entzündungen

    • bakteriell

    • viral

Durchfallerkrankungen

Salmonellenenteritis

  • Übertragungsart

    • fäkal – oral

  • Gabe von Flüssigkeit und Elektrolyten

Symptome

  • Durchfälle

  • Bauchschmerzen

  • Fieber

  • septische Metastasen in andere Organe

Therapie

  • Flüssigkeitszufuhr

  • Antibiotikagabe

  • auf Dauerausscheider achten

Diagnostik

  • Stuhlkultur

    • auch bei Abheilung

virale Darmerkrankungen

  • bei Kindern hauptsächlich durch Rotavirus

Malassimilationssyndrom

  • Maldigestion

    • gestörte Zerkleinerung des Nahrungsbreis

    • durch z. B. Pankreasinsuffizienz

      • (exokrine Funktion)

        • Gallenerkrankungen

        • Magenkrankheiten

  • Malabsorption

    • Nahrung kann nicht absorbiert werden

    • Schädigung der Darmschleimhaut

      • Symptome

        • Eisen und Vitamin B12-Anämie

Erkrankungen des Dickdarms

Colitis ulcerosa und Morbus Crohn

  • Gewichtsabnahme

  • entzündliche Veränderungen

    • Fieber

Unterscheidungen

Morbus Crohn

Colitis ulcerosa

betrifft bevorzugt den unteren Dünndarm

betrifft eher das Rektum

diskontinuierliches Befallsmuster

kontinuierliches Befallsmuster

Fistelung

maligne Entartung

  • bei 10 jährigem Bestehen wahrscheinlich

Diagnostik

  • Endoskopie

    • Coloskopie mit Biopsie

Therapie

  • Cortison

    • Morbus Cushing

  • 5-Aminosalicylsäure

  • Diät

    • schlackenarm

  • Operation

Pseudomembranöse Colitis

  • bei Leuten, die lange Zeit Antibiotika erhalten haben

  • Befall mit Chlostridium difficile

Symptome

  • Durchfälle mit Blutbeimengungen

Therapie

  • Vancomycin

Divertikulose/Divertikulitis

Ursachen

  • Bindegewebsschwäche

  • ballaststoffarme Ernährung

Symptome

  • Fieber

  • linke Unterbauchschmerzen

  • Ileus

  • Blutungen

  • Abszessbildung

  • Gefahr des Durchbruchs

    • Peritonitis

Diagnose

  • Röntgen mit Kontrastmittel

  • Coloskopie

  • Leukozytose

    • Veränderung des Differentialblutbildes

  • erhöhte BSG

  • erhöhtes CRP

Therapie

  • Stilllegung des Darms

  • Antibiotika

  • Operation

Divertikulose/Divertikulitis

  • meistens Zufallsbefund

Komplikationen

  • Entzündungen

    • haben Divertikulitis zur Folge

      • durch Ansiedlung von Bakterien im Divertikel

Symptome

  • Schmerzen

  • gespannter Bauch

  • Fieber

  • Leukozytose

  • erhöhte BSG

  • erhöhtes CRP

Diagnostik

  • Röntgen mit Kontrastmittel

  • endoskopisch

  • Coloskopie mit Kontrasteinlauf

Therapie

  • Antibiotika

  • flüssige Kost

  • ballaststoffreiche Kost

Colon irretabile (= Reizdarm)

  • ist eine reine Ausschlussdiagnose

  • = funktionelle Störungen

Diagnostik

  • Blut im Stuhl

  • Sonographie

  • Coloskopie

Ursachen

  • psychosomatisch

Therapie

  • Psychotherapie

  • Nahrungsregulierung

Dickdarmtumore

  • häufigste Lage am äußersten Ende des Dickdarms

    • Sigma

    • Rektum

Nachweis

  • okkultes Blut im Stuhl

  • digitale rektale Untersuchung

Symptome

  • Bleistiftstühle

  • veränderte Stuhlgewohnheiten

    • Mischung aus Durchfall und Verstopfung

  • mechanischer Ileus

  • Fistelbildung in der Blase

    • chronische Blasenentzündung

  • Metastasierung in Leber und Lunge

Diagnostik

  • Coloskopie mit Biopsie

  • Kolonkontrasteinlauf

  • Ultraschall zum Nachweis von Metastasen

  • Knochenszinti

  • Röntgen Thorax

Therapie

  • kurativ

    • Operation

    • Bestrahlung

Nachuntersuchungen nach Colonkarzinomen

  • Sono der Leber

  • Röntgen Thorax

  • Tumormaker

  • Coloskopie

  • Sono Abdomen

  • innerhalb der ersten zwei Jahre alle drei Monate

Die Leber

Funktionen

  • Ausscheidungsfunktion

    • Gallenausscheidung

      • Gallensäure

      • Bilirubin

  • Speicherfunktion

    • Glykogen

  • Entgiftungsfunktion

    • Alkohol

    • Medikamente

    • Ammoniak

  • Synthesefunktion

    • Herstellung von Proteinen

      • Immunglobuline

      • Albumine

      • Gerinnungsfaktoren

Ikterus

  • Gelbfärbung der Haut und der Konjunktiven

Entstehung

  • praehepatischer Ikterus

    • Hämoglobin wird verstärkt abgebaut

      • z. B. bei Hämolyse

  • hepatischer Ikterus

    • durch

      • Hepatitis

      • oder Leberzirrhose

      • bzw. Tumore

  • posthepatischer Ikterus

    • Abflussbehinderung der Gallengänge

      • durch Steine

      • oder Tumore

Leberinsuffizienz/Leberzellversagen

  • akute schwere Störungen der Leberfunktion

Folgen

  • Störungen der Ausscheidung

  • Störungen der Synthese

  • Störungen der Entgiftung

    • vermehrter Ammoniakspiegel führt zu Vergiftungen

      • können am Gehirn wirken

        • demenzähnliche Symptome

        • Störungen der Gedächtnisleistung

        • Störungen des Affektes

      • können bis zum Koma führen

Erkrankungen der Leber

Aufgaben der Leber

  • Entgiftung

  • Synthese

    • Immunglobuline

    • Albumin

    • Gerinnungsfaktoren

  • Ausscheidung

  • Speicherung

Entgiftung

  • Ammoniak

    • Herstellung durch Darmbakterien

  • Speicherung

    • Glykogen

Symptome bei Lebererkrankungen

  • Störungen der Synthesefunktion

    • Mangel an Gerinnungsfaktoren

    • Mangel an Immunglobulinen

      • Abwehrschwäche

    • Mangel an Albuminen

      • mangelnder onkotischer Druck

        • Ödeme

Entzündungen

Ursachen

  • Erreger

    • häufigst Viren

    • Bakterien

    • Protozoen

  • Alkohol

  • Medikamente

  • Drogen

Virushepatitis

  • durch Viren

Hepatitis A

Übertragung

  • fäkal – oral

  • kurze Inkubationszeit

    • 20 – 30 Tage

  • heilt rasch aus

  • hinterlässt lebenslange Immunität

  • mildeste Verlaufsform

  • Virus wird eliminiert

Vorsorge

  • Impfung

    • aktiv

    • passiv

Hepatitis B

Übertragung

  • Blut

  • Körpersekrete

  • Transfusionen

  • parenterale Übertragung

Inkubationszeit

  • 50 – 90 Tage

  • führt in den meisten Fällen zur Ausheilung

  • kann zu einer Leberzirrhose führen, wenn der Verlauf chronisch ist

Hepatitis C

Übertragung

  • wie Hepatitis B

  • parenteral

Inkubationszeit

  • bis über 100 Tage

  • schlechteste Prognose

  • Gefahr der Leberzirrhose

  • Ausbildung eines Leberzellkarzinoms

Symptome bei Hepatitis

  • allgemeine Abgeschlagenheit

  • Vergrößerung der Leber

  • Kapselspannung

  • Appetitlosigkeit

  • Übelkeit

  • Widerwillen gegen Fett

  • Müdigkeit

  • Abneigung gegen

    • Alkohol

    • Zigaretten

  • Ikterus

    • heller Stuhl

    • dunkler Urin

Diagnose

  • abtasten der Leber

  • Labor

    • GOT

    • GPT

    • y-GT

      • Leberenzyme

    • alkalische Phosphatase

      • Enzym für Knochen und Leber

    • Bilirubin

    • Quick

    • LAP

      • spezielle Form der alkalischen Phosphatase

  • Hepatitisserologie

    • Virusnachweis

  • Ultraschall

Therapie

  • Bettruhe

  • Diät nach Appetit des Patienten

  • Alkoholkarenz

  • bei chronischem Verlauf

    • Gabe von Immunglobulinen

Leberzirrhose

  • Leberzellen gehen unter

  • Umbau der Leber mit bindegewebigen Narben

  • geschrumpfte, knotige Leber

Ursachen

  • chronischer Alkoholgenuß

  • chronische Hepatitis

  • chronische Gallenwegserkrankungen

  • biliäre Zirrhosen

    • aufs Gallensystem bezogen

    • sekundäre biliäre Zirrhose

      • Abfluss wird behindert durch

        • z. B. Steine

        • Gallenrückstau in der Leber

          • chronisch

    • primär biliäre Zirrhose

      • Autoimmunerkrankung

        • Gallengangssystem wird zerstört

  • Rechtsherzinsuffizienz

    • Leberstauung

Ablauf

  • am Anfang Leberverfettung

    • gelb, rot-bräunliches Aussehen der Leber

      • reversibel

    • Vorstufe der Leberzirrhose

Symptome

  • Müdigkeit

  • Abgeschlagenheit

  • Schlappheit

  • Appetitlosigkeit

  • Fettunverträglichkeit

  • Alkoholtoleranzgrenze sinkt

  • gelbliche, braune, fahle Haut

  • erhöhter Druck im Pfortaderkreislauf

  • dicker Bauch

    • aufgebläht

  • Kapillarerweiterung

  • Kachexie

  • Muskelatrophie

  • Spider neavi

  • Verlust der Achsel- und Schambehaarung

  • Testosteron kann nicht mehr produziert werden

  • Bauchglatze

  • Gynäkomastie

  • Potenzschwierigkeiten

  • bei Frauen

    • Zyklusstörungen

  • Aszites

    • Eiweißmangel

  • portale Hypertension

    • gestaute Pfortader

  • Caput medusae

    • Medusenkopf

  • Blutungsneigung

  • Oesophagusvarizen

Komplikation

  • Oesophagusvarizen

Gefahr

  • mögliche Blutung

Symptome einer Oesophagusvarizenblutung

  • Blutungen aus dem Mund

    • schwallartig

  • Teerstuhl

Maßnahmen

  • Kreislaufstabilisierung

  • Gabe von HAES

    • Hydroxyäthylstärke

Therapie

  • Verödung

  • Blakemore-Senkstaken-Sonde

  • Gabe von Gerinnungsfaktoren

    • Vitamin K

  • Drucksenkung im portalen Blutkreislauf

  • Operation

weitere Komplikationen

  • Blut wird verdaut

    • Anstieg von Ammoniak im Körper

Maßnahmen

  • Gabe von

    • Lactulose

    • Antibiotika

Coma hepaticum

  • Anstieg von Ammoniak im Blut

Symptome

  • Bewusstseinsstörungen

Prognose

  • äußerst schlecht

Porto cavale Shunts

  • Blutabflussumleitung

    • Pfortader wird mit der unteren Hohlvene verbunden

Erkrankungen der Gallenwege

Anteile der Gallenflüssigkeit

  • Bilirubin

  • Emulgatoren

    • Stoffe, die Verbindung zwischen Fett und Wasser fördern

  • Wasser zu 98 %

  • Cholesterin

  • Fett

  • Salze

  • alkalischer pH 7,8 – 8,6

    • Pufferung der Magensäure

Funktion der Gallenblase

  • Speicherung

  • Eindickung der Gallenflüssigkeit

Gallensteine

  • meistens Zufallsbefund

Risikofaktoren

  • Frauen

  • fett

  • über vierzig

  • viele Kinder

Entstehung

  • Ablagerungen von Cholesterin und Bilirubin

  • meistens Mischsteine

Symptome

  • Gallenkoliken

    • kolikartige Schmerzen

  • Schmerzen nach Nahrungsaufnahme

Komplikationen bei Gallenerkrankungen

Histologisch

  • Reizung der Gallenblasenwand

    • = Perforation

Gallenblasenhydrops

  • wenn die Gallenblase sich nicht mehr entleeren kann

Gallenblasenempyem

  • Perforation mit Peritonitis

  • eitrige Cholangitis

    • Sepsis

    • Leberabszessen

akute Pankreatitis

  • Steine verschließen die Papilla fateri

chronische Komplikationen

Gallenblasenfistel

  • relativ selten

  • durchbrechen des Steines in Nachbarorgane

Leberzirrhose

  • sekundär biliäre Zirrhose

Gallenblasenkarzinom

Diagnostik

  • Oberbauchsonographie

  • ERCP

    • endoskopisch retrograde Cholangio Pankreoskopie

    • diagnostisch

    • therapeutisch

      • Beseitigung der Stauung

        • Papillotomie

    • Komplikationen

      • Blutungen

      • Gefahr der Pankreatitis

  • i. v.-Cholangiographie

    • Kontrastmittelgabe i. v.

  • Labor

    • GOT

    • GPT

    • y-GT

    • LDH

    • Bilirubin

    • alkalische Phosphatase

    • Pankreasenzyme

    • Blutbild

    • BSG

Therapie

  • Operation

    • jede symptomatisch gewordene Gallenblase

    • offene Cholecystektomie

      • mit Revision des Ductus Choledochus

    • laparoskopische Cholecystektomie

      • + therapeutische ERCP

Erkrankungen der Gallenblase

Bestandteile der Gallensteine

  • Salze

  • Cholesterin

  • Bilirubin

Symptome bei Gallensteinen

  • kolikartige Schmerzen

    • im rechten Oberbauch

    • nach opulenten fettreichen Mahlzeiten

    • durch Ablußbehinderung

  • Zufallsbefund

    • stummer Stein

  • Entzündung der Gallenblasenwand

    • dadurch leichte Schmerzen

    • durch lokale Cholecystitis

Komplikationen

  • völliger Verschluss

    • Gallenblasenhydrops

      • kein Eiter

  • Ansiedlung von Bakterien

    • Gallenblasenempyem

      • mit Eiter

      • Gefahr der Perforation

        • Möglichkeit der Peritonitis

  • Cholangitis

    • Entzündung der Gallengänge

    • Sepsis

      • bis zum Tod

  • Durchbruch in den Dickdarm

    • Gefahr des Ileus

  • Gefahr der Pankreatitis

Diagnostik

  • Sonographie

  • ERCP

  • Röntgen mit Kontrastmittel

  • i. v.-Röntgen

Therapie

  • Bettruhe

  • Spasmolytika

    • Buscopan

    • keine Opiate

      • Tonuserhöhung der glatten Muskulatur

      • Kontraktion des Gallenganges

  • Nahrungskarenz

  • feuchte Wärme

  • Operation

    • evtl. laparoskopisch

    • dazu ERCP

weitere Komplikationen

  • Zirrhose

    • sekundär biliäre

akute Pankreatitis

Ursachen

  • Abflussbehinderung durch Gallensteine

    • Tumore

    • Stenosen

  • Entzündungen durch Erreger

    • Mumpsviren

    • Bakterien

  • Medikamente

    • Barbiturate

  • Hyperlipidämien

Symptome

  • grässliche Schmerzen

    • nach Mahlzeiten

  • Übelkeit

  • erbrechen

  • gespannte Bauchdecke

Diagnose

  • ruhige Darmgeräusche

  • Blut

    • Leberwerte

    • Lipase

    • Amylase

      • steigen auf das 1 000 fache an

    • Leukozytose

    • Blutgasanalyse

  • Amylasenachweis im Urin

Komplikationen

  • Schock

    • durch Flüssigkeitsverlust

  • hämorrhagische Pankreatitis

  • Pleuraergüsse

    • respiratorische Insuffizienz

  • Peritonitis

  • Zerfall der Pankreas

    • Nekrose

  • Nierenversagen

  • Flüssigkeits- und Elektrolytverlust

  • Ausbildung von Pseudozysten

    • Entstehung von Hohlräumen

  • Verkalkungen

  • Abszessbildungen

  • endokrine und/oder exokrine Pankreasinsuffizienz

    • Insulin- und Glukagonstörungen

    • Lipase- und Amylasestörungen

      • Fettstühle

Therapie

  • Nahrungskarenz

  • viel Flüssigkeit i. v.

    • wegen Flüssigkeitsverlust

  • Elektrolytgabe und Elektrolytkorrektur

  • Schmerzmittel

    • Pethidin

    • Fortalgesic

      • großzügige Gabe

  • Gabe von

    • Zantic

    • Antacida

  • Atemtherapie

  • Kreislaufüberwachung

  • tägliche Überwachung der Blutparameter

Verlauf

  • folgenloses abheilen

  • chronischer Verlauf

    • bei Alkoholikern

Magen

  • Verdauung

Diagnostik

  • Röntgen

  • Endoskopie

  • Endosonographie

Ulcus

  • Entstehung durch Gleichgewichtsstörung im Magen

Diagnose

  • eigentliche Ursache

  • Medikamentenanamnese

    • Cortison

    • Antirheumatika

  • 15 % betroffen

    • am häufigsten Ulcus duodeni

Symptome

  • durch Nahrungsaufnahme verstärkte Schmerzen

  • beim Ulcus duodeni Verdauungsschmerz

  • Oberbauch- und Epigastriumschmerz

Maßnahmen

  • medikamentöse Therapie

Komplikationen

  • Magenperforation

    • Beginn schlagartig

    • meistens erstes Symptom des Ulcusleiden

  • Blutungen

    • bei spritzender arterieller Blutung Lebensgefahr

  • Penetration

    • (eindringen) in Pankreas

      • Pankreatitis

      • Gallenblase

      • Colon

  • Stenosen

    • Verengungen

      • Magenausgangsverengungen

      • Magengeschwüre

  • maligne Entartung

    • bei jahrelangem Verlauf

Behandlung

  • Erstbehandlung immer durch den Internisten

  • bei Versagen der konservativen Therapie

    • chirurgischer Eingriff

  • bei Magenperforation

  • bei malignem Verdacht

Operationsmethoden

  • bei Blutungen

    • Gastrostomie

  • bei Perforation

    • exidieren des Ulcus

    • Plastik

    • Nervendurchtrennung

    • ausspülen des Bauchraums

    • einlegen einer Drainage

  • Ulcus zur Ausheilung bringen

  • Rezidiv verhindern

  • Funktion des Organsystems nicht wesentlich beeinträchtigen

    • Funktionseinbußen

Magenresektion

  • es wird ein Teil des Magens entfernt

  • bei Magenausgangsstenosen

  • Malignitätsverdacht

  • höhere Komplikationsrate

  • höhere Beeinflussung

  • Vorteile

    • natürliche Nahrungspassage bleibt erhalten

Vagotomie

  • ein stimulierender Nerv wird durchtrennt, der für die Säureproduktion verantwortlich ist

  • Verminderung der Magensäure um 60 – 70 %

  • hohe Rezidivrate

  • schonender Eingriff

  • geringe Letalität

  • PSV

    • = proximal selektive Vagotomie

  • Stämme für Galle, Magenausgang und Zwölffingerdarm bleiben intakt

  • bevorzugt bei jungen Patienten

Komplikationen

  1. Nachblutungen

  2. Anastomoseninsuffizienz

  3. Infektion/Abszess

  4. Pneumonie

Maßnahmen

  • zu 1.

    • Drainagen legen

  • zu 2.

    • frühe Anastomoseninsuffizienz

      • in den ersten vier Tagen

        • Infektion

        • Peritonitis

        • Mageninhalt ergießt sich in die freie Bauchhöhle

    • späte Anastomoseninsuffizienz

      • ab dem fünften Tag

        • Magensonde

        • fester Infusionsplan

        • Drainagenkontrolle

        • Patienten an Situation gewöhnen

          • z. B. Kostaufbau

        • 70 – 90 % haben auf Dauer keine Probleme

Spätkomplikationen

Ulcus rezidiv

Ursachen

  • nicht sachgerecht durchgeführt

  • ungenügende Resektion

  • ungenügende Vagotomie

  • Umwandlungsoperation

Dumpingsyndrom

  • 15 – 20 % Vorkommen in leichter Form

Ursachen

  • überstürzte Entleerung des Mageninhaltes in den Dünndarm

    • hoher Flüssigkeitseinstrom

    • beginnender Volumenmangelschock

  • Patient soll viele kleine Mahlzeiten zu sich nehmen

    • süße Speisen vermeiden

Spätdumpingsyndrom

  • durch zuviel Insulin

  • Hypoglykämie

Postvagotomie-Syndrom

  • der Nerv für den Magenpförtner ist mit durchtrennt worden

Magentumore

  • 95 % aller bösartigen Tumore sind Karzinome, die von der Magenschleimhaut ausgehen

  • im Stumpf nach einer Billroth II Operation kann nach 15 – 20 Jahren ein Karzinom entstehen

Einteilungen

  • TNM

  • Histologisch

  • Magen metastasiert auf mehreren Ebenen

  • Abtropfmetastasen auf dem Ovar

  • Symptome treten erst spät auf

Symptome

  • Völlegefühl

  • Druckgefühl

  • Übelkeit

  • Abneigung gegen Fleisch

  • Zeichen der Behinderung der Nahrungspassage

  • allgemeine Tumorzeichen

Diagnose

  • Röntgen

  • Endoskopie

  • Endosonographie

  • Früherkennung

Maßnahmen

  • Radikalresektion

    • kurativ

      • heilend

    • palliativ

      • lindernd unterstützend

  • Radikalresektion kurativ

    • subtotale

      • mit Billroth I oder Billroth II

    • Gastrektomie

      • komplette Entfernung des Magens

    • Letalität 10 %

    • 5-Jahre-Überlebensrate 10 – 25 %

    • Mangelsyndrome

      • Eiweißmangel

      • Eisenmangel

      • Vitamin B12-Mangel

        • = pernitiöse Anämie

    • Gewichtsabnahme

    • Diarrhoen

  • palliative Radikalresektion

    • GE

      • = Gastroenterostomie

        • Dünndarmschlinge wird zum Magen hochgezogen

    • PEG

      • = percutane endoskopische Gastrostomie

Oesophagus

  • 25 cm Länge

  • einfacher Nahrungstransport vom Mund in den Magen

Leitsymptome

  • Dysphagie

    • = Schluckstörung

  • erbrechen

  • Sodbrennen

Anamnese

  • Anfang

  • Verlauf

  • welche Speisen können noch ohne Beschwerden gegessen werden

Untersuchung

  • Röntgen

    • mit Schlucken von Kontrastmittel

  • Endoskopie

  • Säure in der Speiseröhre

  • Druckmessung

    • beim schlucken

    • in Ruhe

Missbildungen

  • 2 – 3 %

  • Fistel

    • Speichel vor Mund und Nase

    • Frühoperation

      • Letalität 50 %

Komplikationen

  • Mediastinitis

    • Erkrankungen des Mittelfells

Oesophaguskarzinom

  • 4 % aller Karzinome im Magen-Darm-Trakt

  • hauptsächlich im mittleren Bereich

  • fehlen einer Serosa

    • dadurch infiltrieren des Karzinome

  • schnelles invasives Wachstum

  • frühe Metastasierung in Leber und Lunge

  • am ehesten werden erst die Spätsymptome erkannt

Diagnose

  • Röntgen

  • Endoskopie mit Probeexision

  • Endosonographie

    • die Eindringtiefe des Karzinoms kann nachgewiesen werden

  • CT-Thorax

  • 1/3 – ½ der Patienten nur noch operabel

Therapie

  • Strahlentherapie

  • Operation

Maßnahmen

  • radikale Resektion

  • tumorfreie Zone von 4 – 6 cm ober- und unterhalb des Karzinoms

ersetzende Methoden

  • Magenhochzug

    • = Magen wird gelöst und höher gezogen

  • Dünndarminterponat

    • = ein Stück des Dünndarms wird hochgezogen und zwischen gesetzt

  • Coloninterponat

  • Hohe Letalität bei Karzinomen, die im oberen Bereich liegen

  • 5 Jahres-Überlebensrate

    • 5 – 10 %

  • endoskopische Einlage eines Plastikschlauches

    • Gefahr des Wanderns des Tubus

Verätzungen

  • mit Säure und Laugen

  • Laugenverätzungen gefährlicher

    • da eine Erweichung droht

      • macht zusätzlich Spasmus am Verschlussmechanismus

      • Blutungen

      • Perforation

      • auf Dauer Fisteln

      • bleibt im Oesophagus und frisst immer weiter

      • Mediastinitis

      • narbige Verengungen

Therapie

  • hochdosiert

    • Antibiotika

    • Corticoide

  • Notfalldiagnostik

  • Sonde

  • Nahrungskarenz

  • Gastrotomie

  • bei Perforation Operation

  • Intensivmedizin

  • Bougierung-Therapie

    • Ballon im Oesophagus

  • entfernen des vernarbten Oesophagus

  • Gefahr der Oesophagus-Perforation

    • am häufigsten durch Fremdkörper

    • durch brüske Sondenlagen

    • endoskopisch

    • Säure und Laugen

  • dadurch Entzündungen des Mittelfells

    • Schluckbeschwerden

    • hohes Fieber

    • Schüttelfrost

  • Notfallmäßig

    • Thorakotomie

    • Entlastung durch Magensonde

Gallensteinleiden

  • wenn symptomlos keine Operation erforderlich

    • außer wenn der Patient ein höheres Alter hat

  • 15 % bekommen Gallensteine

    • ¼ – 1/3 bekommen Symptome

Komplikationen

  • Cholecystitis

    • 90 % durch Gallensteine

  • kolikartiger, drückender Schmerz unter dem rechtem Schulterblatt

    • nach fetten Speisen

  • heftige Schmerzen im rechten Oberbauch

  • gespannte Bauchdecke

  • Übelkeit

  • erbrechen

  • Entzündungszeichen

  • Schüttelfrost

  • Cholangitis

    • Entzündung der Gallengänge

  • Perforation in die freie Bauchhöhle

  • Hydrops

  • Empyem

  • Gallensteinileus

    • mit Perforation

  • Ikterus

Therapie

  • Eisbeutel

  • feuchte Wärme

  • antibiotische Abschirmung

    • im freien Intervall Gallenblase operieren

  • Sofortoperation

prädisponierende Faktoren

  • faul

  • weiblich

  • blond

  • über vierzig

  • viele Kinder

Diagnostik

  • Sonographie

  • Computertomographie

  • Röntgen

Komplikationen bei Gallensteinen

  • Cholecystitis

  • Perforation

  • Peritonitis

  • schwerer Ikterus

  • Cholangitis

  • schwere akute Pankreatitis

  • Karzinom

    • eher unsicher

Differentialdiagnose

  • Lebererkrankungen

    • z. B. Hepatitis

  • Nierenkoliken

  • Ulcus

    • ventriculi

    • duodeni

  • Herzinfarkt

  • Appendizitis

  • Pneumonie bei Kindern

Therapie

konservativ

  • Lithotripsie

    • Steinzertrümmerung

  • Steinauflösung

endoskopisch

  • wenn ein Gallenstein im Ductus Choledochus festsitzt

  • herausholen des Steines

    • bei Komplikationen

chirurgisch

  • konventionelle Cholecystektomie

    • herausschneiden der Gallenblase

    • = Mini Laparotomie

  • MIC-Galle

Komplikationen nach der Operation

  • Nachblutung

    • einlegen von Drainagen

  • Hämatome können sich entzünden

    • subhepatischer Abszess

  • gallige Peritonitis durch Gallenfluss

    • legen einer Drainage

  • Cholangitis postoperativ

  • Ikterus

  • postcholecystektomie Syndrom

    • Symptome, die sich nach einer Cholecystektomie bemerkbar machen

      • Divertikel

      • Gallensteine wurden übersehen und machen sich jetzt bemerkbar

      • der Stumpf des Ductus cysticus ist zu lang

        • neue Steine bilden sich in ihm

      • Verengung der Papilla fateri

        • Papillenstenose

Pankreatitis und Pankreaskarzinom

Ursachen

  • Alkohol

  • Gallensteine

  • schweres Krankheitsbild

  • intensivmedizinische Überwachung

    • in den ersten Stunden und Tagen

Indikation zur Operation

  • Zeichen einer Sepsis

  • massive Zeichen eines Ikterus

  • ausgedehnte Nekrosen

  • Blutungsschock

  • jenseits des 6. – 10. Tages postoperativ

Maßnahmen

  • Spülung

  • Keimreduktion

  • vorsichtiges herausschaben der Nekrosen

chronische Pankreatitis

  • Entstehung von Pankreaspseudozysten

    • mit wässrigem abgestorbenen Gewebe und Wasser gefüllt

    • große Ausmaße

    • bis zu 12 Wochen

    • 50 % machen Komplikationen

      • Fistelung

      • Druck auf andere Organe

      • Perforation

Maßnahmen

  • legen einer Drainage nach außen

  • innere Anastomose

    • mit Dünndarmschlinge

Pankreaskarzinom

  • Insulinom

    • gutartig

  • Frühsymptome treten erst äußerst spät auf

  • Feststellung erst, wenn es die Organgrenze überschritten hat

  • Ikterus ist bereits schon Spätsymptom

  • allgemeine Tumorzeichen

Diagnostik

  • Angiographie

  • Computertomographie

  • bei Stellung der Diagnose sind nur noch 20 % der Patienten operabel

  • frühe Metastasierung

  • wird erst operiert, wenn die Organgrenze überschritten ist

    • Metastasierung in

      • Lymphknoten

      • Lebermetastasen

Therapie

kurativ

  • Whipple-Operation

    • Entfernung des Kopfteils des Pankreas und des Zwölffingerdarms (Pankreatozephaloduodenektomie) und Resektion des Magenantrums, ergänzt durch End-zu-Seit-Gastrojejunostomie, End-zu-End-Choledochojejunostomie und End-zu-End-Pankreatojejunostomie

      • ursprünglich nur Blindverschluss des Pankreasstumpfes

      • bei Pankreaskopfkarzinom

    • Letalität

      • 5 %

Komplikationen

  • Anastomoseninsuffizienz

  • Nachblutungen

  • Ernährungsstörungen

palliative Therapie

  • Dünndarmschlinge wird an den Magen genäht

    • GE = Gastroenterostomie

  • Darmschlinge wird über den Tumor hinweg an den Gallengang genäht

    • bilio-digestive Operation

Chirurgie des Bauches

Oberbauch

  • Magen

  • Duodenum

  • Leber

  • Gallenblase

  • Milz

  • Bauchspeicheldrüse

  • Blutgefäße

    • Truncus creliacus

    • Arteria mesenteria superior

    • Arteria mesenteria inferior

Unterbauch

  • Dünndarm

  • Dickdarm

venöse Abflusswege

  • Venae Porta

    • sammelt Blut aus allen Verdauungsorganen

    • Blut geht direkt in die Leber

    • danach erst zur Lunge

    • dadurch Gefahr der Metastasierung in der Leber

Schnittführungen

Oberbauchmedian

  • Magen

  • Milz

Rippenbogenrandschnitt rechts

  • Gallenblase

Rippenbogenrandschnitt links

  • Milz

    • nicht bei Verletzungen

    • bei Hodgkin-Lymphomen

Unterbauchwechselschnitt

  • Appendektomie

Pfannenstielschnitt

  • gynäkologische Eingriffe

Kriterien

  • gut übersichtlich

  • gutes herankommen

  • kosmetisch

  • gute Wundheilung

Vorbereitung

  • exakte Diagnostik

  • Nahrungskarenz

    • Vermeidung des postoperativen Ileus

    • Vermeidung des Erbrechens

      • Gefahr der Aspirationspneumonie

  • Reinigung des Darms

  • Magensonde vor der Op

  • Blasenkatheter

Rückführung auf die Station

  • ausreichend Infusion

  • Hb- und HT-Kontrolle

  • auf die Drainagen achten

    • speziell auf das Sekret

  • frühes aufstehen nach der Operation

  • darmanregende Medikamente

    • Bepanthen

    • Panthenol

  • auf Infektionen achten

    • Fieberanstieg

    • Leukozytose

    • Schmerzhaftigkeit

Komplikationen nach Bauchoperationen

  • Nachblutungen

  • Infektionen

  • Anastomoseninsuffizienz

    • aufgeplatzte Naht

    • Erguss in die freie Bauchhöhle

  • Darmatonie

    • Lähmung des Darms

      • 1. – 3. Tag

      • paralytischer Ileus

        • keine Behinderung der Darmpassage

      • mechanischer Ileus

        • Behinderung der Darmpassage

  • Platzbauch

    • Narbe geht ein Stück oder ganz auf

    • Bauchfell reißt und die Bauchinhalte treten nach außen

    • Darmschlingen treten nach draußen

gefährdete Patienten

  • Tumorpatienten

  • Abwehrgeschwächte

  • Re-Laparatomierte

  • Entzündungen

    • z. B. Bauchdeckenabszess

  • Bauchpresse

  • rezidivierendes erbrechen

Maßnahmen

  • hervorquellenden Inhalt steril abdecken

  • Patient beruhigen

  • pressen des Patienten vermeiden

Operationsverlauf

  • schichtweise Baucheröffnung

  • darstellen des Organs

  • Drainage einlegen

  • schichtweise verschließen des Organs und der Bauchdecke

akute Appendizitis

  • 7 – 9 cm lang

  • Briden

    • Verwachsungsstränge

      • Gefahr des mechanischen Ileus

Ursachen

  • Schwellung der Lymphfollikel

  • Verstopfung

  • Kirschkerne

Anamnese

  • Infekte

  • urologische und gynäkologische Auffälligkeiten

  • Schmerzverlauf

    • am Anfang Oberbauchschmerzen

    • Verlagerung in den rechten Unterbauch

  • Erbrechen

  • leicht erhöhte Temperatur

Symptome

  • lokaler Erschütterungsschmerz

  • Druckschmerz

  • Kopfschmerz

  • Blumenberg-Zeichen

  • Rovsing-Zeichen

    • = Schmerzen beim Ausstreichen des Kolons zum Appendix

  • trockene, gelblich, bräunlich belegte Zunge

  • erhöhte Temperatur

    • Differenz zwischen rektal und axillar/oral

  • Leukozytose

  • BSG normal

  • für die Differentialdiagnose

    • Röntgen-Abdomen

    • Sonographie

  • Kontrastdarstellung

  • Coloskopie

Differentialdiagnose

  • Gastroenteritis

  • Ileus

  • Nieren- und Harnleiterkolik

  • Adnexitis

  • Lymphknotenschwellung

  • Morbus Crohn

    • Entzündung der Darmwand

  • Eileiterschwangerschaft

    • Tubargravidität

  • Coekumkarzinom

  • Magenperforation

  • akute Cholecystitis

  • Pankreatitis

Komplikationen

  • Kinder

  • alte Leute

  • Schwangere

  • Appendix kann anders liegen

Verlauf

  • einfache geht in chronische über

  • eitrige

  • absterben der Darmwand

  • Perforation

    • entweder in die freie Bauchhöhle

    • oder lokaler Abszess

      • perityphlistischer Abszess

  • optimale Operationsphase zwischen phlegmonös und gangränös

Therapie

  • Eisblase auf rechten Unterbauch

  • bei zunehmenden Schmerz Operation

  • bei perforiertem Appendix Drainagen einlegen

Komplikationen

  • Nachblutung

  • Verwachsungsbeschwerden

  • Bauchdeckenabszess

  • Douglas-Abszeß

    • tief im kleinem Becken

  • Antibiotikum

akutes Abdomen

  • nicht jeder Bauchschmerz ist ein akutes Abdomen

  • akut einsetzend

  • sich rasch verschlimmernd

  • meist lebensbedrohlich

  • Erkrankung der Bauchhöhle, die in der Regel ein schnelles operatives Vorgehen erfordert

  • heftigste Abdominalschmerzen, die wegen ihrer lokalen Schmerzhaftigkeit und ihrer Beeinträchtigung auf den Allgemeinzustand als chirurgischer Notfall anzusehen sind

Differentialdiagnose

  • akuter Herzinfarkt

  • schwere Pneumonie bei Kindern

  • Ruptur eines Bauchaortenaneurysma

  • schwer entgleister Diabetes

Ursachen

  • Perforation eines Organs mit Erguss in die freie Bauchhöhle

  • Entzündungen in der freien Bauchhöhle

    • Abszessbildungen

  • Ileus

  • Blutungen in die freie Bauchhöhle

Untersuchungen

  • Labor

  • Sonographie

Symptome

  • schwerste Schmerzen

  • Übelkeit

  • Schluckauf

  • erbrechen

  • aufgeblähter Bauch

  • kaum noch Darmgeräusche

  • schlechter Allgemeinzustand

  • Schockzustand

  • Bauchgesicht

    • fahle Gesichtsfarbe

    • tiefe Augenränder

    • spitze Nase

  • Voroperationen

  • Medikamentenanamnese

  • Vorerkrankungen

  • Stuhlgang

  • irgendwo Brüche?

spezielle Erkrankungen, die zu einem akuten Abdomen führen

  • Pankreatitis

  • schwere Cholecystitis

  • Perforation

  • Sigmadivertikulitis

Maßnahmen

  • Bettruhe

  • Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz

  • Magensonde

  • Blasenkatheter

  • Zugang vorbereiten

Peritonitis

  • Bauchfellentzündung

Funktionen

  • Verschiebbarkeit

  • kann Flüssigkeit ausschwitzen und resorbieren

  • Körperabwehrkraft

Ursachen

  • bakterielle

  • abakterielle

    • durch toxische Ursachen

  • Perforation von Organen

Symptome

  • starke Schmerzen

  • aufgeblähter Bauch

  • Übelkeit

  • Erbrechen

  • Darmatonie

  • brettharte Bauchwand

  • siehe auch akutes Abdomen

  • septischer Schock

    • Patient kann auch versterben

Therapie

  • sofortige Operation

  • Ursachen beseitigen

  • intensives spülen des Bauchraumes

    • 10 – 15 Liter

  • ausgiebig Drainage einlegen

  • Spül-Saug-Drainagen

  • Einlage eines Reißverschlusses mit Etappenlavage

  • Schock- und Kreislauftherapie

  • aggressive Beatmung

    • mit hochdosierter Sauerstoffgabe

  • hochdosiert Antibiotika mit breitem Wirkungsspektrum

  • parenterale Ernährung

  • paralytischen Ileus behandeln

Komplikationen

  • Verwachsungsileus

  • Abszesse

    • andauerndes, steigendes Fieber

  • Nahtinsuffizienz

  • starke Schmerzen

  • hohe Leukozytose

  • hohe BSG

  • schlechter Allgemeinzustand

  • Schüttelfrost

  • subphrenischer Abszess

  • subhepatischer Abszess

  • Darmschlingenabszess

    • meistens nach Peritonitis

  • perityphlitischer Abszess

  • Douglas-Abszeß

  • nach lokaler und diffuser Peritonitis

Therapie

  • transcutane Drainage unter sonographischer Kontrolle

  • erneute Operation mit großzügiger Drainage

  • Antibiotika

Mesenterialinfarkt

  • 60 % durch Embolie

Ursache

  • Herzrhythmusstörungen

Unterscheidung

1. Phase Anfangsphase

  • 1. – 6. Stunde

  • Schmerz

  • kurzfristige Schockzeichen

  • Himbeergeleeartiger Stuhlgang

  • 30 % versterben

2. Phase stilles Intervall

  • 7. – 48. Stunde

  • leichter Dauerschmerz

  • weicher Bauch

  • schlechter Allgemeinzustand

  • 70 % versterben

3. Phase Endstadium

  • Ileus

  • massives Bild einer Peritonitis

  • 100 % versterben

Maßnahmen

  • Embolektomie

  • nekrotisierte Darmteile entfernen

Blutungen im Bauchraum

freie Bauchhöhle

  • Milzruptur

  • Leberruptur

  • Eileiterschwangerschaft

  • akutes Abdomen

  • Schocksymptomatik

  • Hb-Abfall

  • Schmerz

  • Ultraschalluntersuchung

Therapie

  • Operation

    • blutstillend

gastrointestinale Blutungen

  • Oesophasgus

    • Varizen

  • Magen

    • Ulcusblutung

Symptome

  • leichter Schmerz

  • Schockzeichen

  • Hb-Abfall

  • Blut erbrechen

  • Hämatemesis

    • = Blut erbrechen

  • Melaena

    • Teerstuhl

  • bei massiven Blutungen helles Blut im Stuhl

Therapie

  • endoskopische Behandlung

    • Blutstillung

  • Operation nur wenn endoskopisch Blutstillung nicht möglich

  • Letalität

    • 10 – 15 %

Dünndarmblutung

  • Meckelsches Divertikel

  • Operation

Dickdarmblutung

  • peranale Blutung

  • 10 % durch Ulcus

  • Hämorrhoiden

    • hellrote Blutauflagerung

  • aus Karzinom

  • aus Divertikel

  • aus Polypen

  • Gefäßmissbildungen

Therapie

  • Endoskopie

    • Versuch zu stillen

  • beim Karzinom

    • Operation

Chirurgie des Dickdarms

Dickdarm

  • ca. 80 – 90 cm lang

  • man kann ohne Funktionseinschränkung auf 50 % des Dickdarms verzichten

Darmpolypen

  • tubuläres Adenom

  • 7 – 10 % der Bevölkerung haben Darmpolypen

Komplikationen

  • Blutung

  • Entartung

    • maligner Tumor

villöses Adenom

  • Sezernation

  • bei 30 % Übergang ins Karzinom

familiäre Polyposis

  • immer Entartung

  • radikale Operation ist notwendig

  • immer bösartig

  • unberechenbarer Ausbruch

Symptome

  • blutiger Stuhlabgang

    • sichtbar oder okkult

Diagnostik

  • Coloskopie

    • abtragen

    • veröden des Polypen

  • Haemoccult-Test

  • histologische Untersuchung

Komplikationen

  • bei Übergang maligner Zellen in die Darmwand ist die Operation notwendig

  • vor der Untersuchung Gerinnungsstatus

  • Gefahr der Nachblutung

  • Gefahr der Perforation

  • Blutungen

Entzündungen des Dickdarms

Divertikel

  • Ausstülpung der Schleimhaut nach außen

    • durch Lebenswandel

    • exogene Faktoren

  • häufig ist das Sigma betroffen

  • Alterserkrankung

    • meistens symptomlos

Komplikationen

  • Blutungen

    • sichtbar oder okkult

  • Divertikulitis

    • linksseitig wie Appendizitis

    • Entzündung linker Unterbauch

    • lokale Peritonitis

  • Fistelung

  • Perforation

  • akutes Abdomen

Maßnahmen

  • Nahrungskarenz

    • kurzzeitig nur flüssige Nahrung

  • Eisblase

  • Gabe von Antibiotika

Diagnostik

  • Sonographie

  • bei Endoskopie Gefahr von

    • Luft

    • oder Stuhl im freien Bauchraum

    • Kontrastmittel darf kein Barium enthalten

      • möglichst auf Wasserbasis

Therapie

  • konservativ

  • bei Fortschreitung Operation

Operationsformen

  • Operation in massiver Entzündung

  • vorher orthograde Darmspiegelung

  • Sigmaresektion

    • mit Mesenterialwurzel

    • End-zu-End-Anastomose

  • bei Komplikationen

    • Patient ist nicht optimal vorbereitet

    • Allgemeinzustand ist herabgesetzt

    • Wundheilung ist herabgesetzt

    • Patient kann nicht nüchtern operiert werden

Therapeutische Schritte

  1. Anlage eines vorübergehenden Anus praeter

  • Stuhl wird vor der Entzündung abgeleitet

  • hochdosierte Gabe von Antibiotika

  1. Resektion

  • 1 – 3 Wochen nach I.

  • Anfertigung einer Anastomose

  • belassen des Anus praeter zum Schutz der Anastomose

  1. Anus praeter Rückverlegung

  • 3 – 4 Wochen nach II.

  • normale Darmpassage soll wiederhergestellt werden

  • heutzutage I. und II. in einem Schritt

    • danach als zweite Operation Rückverlegung

  • oder alles in einer Operation mit intraoperativer Darmspülung

    • mit End-zu-End-Anastomose

Komplikationen

  • Anastomoseninsuffizienz

  • Anus praeter-Prolaps

  • Bauchdeckenabszess

  • erneutes Divertikel mit Divertikulitis

    • an anderer Stelle im Dickdarm

Colitis ulcerosa

  • Darmwand ist befallen

  • zuerst konservative Behandlung

relative Operationsindikation

  • Perforation

  • massive Blutung

  • toxisches Megakolon

    • Kolon bläht sich auf

    • es kann zu einer Perforation kommen

Maßnahmen

  • großzügige Resektion

  • radikale Prokto-Colektomie

    • Dickdarm muss komplett entfernt werden

    • sonst kann der Patient versterben

    • Colon ist komplett befallen

    • Anlage eines Ileostomas

  • Patient verstirbt

    • in 15 – 20 % der Fälle

Morbus Krohn

  • macht mehr Stenosen

  • ausgedehnte Fistelung

  • Darmverengungen

  • Differentialdiagnose zur Appendizitis

Komplikationen

  • maligne Entartung

  • Fistelung

Maßnahmen

  • Gabe von Metronidazol

  • sparsam operieren

    • rezidiv ist vorprogrammiert

    • trotz optimaler chirurgischer Versorgung

Karzinome

  • ab dem 40. Lebensjahr

  • häufiges Vorkommen

  • bei chirurgischem Eingriff gute Prognose

    • reagiert schlecht auf Chemo- und Strahlentherapie

Symptome

  • paradoxe Diarrhoen

    • Obstipation mit zwischenzeitlichen Diarrhoen

  • Blut im Stuhl

Diagnostik

  • Früherkennung wichtig

    • Haemoccult-Test

  • Röntgen

  • Coloskopie

  • klinische Untersuchung

  • 33 % aller Karzinome können rektal mit dem Finger erreicht werden

  • 66 % aller Karzinome können mit dem Rektoskop diagnostiziert werden

  • 10 % aller Karzinome befinden sich im aufsteigenden Teil des Darms

  • Rest verteilt sich über den gesamten Dickdarm

  • auf Metastasierung in Leber und Lunge achten

  • Endosonographie

  • CEA

    • Carcino-Embryonales Antigen

    • Tumormaker

    • Verlaufsparameter

Therapie

  • intraoperative Spülung

  • Anlage eines Anus praeter

  • orthograde Darmspülung

    • Keimverminderung

    • Säuberung

  • radikale Operation

    • Lymph- und Blutabflusswege werden mit entfernt

  • Hemicolektomie

    • Entfernung der Hälfte des Darmes

  • Operation jeweils mit großem Sicherheitsabstand

  • danach immer End-zu-End-Anastomose

    • selbst bei bestimmten Sigma-Resektionen

  • Quenu

    • radikale abdominosakrale bzw. –kokzygeale ein- (in 2 Akten) oder zweiseitige Rektumoperation bei Karzinomen

      • Anlegen eines Anus praeter sigmoideus iliacus

      • Versenken des aboralen Dickdarmschenkels (nach Mobilisierung von Sigma und Colon pelvinum)

      • später nach Umschneidung des Anus und Mobilisierung des Rektums

      • Entfernen von Anus, Rektum und unterem Sigma durch die sakrale Wunde

  • sonst endständiger Anus praeter

Komplikationen

  • Nachblutung

  • Anastomoseninsuffizienz

  • Rezidiv

    • engmaschige Überwachung wichtig

  • 5-Jahres-Überlebensrate

    • bei T I

      • 50 – 70 %

    • bei T II

      • 60 %

    • bei T III

      • 20 – 30 %

MIC

  • minimal invasive Chirurgie

  • endoskopische Entfernung

  • evtl. daher zu Lasten der Patienten

palliative Operation

  • lindernde Operation

  • dadurch keine Heilung

  • Lebensqualität wird kurzfristig verbessert

  • Vermeidung des Ileus

  • bei Kolonkarzinom

    • Dünndarmschlinge wird an den querverlaufenden Ast anastomisiert

      • Ileotransversotomie

    • der Tumor wird im Körper belassen

  • z. B. Anlage eines Anus praeter palliativ

  • Tumor bleibt grundsätzlich im Körper

Anus praeter

  • endständig

  • doppelläufig

    • Darmschlinge wird nach außen geleitet

  • meistens im linken Unterbauch

    • Anus praeter sigmuidius

      • endgültig

  • psychische Heranführung des Patienten ist wichtig

  • Patient probiert bei der Nahrung selbst aus, was er verträgt

    • beim Wahleingriff

  • hauptsächlich wegen malignen Tumoren

Operationstechniken

  • im Op öffnen

    • Beutel gleich aufkleben

Komplikationen

  • Prolaps

    • bedingt durch die Durchtrennung der Fascie

    • Darmschlingen treten durch das Stoma aus

  • Verengungen

    • Fascie zieht sich narbenmäßig zusammen

  • Entzündungen

  • Granulationen

Keinerlei Einschränkungen der Lebensqualität und des Lebenswandels

Ileus

  • 20 % des akuten Abdomens durch Ileus

  • Letalität ca. 10 – 20 %

paralytischer Ileus

  • Krankheit wirkt auf Darm ein, ohne ihn zu behindern

    • z. B. bei Peritonitis

  • toxische Einwirkung auf den Darm

  • bei Gabe von MST

  • durch Wirbelkörperfraktur, die Nerven einklemmen

  • der Darm muss nicht selbst verletzt sein

  • Metabolisation

    • stoffwechselbedingt

Maßnahmen

  • Beseitigung der Ursache

  • Nahrungskarenz

  • Magensonde

  • Regulierung des Elektrolythaushaltes

Therapie

  • Darmperistaltik anregende Medikamente

    • z. B. Panthenol

    • MCP etc.

    • feuchte Wärme auf den Bauch

mechanischer Ileus

Obturation

  • am Anfang nur Behinderung

    • keine Durchblutungsstörung

  • Verlegung des Darminneren selbst

    • z. B. durch Tumoren

    • Gallensteine

    • Weizenkleieileus bei älteren Leuten

      • aufgrund nicht ausreichender Flüssigkeitszufuhr

Okklusion

  • Einschränkung von außen

    • Einengung

    • Quetschung

  • durch z. B. Briden

  • Tumore

  • Verklebung

  • Vernarbung

Strangulation

  • Abdrosselung der Blutzufuhr

    • am Anfang nur der venösen Blutzufuhr

  • durch Schlingen

  • durch Briden

  • dramatisches Krankheitsbild

Invagination beim Kleinkind

  • durch überschießende Funktion wird der Dünndarm in den Dickdarm hereingedrückt

  • Kinderchirurgischer Notfall

Symptome

  • schreien, jammern aus dem Wohlbefinden heraus

  • angezogene, angewinkelte Beine

  • Bauchgesicht

  • walzenförmiger Tumor im liegen zu sehen

  • Blutung

    • wenn konservativ kein Erfolg, mit der Operation nicht lange warten

Komplikationen

  • Eiweißmangel

  • einströmende Flüssigkeit

  • Elektrolytstörungen

  • Wundödem

  • Nekrose

  • Sepsis

  • Vernarbungen

Diagnostik

  • Röntgen

  • Sonographie

  • Labor

    • Elektrolyte

Therapie

  • bei primär paralytischen Ileus

    • konservativ

    • Darmrohr

    • Medikamente

  • bei mechanischem Ileus

    • Subileus

      • Mit feuchter Wärme

  • Vermeidung von obstipierenden Sachen

  • normale Durchblutung wieder herstellen

  • Dekomprimierung des Darmes

  • Allgemeinauswirkungen beheben

  • Operation

    • Beseitigung der Passagebehinderung

Symptome

  • bei der Anamnese nach früheren Operationen fragen

  • Schmerz

  • aufgeblähter Bauch

  • Wind- und Stuhlverhalten

  • Abwehrhaltung

  • Übelkeit

  • Schluckauf

  • erbrechen

Hernien

  • das Bauchfell ist noch intakt

  • Bruch der Bauchwand

    • durch das sich die Eingeweide durchdrängen

  • 75 % aller Hernien sind Leistenhernien

  • 95 % der Leistenhernien erleiden Männer

Ursachen

  • körperliche Schwerstarbeit

  • Gewebeauflockerung

  • Druckerhöhung im Abdomen

Unterscheidung

  • Bruchpforte

  • Bruchkanal

  • Bruchhüllen

  • Bruchsackinhalt

Gleitbruch

  • Teil der Bruchhülle wird durch eine Organwand mitgebildet

Symptome

  • Spannungsgefühl

  • ziehende Schmerzen

    • der beginnende Bruch macht mehr Schmerzen als der tatsächliche Bruch

  • typische Vorwölbung an den betroffenen Stellen

    • kann evtl. nicht mehr zurückgedrückt werden

Differentialdiagnose

  • Varikosis

    • ausgedehnte Krampfaderbildung

Jeder Bruch, der diagnostiziert wurde, sollte schnellstmöglich operiert werden

Therapie

  • Operation

Komplikationen

  • Rezidiv

    • bei schlechtem Bruchpfortenverschluss

  • Kotstau

  • Ileus

  • Organe im Bruchsack können sich entzünden

  • Einklemmung

    • z. B. Netzeinklemmung

  • Strangulationsileus

  • Peritonitis

Inkarzerierte Hernie

  • ist nicht mehr zurückzudrücken

Therapie

  • Operation

  • Darstellung des Bruchsackes

  • Darstellung der Bruchpforte

  • Reponierung des Bruchinhaltes

  • Freipräparierung der Bruchstelle

  • Abtragung des Bruchsackes

  • Verschließung der Bruchstelle

  • keine längere Bettruhe

    • Vermeidung der Thromboembolie

  • Entfernung der Fäden nach 6 – 8 Tagen

  • schwere körperliche Arbeit am Anfang vermeiden

    • erst nach 3 – 4 Monaten

Komplikationen

  • Nachblutung

  • Wundabszess

  • Hämatom

  • Entzündung

  • Rezidiv

Leistenbruch

  • häufigste Form der Hernie

  • direkter

  • indirekter

  • angeborener

  • erworbener

Differentialdiagnose

  • Erkrankungen des Hodensackes

  • Hodentumor

Schenkelhernie

  • bei der Frau

  • Ausstülpungen gehen schlecht zurück

Rektusdiastase

  • Fascienstreifen der Bauchmuskulatur geht durch Bindegewebsschwäche auseinander

Erkrankungen des Mastdarmes

Hauptfunktionen des Mastdarmes

  • Stuhl- oder Windkontinenz

  • Regulierung der kontrollierten Stuhl- und Windfunktion

  • jeder Bereich muss funktionieren

  • willkürliche Muskulatur

Proktologie

  • Lehre vom Enddarm

Analfissur

  • konservativ wenige Heilungschancen

  • permanente Reizung der Schleimhaut

  • Ulzerationen

  • dadurch Entzündungen

    • später Übergang in chronische Entzündungen

  • Einrisse der Schleimhaut

  • in Steinschnittlage auf 6 Uhr sichtbar

  • Stuhl wird dicker

  • Überdehnung des Schließmuskels

Symptome

  • Schmerzen während der Stuhlentleerung

  • krampfartige Nachschmerzen ca. ½ – 1 Stunde nach der Stuhlentleerung

  • Obstipation

  • Vorpostenfalte

  • Blutauflagerungen

Diagnostik

  • Untersuchung mit dem Finger

    • dabei auf das Verhalten des Patienten achten

Maßnahmen

  • gute Analhygiene

    • Sitzbad

    • abduschen

  • für regelmäßigen und weichen Stuhlgang sorgen

  • Verkrampfung des Sphinctermuskels lösen

    • evtl. Abheilung

  • Gabe von Salben

  • Kompresse mit Beta oder Panthenol

chronische Analfissuren

  • Gewebe ist verhärtet

  • chronisch entzündlich

  • Exidierung in Narkose

  • Dehnung des Sphincters

  • Inzidierung der Muskeln

Entzündungen

  • Proktodäaldrüsen verstopfen

    • Drüsen im Bereich des Afters

    • von den Analkrypten ausgehende, schleimabsondernde Epithelgänge

    • enden zwischen innerem und äußerem Schließmuskel

    • z. B. durch Obstipation

  • Gefahr des Abszesses

  • verursacht durch

    • Hitze

    • enge Kleidung

    • lange Autofahrten

    • Diabetes mellitus

Symptome

  • Schmerzen

    • bei der Defäkation

    • beim sitzen

  • typische Vorwölbung

  • Periproktitischer Abszess

    • nach Proktitis

      • durch

        • Rhagaden

        • Hämorrhoiden

        • Kratzeffekte bei Oxyuriasis

        • Fremdkörper

        • Tuberkulose etc.

      • Neigung zu perianaler oder analer Fistelung, Purifizierung, Mastdarmzerstörung

  • Spaltung nach Untersuchung in Narkose

    • danach offen lassen

  • wenn keine Behandlung stattfindet, kann es zu anhaltenden Fisteln kommen

  • die Kontinenz des Patienten soll erhalten bleiben

  • vorübergehende Anlage eine Anus praeter

Pilonidalsinus

  • Haare enthalten blinde, äußere Fistel in der Medianlinie der Kreuz-Steißbein-Region („Raphefistel“)

  • oft bis zum Anus reichendes Gangsystem nach Entzündung und Abszedierung

  • ehemalige Ausführung des Neuralrohres

Pilonidalsinusabszeß

  • Entzündung des ehemaligen Ausführungsganges

Symptome

  • Schwellung

  • Rötung

Therapie

  • Inzision

    • Spülung mit Beta oder Kamillelösung

    • für Abfluss sorgen

  • radikale Operation

    • mit Einlage einer Antibiotikakette

Diagnostik

  • Inspektion

    • am After krankhafte Veränderungen zu sehen

      • Blut

      • prolabierter Hämorrhoidalknoten

        • knotig vorspringende, unter Umständen thrombosierte oder fibrös organisierte Hämorrhoiden

  • Palpation

    • Untersuchung mit dem Finger

  • technische Untersuchung

    • Rektoskopie

  • Coloskopie

Hämorrhoiden

  • nicht krankhafte Hämorrhoiden sind nicht sicht- und fühlbar

  • nur bei den inneren Hämorrhoiden spricht man von echten Hämorrhoiden

    • arterio-venöse Shunts

      • dadurch gute Durchblutung

    • Wasserkissen für die Feinkontinenz

Ursachen für krankhafte Veränderungen

  • familiäre Anlage

  • Obstipation

  • während und nach der Schwangerschaft

  • chronische Entzündungen

Stadieneinteilung

  • I. Stadium

    • kaum sichtbar

    • Rötung

    • Juckreiz

    • Patienten haben keine Schmerzen

    • evtl. schon Blutung

      • hellrote Blutauflagerung auf dem Stuhlgang

  • II. Stadium

    • prolabierter Hämorrhoidalknoten

    • kann reponiert werden

      • zurückdrücken

    • evtl. Blutung

  • III. und IV. Stadium

    • Knoten prolabiert

    • sitzt fest

    • bindegeweblicher Umbau

    • starke Schmerzen

    • haben keine Blutung

Komplikationen

  • massive Blutungen

  • eingeklemmter Knoten

    • perianale Thrombose

  • entzündliche Veränderungen

Therapie

  • höhergelegene Erkrankungen ausschließen

    • genaue Diagnostik

    • Kolonkontrasteinlauf

  • Gewichtsreduktion

  • Stuhlregulierung

  • auf Analhygiene achten

konservative Therapie

  • Stadium I

    • Salben

    • Sitzbäder

    • Analtampons und Salbe

    • bei Blutungen Sklerosierungstherapie

      • Spritzen eines Sklerosierungsmittels in den Blutknoten

        • Blutzufuhr wird gedrosselt

  • Stadium II und III

    • Sklerosierung

    • Operation

      • herausschneiden der veränderten Knoten

      • gesunde Knoten sollen die Funktion der erkrankten dann übernehmen

    • Knoten unter der Schleimhaut ausschälen

      • zuführendes Blutgefäß unterbinden

    • klassische Knoten bei 3, 7 und 11 Uhr in der Steinschnittlage

Komplikationen nach der Operation

  • Blutungen

    • z. B. durch den Analspreizer

  • Inkontinenz

    • für einige Wochen

    • evtl. lebenslang

äußere Hämorrhoiden

  • perianale Varizen

  • können thrombosieren

  • ausgedehnte Hämatome

  • sehr schmerzhaft

Gefäßchirurgie

AVK/arterielle Verschlusskrankheit

Ursachen

  • Arteriosklerose

    • periphere Durchblutungsstörungen

      • Arme und Beine

        • häufiger Beine

  • koronare Herzkrankheiten

  • cerebrale Durchblutungsstörungen

Risikofaktoren

  1. Ordnung

    • Hypertonus

    • Hypercholesterinämie

    • Nikotin

  2. Ordnung

  • Diabetes

  • Gicht

  • Adipositas

  • Bewegungsmangel

  • Stress

Klinik

  • krampfartige, belastungsabhängige Schmerzen, je nach Lokalisation des Verschlusses. Am häufigsten ist der Wadenschmerz bei Verschluss im Oberschenkel/Beckenbereich

    • meistens eine Etage tiefer als der Verschluss

  • beim Treppensteigen treten die Schmerzen früher und stärker auf

  • nach kurzer Erholungspause können sich die Patienten wieder erneut belasten

  • = Schaufensterkrankheit

    • = Claudicatio intermittens

Differentialdiagnose

  • neurologische Krankheitsbilder

  • entzündliche Erkrankungen

  • statische Probleme

    • Beckenschiefstand

    • Senk-Spreiz-Füße

Stadieneinteilung nach Fontaine

Stadium I

  • beschwerdefrei

  • Stenosen vorhanden

Stadium II

  • Claudicatio intermittens

Stadium II a

  • Gehstrecken über 200 m

Stadium II b

  • Gehstrecken unter 200 m

Stadium III

  • Ruheschmerz

Stadium IV

  • Nekrose

  • Gangrän

Diagnostik

  • Erhebung eines Pulsstatus

  • Bein

    • Arteria femoralis

      • Leiste

    • Arteria poplitea

      • Kniekehle

    • Arteria dorsalis pedes

      • Fußrücken

    • Arteria tibialis posterior

      • Knöchel

  • Arm

    • Arteria axillaris

      • Achsel

    • Arteria brachialis

      • Oberarm beugeseitig

    • Arteria radialis

      • distaler Unterarm

    • Arteria ulnaris

      • distaler Unterarm

  • Hals

    • Arteria carotis

  • Gefäßauskultation

    • Stenosegeräusche

    • wird vor allem bei der Arteria carotis gemacht

    • Vorsicht bei fortgeleiteten Herzgeräuschen

  • Doppler Sonographie

    • per Ultraschall wird der Fluss und gleichzeitig der Arteriendruck gemessen

  • Messung des arteriellen Verschlussdruckes

  • Angiographie

    • wenn hochgradiger Verdacht auf eine Stenose vorliegt

    • = Gefäßdarstellung mit Kontrastmittel

      • Darstellung der genauen Verschlusslokalisation

    • punktiert wird über die Leistenarterie

      • im Ausnahmefall translumbal über die Aorta

        • z. B. wenn kein Leistenpuls tastbar

        • Gefäßprothese im Leistenbereich vorhanden

  • vor jeder Angiographie muss eine Gerinnung und Harnstoff, Kreatinin und Blutbild abgenommen werden

  • Gefahr einer allergischen Reaktion auf Kontrastmittel

  • Gefahr einer akuten Niereninsuffizienz

    • keine Angiographie bei Kreatinin über 2

    • gegebenenfalls muss der Patient nach Angiographie dialysiert werden

  • nach Angiographie 24 Stunden Druckverband

    • Kontrolle der peripheren Durchblutung

    • Hämatome?

    • Patient hat Bettruhe

Therapiemöglichkeiten

konservative Therapie

  • Minderung von Risikofaktoren

    • Nikotinabstinenz

    • Hypertonus Einstellung

    • Diabeteseinstellung

    • Gewichtsreduktion

  • Gehtraining bei Stadium I und II

    • bei Stadium III und IV kontraindiziert, da bereits bei Ruhedurchblutung eine Ischämie vorliegt, die dann verstärkt wird

medikamentöse Therapie

  • bei Stadium I – IV

  • Trental

  • Prostavasin

  • Dusodril

  • = umstrittene Wirkung

invasive-operative Therapie

  • PTA

    • = percutane transluminale Angioplastie

      • bei kurzstreckigen Stenosen

        • Aufweitung mit Ballonkatheter

      • bei Stadium II

        • gegebenenfalls Stent-Einlage

        • danach Druckverband und Bettruhe über 24 Stunden

        • Heparinperfusor für 2 Tage

operative Verfahren

Indikation

  • bei Stadium II b – IV

  • bei Stadium IV oft Amputation

  • Bypässe zum überbrücken einer oder mehrerer Engen

    • aorto – femoral

      • Kunststoff

    • femoro – popliteal

      • Kunststoff oder Vene

    • iliaco – femoral

      • Kunststoff

    • femoro – femoral

      • Kunststoff

    • axillo – femoral

      • Kunststoff

  • Ausschälplastik TEA

    • transluminal Endarterioektomie

    • häufig in arteria iliaca

    • häufig in der arteria carotis

      • ausschälen von arteriosklerotischen Plaques

      • Gefäßerweiterung durch Venen oder Gore-Patch

  • Profundaplastik

    • Erweiterung des Profundaabganges durch Patch

    • dadurch verbesserter Einstrom

akuter Gefäßverschluss

Ursachen

  • arterielle Verschlusskrankheiten

  • Arrhythmien

    • Thromben aus dem Herzen

  • Aneurysma

    • z. B. Bauchaorta

    • Arteria poplitea

Klinik

  • Schmerzen

    • Pain

  • blasse Extremität

    • Paleness

  • Pulslosigkeit

    • Pulselessness

  • Parästhesie

    • Parästhesia

  • eingeschränkte Motorik

    • Paralysis

  • Schock

    • Prostration

Diagnostik

  • Anamnese

  • evtl. Angiographie

Therapie

  • schnelles Handeln

  • therapeutisch Heparin

  • Thrombektomie

  • gegebenenfalls Aneurysmaausschaltung durch Bypass

Aneurysma

  • Gefäßaussackung

Klinik

  • oft Zufallsbefund

  • gelegentlich ziehende tiefsitzende Rückenschmerzen

Diagnostik

  • Sonographie

  • CT

  • eventuelle Angiographie

Therapie

  • elektive Operation

    • wenn Aneurysma über 3 cm

  • Rohrprothese

  • Y-Prothese

Tumorlehre

  • (ir-) reversible Gewebsneubildungen

    • = Neoplasie

  • Tumor

    • = Gewebsvergrößerung

      • z. B. beim Hämatom

      • Infektion

      • Geschwulst

Eigenschaften

gutartig (benigne)

bösartig (maligne)

langsames Wachstum

schnelles Wachstum

verdrängendes Wachstum

infiltrierendes Wachstum

destruierend

Organ begrenzt

Organ überschreitend

bilden eine Kapsel

Metastasen

  • Lymphknoten

  • anderen Organen

enden mit –om

enden mit -karzinom

Symptome

  • Unwohlsein

  • Gewichtsabnahme

  • Appetitlosigkeit

  • Kachexie

  • Schmerz

  • perianale Blutung

  • Husten

    • Hämatopnoe

      • = Bluthusten

  • Doppelbilder

    • Ausfall im Gesichtsfeld

Metastasierung

  • lymphogen

    • regionale Lymphknoten

  • hämatogen

    • Pfortadertyp führt zu Lebermetastasen

    • Vena Cava-Typ führt zu Lungenmetastasen

    • Pulmonalis-Typ führt zu Organmetastasen

  • serös

    • Bronchialkarzinom

      • = Pleurakarzinose

    • Colon-Ca

      • = Peritonealkarzinom

  • Abtropfmetastasen

    • Magen-Ca

      • = Metastasen

        • z. B. auf dem Ovar

          • = Krukenberg-Tumor

Diagnostik

  • Anamnese

  • Röntgen der Lunge

  • Sonographie der Leber

  • Skelettszintigraphie

  • CT

  • NMR

  • Labor

    • Tumormaker

      • Pankreascarcinom

        • = CA 19-9

      • Darmkrebs

        • = CEA

Rectosigmoidkarzinome

  • symptomloses Stadium

  • Symptombeginn

  • Patient lässt erst mal 6,5 Monate verstreichen

  • Arztbesuch

  • 4,5 Monate

  • Überweisung zum Facharzt

  • 1,5 Monate

  • Einweisung Krankenhaus zur Operation

Tumorklassifikation

  • T

    • 0 – 4

    • T

      • = Tumor

    • 1

      • = unter 2 cm

    • 2

      • = 2 – 5 cm

    • 3

      • = 5 – 10 cm

    • 4

      • = über 10 cm

    • 1 und 2 auf das Organ beschränkt

    • 3 und 4 auf Nachbarorgane übergreifend

  • N

    • 0 – 3

    • N

      • = Lymphknoten

    • 1

      • = vereinzelnd regionale Lymphknoten

    • 2

      • = viele regionale Lymphknoten

    • 3

      • = entfernte Lymphknoten

  • M

    • 0 – 1

    • M

      • = Metastasen

    • 0

      • = nein

    • 1

      • = ja

Behandlungsmöglichkeiten

  • Operation

  • Chemotherapie

  • Strahlentherapie

  • Hormontherapie

  • kombinierte Therapien

  • Immuntherapie

    • Homöopathie

Begriffe

  • Staging-Operation

    • Gradeinteilung der Lymphome

  • Second-Look Operation

    • nach drei Monaten erneute Öffnung eines Operations-Gebietes

  • dreizeitige Operation

  1. Kolostomie

  • evtl. mit anlegen eines Anus praeter

  1. Tumorresektion

  2. Kolostomieverschluß

Abdominalchirurgie

  • werden meist in Allgemeinanästhesie durchgeführt

  • Oberbaucheingriffe in Intubationsnarkose

  • Unterbaucheingriffe (z. B. Leistenhernie) in Spinalanästhesie oder auch die Verwendung einer Larynxmaske

intraabdominelle Eingriffe/Schwierigkeiten für die Anästhesie

  • es besteht erhöhte Aspirationsgefahr

    • z. B. Ileus

  • prä-operative Erkrankungen der Funktionsstörungen, die häufig mit intra-operativen Komplikationen einhergehen

    • z. B. Hypovolämie

      • durch erbrechen kann es zu einer Azidose kommen

    • Elektrolytstörungen (Darmspülungen)

  • oft ist eine ausgeprägte Muskelrelaxierung erforderlich

  • erhebliche intraoperative Flüssigkeitsverschiebungen

  • Auskühlung des Patienten

  • postoperativ treten häufiger Atemstörungen auf

Aspirationsgefahr

häufig ist der Magen aus verschiedenen Gründen nicht entleert

z. B. Dünndarmileus oder Tumor vor allem im oberen Gastrointestinaltrakt

des weiteren bei Refluxkrankheit oder Hiatushernien

bei abdominalchirurgischer Notoperation geht man von einem nicht leerem Magen aus

Hypovolämie

muss gerechnet werden bei

Ileus

Aszites

nach Reinigungseinläufen des Darmes

nach massivem Erbrechen

Durchfällen

schweren gastrointestinalen Blutungen

möglichst vor der Op ausgleichen um bedrohliche Störungen des Herz-Kreislauf zu vermeiden

Besonderheiten beachten

  • eine guten Muskelrelaxierung

    • besonders bei Oberbaucheingriffen und auch zum Operationsende

      • um den Bauch wieder verschließen zu können

  • Elektrolytstörungen

    • häufig eine Hypokaliämie

  • Flüssigkeitsersatz

    • intraoperativ massive Verluste können durch die große Wundfläche auftreten

  • Wärmeverluste

    • Auskühlung des Patienten vermeiden

    • Wärmemanagement

  • Lachgas

    • enthält der Darm größere Mengen Luft, lieber auf das N2O verzichten

  • bei Antagonisierung immer verlängerte Aufwachraumphase

    • Gefahr des Rebound-Effektes

  • bei Operationen im Unterbauchbereich kommt es zu Verlusten von bis zu 500 ml/h

Ileus

  • Dünndarmileus führt zu erheblichen Flüssigkeits-, Eiweiß- und Elektrolytverlusten und zu einer metabolischen Azidose

  • Blutdruckabfall und Tachykardie bis zum Schockzustand durch Hypovolämie

  • bei einem Dickdarmileus sind die Verluste meist geringer

  • Kinder werden bei der RSI zwischenbeatmet

  • Absaugung immer einsatzbereit

    • mit großem Absaugkatheter

  • intraoperative Anlage einer Magensonde

    • ausstreichen des Magens

    • Mageninhalt geht dann über die Magensonde

Ileus (präoperative Phase)

  • Ausgleich der Wasser-, Elektrolyt- und Eiweißverluste

  • Beseitigung der Hypovolämie

  • Stabilisierung der Herz-Kreislauf-Funktion

  • Magensonde leeren

  • evtl. Einläufe oder Darmrohr legen

  • das sind Op-Vorbereitungen und werden auf Station erledigt

Ileus (Narkose)

  • bei einem Dünndarmileus ist der Magen nicht entleert und es liegt oft ein Zwerchfellhochstand vor

    • intraabdomineller Druck

  • hohe Aspirationsgefahr

  • was bereiten wir vor

    • Standardüberwachung

    • alles für eine Ileuseinleitung

      • DK

      • ZVK

      • evtl. eine invasive Druckmessung

      • Wärmedecke

Ileuseinleitung

  • bei nicht nüchternen Patienten Narkose nur bei vitaler Indikation

  • medikamentöse Prophylaxe ist umstritten

  • Magensonde vor der Narkose entfernen (!?)

    • kann zum Auslösen von erbrechen führen

  • Oberkörperhochlagerung (oft)

    • aber auch Oberkörpertieflagerung

  • eine fiberoptische Wachintubation ist auch möglich

  • keine Maskennarkosen

  • Kinder werden bei der RSI zwischenbeatmet

  • Absaugung in Funktion

    • möglichst großer Absaugkatheter

  • Aspirationsgefahr besteht bei der Ein- und bei der Ausleitung

  • Absauggerät und Absaugkatheter bereitstellen

    • funktionstüchtig

    • genügend Platz im Sekretauffangbehälter

  • kleinerer Tubus mit Führungsstab und aufgesetzter Blockerspritze

  • benötigte Medikamente sind aufgezogen

    • es wird immer i.v. eingeleitet

      • Succinylcholin ist das Relaxans der Wahl

        • Rocuronium ist stark im kommen

  • Oberkörperhochlagerung

  • Präoxygenierung für 3 – 5 Minuten

  • Magensonde

    • gründlich absaugen und entfernen

  • zügig die Medikamente verabreichen

  • Sellick-Handgriff nach Medikamentengabe?

  • rasche Intubation und sofortiges Blocken des Tubus

  • Tubus fixieren

  • Magensonde erneut platzieren

  • weitere Katheter, Sonden und sonstiges

Sellick-Handgriff

  • nach Gabe der Narkosemittel bis zum Abschluss der Intubation soll der Handgriff angewandt werden

  • Druck auf den Ringknorpel nach hinten

  • Verschluss des Ösophagus durch den Kehlkopf

  • bei Erbrechen sofort beenden

    • Gefahr einer Ösophagusruptur

  • neue Untersuchungen haben den Nutzen des Handgriffs in Frage gestellt

Peritonitis

  • bei einer diffusen eitrigen Peritonitis besteht ein septisches Krankheitsbild in Kombination mit einem hypovolämen Schock

  • Störungen können sein

    • respiratorische Insuffizienz

    • Nierenversagen

    • Leberinsuffizienz

    • Nebenniereninsuffizienz

    • Gerinnungsstörungen

  • chirurgische Maßnahmen sind erforderlich

  • Beseitigung der Infektionsquelle

  • Eiter absaugen

  • Spülung des Abdomens

  • Drainagen einlegen

akute gastrointestinale Blutung (Notfall!)

  • häufige Ursachen

    • oberer Gastrointestinaltrakt

      • Ulcus duodeni

      • Ulcus ventriculi

      • Magenkarzinom

      • Ösophagusvarizen

    • unterer Gastrointestinaltrakt

      • Tumore

      • Divertikulitis

      • Colitis ulcerosa

    • Blutungen im freien Bauchraum

      • Milzruptur

      • Leberruptur

      • nach erfolgter Operation Nahtinsuffizienzen

    • bei massiven Blutungen

      • hämorrhagischer Schock

Narkose bei gastrointestinaler Blutung

  • mehrere großlumige Venenverweilkanülen

  • Magensonde

  • Ileuseinleitung

  • arterielle Druckmessung

  • ZVK

    • 2 – 3 lumig

  • DK

    • mit Temperaturmessung

  • Erythrozytenkonzentrate für den Patienten vorhanden

Minimal invasive Chirurgie

  • laparoskopische Eingriffe

    • Schlüssellochchirurgie

  • es muss ein Pneumoperitoneum angelegt werden

    • mit CO2 wird die Bauchhöhle ausgeblasen

  • neues Verfahren NOTES

    • über Magen oder Vagina als Zugang werden die MIC-Eingriffe durchgeführt

Pneumoperitoneum-Probleme

  • Erhöhung des intraabdominellen Druckes

  • Abnahme des venösen Rückstromes

  • Zunahme des peripheren Gefäßwiderstandes

  • Anstieg des arteriellen Blutdrucks

  • Abnahme des HZV

  • Abnahme der Herzfrequenz

  • höhertreten des Zwerchfells

    • dadurch Abnahme der FRC

  • Anstieg des Atemwegsdruckes

  • Anstieg des pCO2

  • oft ungünstige Lagerungen der Patienten intraoperativ

  • postoperativ nach ca. 12 Stunden

    • Schmerzen in der Schulter und unter dem Zwerchfell

MIC-Narkose

  • Allgemeinnarkose

  • 1 Zugang

  • Tubus

  • gute Muskelrelaxierung

  • häufig wird TIVA durchgeführt

    • da es zu einem abrupten Operationsende kommt

  • Magensonde

  • postoperative Übelkeit und erbrechen

    • PONV-Prophylaxe

Fast-Track Anästhesie

  • Anästhesie des „schnellen Pfades“ (Chirurgie)

  • Konzept zur schnellen Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus

  • gut steuerbare Medikamente

  • kombinierte Anästhesien

    • balancierte und regionale Anästhesie

  • nur Regionalanästhesie

  • Körpertemperatur aufrechterhalten

    • aktives Wärmen

  • PONV-Prophylaxe

  • Entfernung der Magensonde nach Extubation

  • Chirurg, wenn möglich

    • Verzicht auf Drainagen und blutarme Op-Techniken

  • überwiegend Patienten mit ASA I + II

Anästhesiologische und pflegerische Interventionen HNO/MKG

Das OP-Gebiet müssen sich Operateur und Anästhesist teilen, deshalb wichtig:

  • gute Fixierung des Tubus

    • Woodbridge

    • RAE oral

    • Laser Tubus

      • muss dafür geeignet sein

      • bei Hitze etwas beständiger

      • größerer Außendurchmesser

      • bei Brand müssen sie schnell entfernt werden können

        • bei Stimmbandpolypen

        • Stimmband Op

    • normaler Tubus wird dann mit NaCl geblockt

  • Augenschutz

  • gute prä-op Lagerung

  • die Absprache mit dem Operateur

  • die Anästhesie hat häufig keinen direkten Zugriff mehr zum Kopf

    • ggf. längere Schläuche benutzen

typische Patientengruppen

  • Kinder und Säuglinge

    • gesund und munter

    • geistig und oder körperlich gehandicapt

  • Erwachsene jeden Alters

    • gesund und munter

      • OSAS

  • Tumorpatienten

    • 3 : 1 Männer : Frauen

      • 50 – 60 Jahre alt

    • 50 % starke Raucher

    • 74 % chronischer Genuss hochprozentigem Alkohols

spezielle Probleme bei „gesunden“ Patienten

  • allgemeine Narkoserisiken

  • mögliche schwierige Intubation durch Op-Indikation

  • Anpassung des Tubus und des Intubationsweges an die Bedürfnisse des Operateurs

  • kurze Op-Zeit aber tiefe Narkose

    • Vermeidung des Hustenreizes oder Bewegungen

  • Blutungen, Schwellungen oder Fremdkörper

    • Aspiration oder Verlegung der Atemwege

  • Patient gilt als nicht nüchtern bei Blutungen und Notoperationen nach traumatischen Verletzungen

    • auch bei Abszess

spezielle Probleme bei Tumorpatienten

  • verlegte Atemwege durch Tumorgewebe

  • Entzugssymptomatik

  • hohe Narkosemitteltoleranz

  • schlechter Gefäßstatus

  • eingeschränkte Lungenfunktion bei COPD

  • Gerinnungsstörungen bei Leberinsuffizienz

  • Schlechter Zahnstatus

  • reduzierter AZ

Nasenoperationen

  • Septumplastik

    • SPL

    • Septorhinoplastik

  • Conchotomie

    • Nasenmuschelreduktion

  • Pansinus-Op

    • endonasale Nasennebenhöhlen-Op

  • Nasenbeinaufrichtung

    • Redressement

  • Epistaxis

    • = Nasenbluten

Narkose

  • balancierte Narkose oder TIVA

    • unbestätigt: Gas forciert Blutungen in der Nase

  • Relaxierung nur zur Intubation notwendig

Lagerung

  • Rücken

  • Kopf wird zur besseren Einsicht der Nase vom Operateur überstreckt

Intubation

  • oral, nach Art des Hauses, keine Besonderheiten aufgrund der Op

  • bei unblutigen Operationen auch LMA möglich

    • Nasenbeinaufrichtung

  • es bietet sich der Spiraltubus an

Tubusfixierung

  • nach unten

  • zum Kinn

  • Seite meist egal

Besonderheiten

  • eventuell Rachentamponade als Aspirationsschutz vor allem von Blut

Postoperativ

  • Rachentamponade, wenn vorhanden, entfernen

  • oral und endotracheal gründlich absaugen vor Extubation

  • Extubation erst bei sicherer Rückkehr der Schutzreflexe

  • Kopf- oder besser komplette Seitenlage zur Aspirationsprophylaxe

  • Aufwachraum

    • Zeichen der Blutung und Hypovolämie

    • sowie der Atemnot

Epistaxis = Nasenbluten

  • Patient nicht nüchtern

    • weil er eventuell große Mengen Blut geschluckt hat

  • Crush-Intubation

  • transfusionswürdige Hypovolämie möglich

    • durch starke langanhaltende Blutung

  • Therapie

    • Ligatur der A. maxillaris interna, der A. ethmoidalis anterior und manchmal sogar der A. carotis externa

Ohrenoperationen

  • Tympanoplastik

    • Wiederherstellung in der Paukenhöhle von

      • Trommelfell

      • und oder Defekten der Gehörknöchelchen

  • Stapesplastik

    • Steigbügelplastik bei Otosklerose

  • Parazentese und Paukenröhrchen

    • Mittelohrbelüftung durch Schnitt ins Trommelfell

    • Paukenröhrchen für dauerhafte Belüftung

  • Mastoidektomie

    • bei Mastoiditis

      • Entzündung im Warzenfortsatz des Schläfenbeines

      • eine Komplikation der Mittelohrentzündung

  • Cholesteatom-Entfernung

    • Wucherung verhornten Plattenepithels am Mittelohr

  • Ohrmuschelplastik

  • Otopexie, Ohranlegeplastik

  • Sakkotomie

    • Shunt-Op

    • fragwürdiger Eingriff bei Morbus Menière

Narkose

  • balancierte Narkose

  • möglichst ohne Lachgas, da es den Druck im Mittelohr erhöhen kann

  • keine Nachrelaxierung, wegen des Nervenstimulators

Lagerung

  • Rücken

  • Oberkörper 15 ° erhöht, um Blutabfluss zu verbessern

  • Kopf seitlich gedreht

  • Op-Ohr oben

  • Vorsicht

    • das untere Ohr freilagern

Intubation

  • LMA oder oraler Tubus

  • keine Besonderheiten aufgrund der Op

Tubusfixierung

  • zur nicht operierten Seite

Komplikationen/Besonderheiten

  • mikroskopisch und sehr filigran, daher teilweise lange Op-Zeit und tiefe Narkose nötig

  • Nervenstimulator auf der Op-Gesichtsseite, um den Nervus fascialis zu kontrollieren und Reizung und Verletzung zu vermeiden

  • kontrollierte Hypotension gewünscht, um ein blutarmes Op-Gebiet zu haben

  • Adrenalin wird lokal zur Blutstillung appliziert

    • Cave

      • kann systemisch wirken

  • PONV-Prophylaxe

    • da am Gleichgewichtsorgan manipuliert wird

Postoperativ

  • Aufwachraum

    • Nachblutungen

    • Schwindel

Halsoperationen

  • Adenotomie

    • Rachenmandel

  • Tonsillektomie

    • Gaumenmandel

      • Lasertonsillektomie

      • Tumortonsillektomie

  • Parotidektomie

    • Ohrspeicheldrüse

  • Exstirpation von

    • Lymphknoten

    • Zysten

    • Lipome

    • Glandula submandibularis

  • mikrochirurgische Schleimhautabtragung bei Reinke-Ödem oder nach Trauma

  • chirurgische Tracheotomie

  • Laryngektomie

    • komplett oder Teilresektion

  • Tracheostomie mit „Stimmprothese“

    • korrekt Shunt-Ventil bei Laryngektomie

  • Tumorresektion im Oropharynx

  • radikale, modifiziert-radikale, funktionelle oder selektive Neck dissection

  • Panendoskopie

    • = Bronchoskopie

    • MLS + Ösophagoskopie

Adenotomie und Tonsillektomie

Narkose

  • TIVA

    • bei Kindern auch Sevofluran möglich

  • kurze Op-Zeit aber tiefe Narkose nötig, wegen Husten- und Würgereiz

Lagerung

  • Rücken

  • Kopf stark überstreckt

Intubation

  • oral

    • möglichst kleiner Tubus

  • bei Adenotomie auch LMA möglich

  • lasertauglicher Tubus bei Lasertonsillektomie

Tubusfixierung

  • mittig, da beidseits operiert wird

  • nach unten am Kinn fixieren um den Chirurgen den Zugang zu erleichtern

Komplikationen/Besonderheiten

  • Blutung

  • Blutaspiration

  • Verlegung der Atemwege durch Schwellungen

  • Herzrhythmusstörungen durch Manipulation an Larynx und oder Trachea bei zu flacher Narkose

  • Laryngospasmus nach Extubation

Postoperativ

  • oral und endotracheal gründlich absaugen vor Extubation

  • Extubation erst bei sicherer Rückkehr der Schutzreflexe

  • Kopf- oder besser komplette Seitenlage zur Aspirationsprophylaxe

  • Aufwachraum

    • Zeichen der Blutung und Hypovolämie, sowie der Atemnot

  • nach Ende der akuten Aspirationsgefahr aufrechter Oberkörper

    • um guten Abfluss von Sekret zu gewährleisten

Paroidektomie und Extirpationen von außen

Narkose

  • TIVA oder balancierte Narkose

    • abhängig von Op-Dauer

  • keine Nachrelaxierung

    • wegen des Nervenstimulators

Lagerung

  • Rücken

    • Kopf seitlich gedreht

    • Op-Seite oben

  • Cave

    • das untere Ohr freilagern

Intubation

  • LMA oder oraler Tubus

  • keine Besonderheiten aufgrund der Op

Tubusfixierung

  • zur nicht operierten Seite

Komplikationen/Besonderheiten

  • Reizung/Verletzung des Nervus fascialis

  • Nervenstimulator auf der Op-Gesichtsseite

    • um den Nervus fascialis zu kontrollieren

Postoperativ

  • Aufwachraum

OSAS

  • Schlafapnoesyndrom

  • die Verminderung des Muskeltonus infolge von Schlaf oder Sedierung führt bei diesen Patienten mit pathologisch instabilen oberen Atemwegen zu einem Zurücksinken des weichen Gaumens/der Zunge, sowie zu einem Kollaps der seitlichen Hypopharynxwände während der Inspiration

  • als Folge resultieren Apnoephasen mit Hypoxie und Hyperkapnie

Operationsindikationen

  • Apnoephasen von 10 Sekunden bis zu einer Minute

  • Durchschlafstörungen

  • erhöhte Schlafneigung am Tag

    • bis zum Sekundenschlaf

  • nächtliches Schwitzen

  • Konzentrationsschwäche

  • Mundtrockenheit beim Erwachen

  • Kopfschmerzen und Schwindel nach dem Erwachen

  • depressive Verstimmungen

  • Impotenz

  • bei OSAS-Patienten/Schnarchen muß doppelt so häufig mit einer schwierigen Intubation gerechnet werden

  • mit 400 mg Propofol ist häufig zu rechnen

  • dazu Dormicum

  • unter der Op kann es dazu kommen, dass man keinen gesicherten Atemweg hat

  • Single-Shot Antibiose unter der Op geben

OSAS-Narkose

  • häufig nur tief sediert

  • halbsitzende Position

  • gute Zusammenarbeit und Absprache mit Operateur

  • Radiofrequenzchirurgie

Laserchirurgie

  • Laser

    • schneidet

    • brennt

    • entzündet

    • egal auf was er trifft

  • Patient

    • Augen verschließen und bedecken

  • Personal

    • Laserschutzbrillen

    • Warnzeichen an der Tür

  • Spezialtubus

    • doppelter Cuff

    • mit Wasser geblockt

  • Beatmung

    • < 30 % O2

  • Narkose

    • keine volatilen Anästhetika

Laseroperationen

  • Lasertuben haben einen größeren Außendurchmesser

  • Tubus muss schnell entfernt werden können

  • wird nur eingesetzt, wenn in der Nähe des Cuffs gelasert wird

  • teuer

  • Ersatz

    • Spiraltubus mit NaCl 0,9 % geblockt

Maßnahmen bei Tubusbrand

Sofortmaßnahmen

  • Beendigung des Eingriffs

  • Unterbrechung der Frischgaszufuhr und Diskonnektion

  • löschen des Brandes mit 20 ml NaCl 0,9 % Spritze

  • Extubation und ggf. Brandherdentfernung

    • Tupfer

    • Magensonde

  • nach Löschen des Brandes Maskenbeatmung mit 100 % O2

dringliche Maßnahmen

  • hochdosiert Kortikoide

  • Laryngoskopie und Bronchoskopie

    • zur Bestimmung des Schadens

Postoperative Maßnahmen

  • Intensivstation

  • PEEP-Beatmung

  • Röntgen Thorax

  • Trachealabstrich täglich

  • bronchoskopische Kontrollen

  • Atemluftbefeuchtung

Panendoskopie

Definition

  • die Kombination endoskopischer Untersuchungen des oberen Verdauungstraktes und der oberen Luftwege

    • Pharyngoskopie

    • Mikrolaryngoskopie

    • Tracheoskopie

    • Bronchoskopie

    • Ösophagoskopie

Indikation

  • diagnostischer Eingriff bei Symptomen eines Tumors im Kopf-Hals-Bereich

    • K-H-B

  • Bestimmung des Tumors nach

    • Lage

    • Größe

    • Operierbarkeit

  • Gewebeprobe

  • Ausschluss eines Zweittumors bei bekannten Primärtumor im K-H-B

  • erkennen von Begleiterkrankungen (z. B. Entzündungen) im Tumor- bzw. Op-Gebiet

Durchführung

  • der Chirurg führt mit Hilfe des Laryngoskopes ein starres Bronchoskop ein

  • das Bronchoskop schließt die Trachea nicht ab

    • so dass keine maschinelle Beatmung möglich ist

  • über einen Nebenkanal des Bronchoskops ist aber 100 % Oxygenierung und eingeschränkte Beatmung mit dem Beatmungsbeutel des Narkosegerätes möglich

  • hat der Chirurg Kehlkopf und obere Trachea eingesehen, wird intubiert und bronchoskopiert

  • eine adäquate Beatmung ist wieder möglich

Narkose

  • TIVA

    • weil Beatmungssystem undicht

  • gute Relaxierung, bei kurzer Op-Zeit

    • fragliche Indikation für Succinylcholin

Lagerung

  • Rücken

  • Kopf stark überstreckt

Intubation

  • zunächst starres Bronchoskop durch Chirurgen

  • dann oraler Tubus

    • meist ebenfalls durch den Chirurgen

Tubusfixierung

  • häufig keine Fixierung auf Wunsch des Chirurgen

Komplikationen/Besonderheiten

  • oft Kooperations-Op von HNO und MKG

  • kurze Op-Zeit

  • tiefe Narkose und gute Relaxierung

    • wegen Verletzungsgefahr durch starres Bronchoskop

  • Anästhesist steht bis zur endgültigen Intubation fest und muss manuell beatmen

    • Anwesenheitspflicht für Pflegepersonal

Postoperativ

  • Aufwachraum

Tumoroperationen und Neck dissection

Narkose

  • balancierte Narkose

Lagerung

  • Rücken

  • Kopf wird von den Chirurgen nach Bedarf umgelagert

Intubation

  • je nach Befund nasal oder oral

  • während der Op eventuell Anlage eines ständigen Tracheostomas

Tubusfixierung

  • sichere Fixierung

    • weil der Kopf umgelagert wird

  • nicht ins Op-Feld kleben

Komplikationen/Besonderheiten

  • lange Op-Zeit (teilweise über 10 h)

  • Temperaturmanagement

  • DK

  • eventuell ZVK und Arterie

  • Patienten sind meist im schlechtem Allgemeinzustand

  • teilweise hohe Blutverluste

  • intraoperative Reizung des Karotissinus kann bis zu Herzstillstand führen

  • Luftembolie durch Eröffnung großer Gefäße

Postoperativ

  • je nach Op-Verlauf verlängerter Aufwachraum oder Intensivstation

  • Gefahr der Weichteilschwellung und Einblutung

Tumore im Gesichtsbereich

  • am häufigsten Plattenepithelkarzinome

  • Malignität nimmt von oben nach unten und von vorne nach hinten zu

  • 90 % der Malignome wachsen infiltrierend mit oberflächlichen Ulzeration

  • Metastasierung bevorzugt über regionales Lymphgewebe

  • ab einer Tumorgröße von 4 cm (T3) ist die 5 Jahres Überlebensrate < 20 %

  • Operationsverfahren ist abhängig von T-N-M Klassifizierung

  • T-N-M Klassifizierung

    • T 0 – 4 = Tumorgröße

    • N 0 – 3 = Lymphknotenbefall

    • M 0 – 1 = Metastasierung

Tumorklassifikation

  • T

    • 0 – 4

    • T

      • = Tumor

    • 1

      • = unter 2 cm

    • 2

      • = 2 – 5 cm

    • 3

      • = 5 – 10 cm

    • 4

      • = über 10 cm

    • 1 und 2 auf das Organ beschränkt

    • 3 und 4 auf Nachbarorgane übergreifend

  • N

    • 0 – 3

    • N

      • = Lymphknoten

    • 1

      • = vereinzelnd regionale Lymphknoten

    • 2

      • = viele regionale Lymphknoten

    • 3

      • = entfernte Lymphknoten

  • M

    • 0 – 1

    • M

      • = Metastasen

    • 0

      • = nein

    • 1

      • = ja

Tumor Op und Neck dissection

einfache Tumorentfernung

Suprahyodale Ausräumung

  • Ausräumung der submandibular-, submentalloge und des oberen Karotisdreiecks

radikale Neck dissection

  • Entfernung der Halslymphknoten mit den umgebenden Halsweichteilen und Fettgewebe

funktionelle Neck

  • M. Sternocleidomastoideus und V. jugularis interna bleiben bestehen

Das Karotisdreieck

  • Submandibularraum

  • Submentalraum

  • Karotisdreieck

  • Kopfwender

    • M. sternocleidomastoideus

  • Schulterzungen- beinmuskel

    • M. omohyoideus

Entfernt wird

  • M. sternocleidomastoideus

    • Kopfwender

  • GI. Submandibularis

    • Unterkieferspeicheldrüse

  • V. jugularis interna

    • innere Drosselvene

  • N. hypoglussus

    • XII Hirnnerv

  • A. carotis interna

    • innere Kopfschlagader

  • N. accessorius

    • XI. Hirnnerv

  • M. trapezius

    • Kappenmuskel

  • N. X

    • X. Hirnnerv

  • zervikale Nervenstümpfe

  • Schilddrüse

  • A. carotis communis

  • Plexus brachialis

    • Armgeflecht

  • Ansatz des M. sternocleidomastoideus

  • Stumpf des M. ornohyoideus

    • Schulterzungen-beinmuskel

  • Stumpf der V. jugularis int.

Tracheotomie und Laryngektomie

Laryngektomie

  • Entfernung des Kehlkopfes bei Larynxkarzinom

  • irreversibel

  • einhergehend mit Sprachverlust

  • immer einhergehend mit chirurgischer Tracheostomie

Laryngektomie mit Shunt Ventil

 

Chirurgische Tracheotomie

Indikation

  • Langzeitbeatmung

  • irreversible Schädigung der oberen Luftwege

    • z. B. Laryngektomie

Durchführung

  • durch einen Schnitt wird die Haut und das Gewebe bis zum 3. Knorpel der Trachea eröffnet

  • zwischen dem 2. und 3. oder 3. und 4. Ringknorpel wird die Trachea eröffnet und eine Trachealkanüle eingelegt

  • die Haut wird so präpariert, dass sie mit der Trachea vernäht werden kann

  • es entsteht ein Stoma, dass nicht wieder zufallen kann

  • alle Kabel und Zuleitungen gut fixieren

  • Blutkonserven in Bereitschaft halten

Narkose

  • TIVA wegen offener Atemwege

Lagerung

  • Rücken

  • Kopf überstreckt

Intubation

  • orale Intubation

  • im Verlauf der Op Tracheotomie

  • bei starker Einschränkung der Atemwege ist auch eine Tracheotomie in Lokalanästhesie ohne vorherige Intubation möglich

Tubusfixierung

  • leicht lösbar, weil im Verlauf der Op wieder extubiert wird

Komplikationen/Besonderheiten

  • kurze Op-Zeit bei Tracheotomie

  • lange Op-Zeit bei Laryngektomie

Postoperativ

  • verlängerter Aufwachraum oder Intensivstation

  • Patienten kommen häufig bereits von der Intensivstation

Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

Operationen

  • Zahnsanierung

  • Zahnstellungsanomalien

    • = Dysghathien

  • Lippen-Kiefer-Gaumenspalte

  • Abszeßspaltungen

  • Gesichtsschädeltraumen

    • Mittelgesicht

    • Jochbein

    • Unterkieferfraktur

  • IMF

    • = intermaxilläre Fixierung bei Unterkieferfraktur

  • Neck dissection

Narkose

  • TIVA oder balancierte Narkose

    • je nach Op-Dauer und individueller Vorliebe des Anästhesisten oder Chirurgen

      • („Hier riecht´s doch nach Gas!“)

Lagerung

  • Rücken

  • Kopf überstreckt

Intubation

  • in aller Regel nasale Intubation

    • Cave

      • Gerinnung

  • in besonderen Fällen auch orale Intubation in Absprache mit dem Operateur möglich

Tubusfixierung

  • durch Verlauf des Tubus vorgegeben über die Stirn zum Kopf

  • Verlängerung mit Gänsegurgel

  • an der Nase fixieren

  • auf der Stirn abpolstern

Komplikationen/Besonderheiten

  • teilweise sehr lange Op-Zeit

  • möglicherweise Einlage einer Rachentamponade

  • Gefahr der Blutaspiration

  • Cuff kann durch fliegende Knochensplitter beschädigt werden

Postoperativ

  • Rachentamponade wenn vorhanden, entfernen

  • oral und endotracheal gründlich absaugen vor Extubation

  • Extubation erst bei sicherer Rückkehr der Schutzreflexe

  • Kopf- oder besser komplette Seitenlage zur Aspirationsprophylaxe

  • Aufwachraum

    • Zeichen der Blutung und Hypovolämie

    • sowie der Atemnot

Operationen bei

  • einseitig vollständige Lippenspalte

  • einseitig vollständige Lippen-Kieferspalte

  • einseitige vollständige Lippen-Kiefer-Gaumenspalte

  • doppelseitige vollständige Lippen-Kiefer-Gaumenspalte

    • Wolfsrachen

  • isolierte Spalte des weichen und harten Gaumens

  • isolierte Spalte des weichen Gaumens

typische Lokalisation von Unterkieferfrakturen

  • Alveolarfortsatz

  • innerhalb der Zahnreihe

    • Querfraktur

  • außerhalb der Zahnreihe bei vollbezahntem Kiefer

  • außerhalb der Zahnreihe bei teilbezahntem Kiefer

  • Trümmerfraktur

  • im aufsteigenden Ast

    • Schrägfraktur

  • im aufsteigenden Ast

    • Längsfraktur

  • Gelenkfortsatz

  • Muskelfortsatz

Mittelgesichtsfrakturen (Le Fort I – III)

  • Le Fort I

    • Querfraktur des Oberkiefers mit horizontaler Absprengung in Höhe des Nasen- und Kieferhöhlenbodens

  • Le Fort II

    • Pyramidalfraktur mit Absprengung des Oberkiefers mit oder ohne Nasenbeteiligung

  • Le Fort III

    • Absprengung des gesamten Mittelgesichts von der Schädelbasis

fieberoptische Intubation

benötigtes Material

  • Bronchoskop

    • batteriebetrieben

      • weil es ein Notfallinstrument ist

  • Magill-Tubus Größe 6.0 bis 6.5 ID

  • 2 x Otriven-Nasivetten

  • Glandosane

  • Ultrastop

    • gegen Beschlagen des Sichtspiegels

  • Tetracain-Zerstäuber

  • Tetracain 1 % Lösung

  • O2-Nasensonde

  • 500 ml Flasche Aqua dest

    • aufgeschnitten

  • Beißschutz

  • roter Absaugkatheter

  • TIVA-Vorbereitung

Durchführung

  • Konus eines 6.0 oder 6.5 ID-Tubus abziehen

  • Tubus innen mit Glandosane gleitfähig machen

  • Tubus über das Bronchoskop ziehen

    • Richtung beachten

      • der Cuff kommt zuletzt

  • Nasenlochtest

    • wo kriegt der Patient besser Luft

    • welches scheint größer

  • Nasentropfen in beide Nasenlöcher

    • möglichst frühzeitig

  • Zerstäuber mit 10 ml Tetracain 1 % Lösung füllen

    • 100 mg = 10 ml = Höchstdosis bei Erwachsenen

  • erst Nase und Mund, dann Rachen und Kehlkopf besprühen/betäuben

  • Patient 6 l/O2 über Nasensonde verabreichen

  • einstellen des Kehlkopf mit Laryngoskop soweit möglich

  • endoskopische Intubation

    • wobei der Tubus nachgeschoben wird

    • wenn das Endoskop richtig in der Trachea ist

  • Endoskop raus

  • Konus wieder an den Tubus und Beatmung anschließen

Anästhesiologische und pflegerische Verfahren in der Gynäkologie

Schwangerschaft

  • die Schwangerschaft (medizinisch Gestation oder Gravidität, lateinisch graviditas) ist der Zeitraum, in dem eine befruchtete Eizelle im Körper einer werdenden Mutter zu einem Kind heranreift

  • Dauer

    • Befruchtung bis zur Geburt durchschnittlich 266 Tage

  • Embryo

    • die ersten acht Schwangerschaftswochen

  • Fetus

    • (auch Fötus) ab der neunten Schwangerschaftswoche, nachdem die inneren Organe ausgebildet sind

  • von Schwangerschaft spricht man nur beim Menschen

    • bei anderen Säugetieren wird der entsprechende Zustand Trächtigkeit genannt

  • Einteilung

    • Blastenzeit

      • ZNS und Herz werden entwickelt

      • Periode der sich teilenden Zygote, Implantation und zweischichtige Keimscheibe

      • in diesem Zeitraum besteht die Gefahr der möglichen Fehlgeburt

    • Embryonalzeit

      • 4. – 9. Woche

      • Augen, Herz, Arme, Beine, Zähne, Ohr, Gaumen und die Geschlechtsorgane werden in dieser Zeit gebildet

      • werden Kinder in diesem Zeitraum geboren, ist mit schweren körperlichen Missbildungen zu rechnen

    • Fetalzeit

      • ab der 9. Woche

      • ab hier werden Zentralnervensystem, Herz, Arme, Augen, Beine, Gaumen, Geschlechtsorgane und Ohr entwickelt

      • wird in diesem Zeitraum entbunden, ist mit funktionellen Störungen und kleineren körperlichen Missbildungen zu rechnen

    • Geburtstermin

Schwangerschaftsverlauf

  • der Schwangerschaftsverlauf wird eingeteilt in drei Abschnitten zu je drei Monaten

    • medizinisch Trimenon oder Trimester

    • beziehungsweise je 13 Schwangerschaftswochen

  • die Bezeichnung Trimenon wurde von Ernst Moro eingeführt

  • das Alter der Schwangerschaft vom Tag der Empfängnis wird mit post conceptionem, p. c. bezeichnet

  • da der Empfängnistermin (Syn. Konzeptionstermin) selten genau festgelegt werden kann, wird in der Medizin vom ersten Tag der letzten Menstruation an post menstruationem (p.m.) gerechnet

  • erste Trimenom

    • erster Monat

      • Schwangerschaftswoche 1 – 4

        • Befruchtung und Einnistung

    • zweiter Monat

      • Schwangerschaftswoche 5 – 8

        • Anlage der größeren Organe

    • dritter Monat

      • Schwangerschaftswoche 9 – 12

        • weitere Ausdifferenzierung

  • zweite Trimenom

    • vierter Monat

      • Schwangerschaftswoche 13 – 16

        • Kindsbewegungen

    • fünfter Monat

      • Schwangerschaftswoche 17 – 20

        • Kindsbewegungen meist spürbar

    • sechster Monat

      • Schwangerschaftswoche 21 – 24

        • Kind beginnt auf äußere Reize zu reagieren

  • dritte Trimenon

    • siebter Monat

      • Schwangerschaftswoche 25 – 28

        • Öffnen der Augenlider

    • achter Monat

      • Schwangerschaftswoche 29 – 32

        • erste Übungswehen

    • neunter Monat

      • Schwangerschaftswoche 33 – 36

        • Senkung des Kindes

    • zehnter Monat

      • Schwangerschaftswoche 37 – 40

        • Geburt steht bevor

Embryonalkreislauf

  • der Gasaustausch findet in der Plazenta und nicht in der Lunge statt

  • sauerstoffreiches Blut

  • Nabelvene

  • Ductus venosus

  • Vena cava inferior

  • rechter Vorhof

  • foramen ovale

  • peripherer Blutkreislauf

Veränderungen in der Schwangerschaft

respiratorisches System

  • geschwollene und vermehrt durchblutete Schleimhäute im oberen Respirationstrakt

  • erschwerte Intubation

  • erhöhte Verletzungs- und Blutungsgefahr

  • erhöhter abdomineller Druck

    • Zwerchfellhochstand

      • ca. 4 cm

  • verminderte funktionelle Residualkapazität

  • Zunahme des Atemminutenvolumens (bis 50 %) durch Tachypnoe

  • physiologische Hyperventilation

    • paCO2 ~ 32 mmHG

  • schnelle An- und Abflutungszeit volatiler Anästhetika

  • erhöhter Sauerstoffverbrauch

  • verminderte Sauerstoffreserve

  • klinische Konsequenzen

    • schnellere Einleitung mit volatilen Anästhetika

    • schnellere Ausleitungsphase unter volatilen Anästhetika

    • Gefahr der

      • Hypoxie

      • Hyperkapnie

      • respiratorischen Azidose

Herz-Kreislauf-System

  • Zunahme des Herzzeitvolumens (bis 50 %) durch Steigerung von Herzfrequenz (10 – 15 Schläge/min) und Schlagvolumen (20 – 30 %)

  • erhöhtes Blutvolumen (25 – 35 %)

  • erhöhte Vorlast am Herzen

  • verminderter peripherer Gefäßwiderstand (20 %)

  • veränderte Blutzusammensetzung

    • relative Hämodilution

      • HK ~ 35 %

    • leichte Anämie

      • Hb 12 g/%

    • verminderter Plasmaproteingehalt

  • begünstigte Ödembildung

  • erhöhte Gerinnungsfähigkeit des Blutes

  • begünstigte thromboembolische Komplikationen

  • erhöhte fibrinolytische Aktivität unter der Geburt

  • erhöhte Blutungsgefahr

  • Gefahr der EPH-Gestose

  • klinische Konsequenzen

    • erhöhte Blutdruckwerte in der Schwangerschaft sind immer pathologisch

      • Grenzwerte

        • 140/90 mmHG in Ruhe

    • in Rückenlage

      • Vena Cava Kompressionssyndrom

    • Vasopressoren können die Uterusdurchblutung reduzieren

    • Hypotonieneigung unter Regionalanästhesie

    • Vorsicht

      • Oxytoxin

Magen-Darm-Trakt

  • Verlagerung des Magens nach kranial

    • Steigerung des Mageninnendrucks

    • Tonusverminderung des Ösophagusshinkters

    • erhöhte Regurgitationsgefahr

      • Cave

        • erhöhte Aspirationsgefahr

          • jede Schwangere ist als nicht nüchtern zu betrachten

          • Ileuseinleitung bis ca. 8 Wochen postpartal

  • schwangerschaftsbedingte Pylorusverlagerung

    • verminderter Tonus und verminderte Motilität des Magens

      • Schmerz und Angst

      • verzögerte Magenentleerung

      • Tendenz zu Übelkeit und erbrechen

  • erhöhte Gastrinproduktion

    • stark verminderter Magensaft

      • pH-Wert 1 – 2

Blutzusammensetzung

  • erhöhtes Blutvolumen mit Hämodilution

  • Hb Abfall

    • 10 – 11 g/dl

  • Plasmaalbuminanstieg

    • 4,4 g/100 ml

Blutgerinnung

  • erhöhte Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren

  • Aktivatoren der Fibrinolyse im Uterus

klinische Konsequenzen bei Blutzusammensetzung und Blutgerinnung

  • thrombembolische Komplikationen

  • erhöhte Blutungsneigung

zusammengefasste Veränderungen während der Schwangerschaft

  • Atmung

    • Tachypnoe

    • FVKapazität reduziert

    • erhöhter Sauerstoffbedarf

  • Kreislauf

    • HZV erhöht

      • Tachykardie

    • Blutvolumen erhöht

    • sinkender Hb

    • Anämieneigung

    • reduzierter peripherer Widerstand

    • Ödembildung

  • Blut

    • Hb erniedrigt

    • Anämieneigung

    • erhöhte Gerinnungsneigung

    • erhöhte Blutungsneigung

psychische Veränderungen

  • emotionale Konflikte

  • Kind erwünscht oder unerwünscht

  • Beziehung zum werdenden Vater

  • soziale Umstände

  • Ängste vor der bevorstehenden Geburt

  • Angst vor dem Unbekannten

  • Todesangst um sich und das Kind

  • Angst vor Missbildungen oder Krankheiten des Kindes

  • Furcht vor Komplikationen während der Geburt

  • Angst vor einer Narkose

Situation und Bedeutung einer schwangeren Frau

Befragung einer Mutter

  • Schutz des Neugeborenen besonders wichtig

    • wenn die Mutter weiß, dass sich gut um ihr Kind gekümmert wird, kann sie sich besser entspannen

  • wenn gewünscht, sollte möglichst der Vater oder andere Vertraute die Möglichkeit haben, sich im Krankenhaus um das Kind zu kümmern

    • Zustellbett

  • eigenes Körpergefühl durch die Geburt noch unsicher

  • vorsichtiger Umgang mit „Problemzonen“

  • Ernährung sollte dem Stillen angepasst sein

  • zuviel Parfum der Ärztinnen/Schwestern wirkt aufdringlich und unangebracht, aufgesetzt ggf. unpassend

  • Tränenausbrüche der Mutter nicht als angebliche „Wochenbettheulerei“ abtun

    • es können ernsthafte Ängste und Sorgen dahinter stehen

  • Angst um das Kind

  • Schmerzen

  • Angst um die eigene Gesundheit

  • Psyche

  • Verwandte, Freunde und Bekannte eine wichtige Rolle

  • Vertrauensperson = vertraute Person

  • es besteht ein lang gewachsenes Vertrauensverhältnis

  • geben die nötige Sicherheit?

  • sie sind das soziale Netz

  • bestärken die Persönlichkeit und Identität des Patienten

  • Angehörige sind meistens überlebenswichtig für die Patienten

  • keine Überforderung

  • Angst wird reduziert

Unsere Situation und Bedeutung am Patienten und deren Angehörigen

  • Eintritt in ein fremdes soziales Netz

  • Eintritt in eine fremde Intimsphäre

  • andere Kulturkreise

  • unfreiwillige Nähe

    • aus der Not heraus

  • der/die Pflegende hat einen Auftrag und gilt zunächst als wichtigste Bezugsperson

Tabuzonen

  • öffentlicher Bereich

    • Hände

    • Arme

    • Schultern

    • Rücken

  • teilöffentlicher Bereich

    • Handgelenk

    • Gesicht

    • Hals

    • Körperfront

  • privater Bereich

    • Intimbereich

    • evtl. Mund

Tabuzonen nach Morris

  • Sozialzonen

    • die Berührung in den Sozialzonen ist allgemein gestattet

      • Hände

      • Arme

      • Schulter

      • Rücken

  • Übereinstimmungszonen

    • der Berührung in den Übereinstimmungszonen sollte die Frage „darf ich?!“ vorausgehen

      • Gesicht

      • Beine

      • Handgelenke

  • Verletzbarkeitszonen

    • im Bereich der Verletzbarkeitszonen soll nicht ohne Erlaubnis berührt werden, da sich Betroffene

      • 1. bedrohte fühlen

      • 2. in Besitz genommen fühlen

      • 3. sich abhängig wie ein Kind erleben

        • Hals

        • Körperfront

  • Intimzone

    • die Berührung dieses Bereichs ist im sozialen Umfeld nicht gestattet

    • außer bei Intimbeziehungen

    • daher bedarf ein Kontakt hier die Voraussetzung des größten Vertrauens

      • Genitalbereich

Gefahren der geburtshilflichen Anästhesie

Aortokavales Kompressionssyndrom

  • Kompression der Vena cava inferior und der Aorta in Rückenlage

  • Folgen

    • Kreislaufdepression der Mutter

    • Unterversorgung des Kindes mit O2

  • Symptome

    • Übelkeit

    • erbrechen

    • schwitzen

    • Blässe

    • Dyspnoe

    • Hypotonie

    • Tachy- und Bradykardie

  • Maßnahmen

    • Tisch nach links kippen

    • später Rückenlage

Aspiration Mendelsohn-Syndrom

  • die häufigste Ursache der Aspiration sind Intubationsschwierigkeiten oder Misslingen der Intubation

  • Epithelschädigungen des Bronchialsystems

  • Schleimhautödem

  • spastische Bronchitis

  • Schädigung des Alveolarepithels

  • Lungenödem

  • reflektorischer Bronchospasmus

  • Ödemneigung im Respirationstrakt

Hypotonie durch Regionalanästhesie

  • Hypotonien führen bei Schwangeren zu Übelkeit und erbrechen

  • fetale Axphyxie durch eine verminderte Durchblutung der Plazenta

  • Prophylaxe

    • vermehrtes intravasales Volumen

    • Vermeidung des Kavakompressionssyndroms

    • Autotransfusion

  • eine Überdosierung von Vasopressoren kann die Uterusdurchblutung vermindern und eine fetale Hypoxie auslösen

spezielle geburtshilfliche Anästhesie

Beckenendlage

  • Periduralanästhesie möglich

  • in Allgemeinanästhesie wird die Patientin intubiert und relaxiert

Zwillingsgeburt

  • ausgeprägte hämodynamische Veränderungen

  • Präklampsie/Eklampsie häufiger

  • abnorme Kindslagen sind zu erwarten

  • Blutverluste sind größer

  • Kinder sind mehr gefährdet

  • vermehrte Unreife der Kinder

Grundsätze bei Mehrlingsentbindungen

  • eine vaginal Entbindung in Spinal- oder Periduralanästhesie

  • evtl. Inhalationsmethode bei der Entwicklung des 2. Kindes

  • bei Sectio caesarea können beide Anästhesieverfahren angewendet werden

Frühgeburten

  • vaginale Entbindung

    • langsame und vorsichtige Entbindung

    • Zangenextraktion unter PDA

  • sectio caesarea

    • erhebliche Dämpfung des Frühgeborenen

Blutungen vor der Geburt

  • Plazenta preaevia

  • vorherige Blutkonserven bereitstellen

  • mehrere großlumige venöse Zugänge

  • Entbindung in Allgemeinanästhesie

  • auf Gerinnungsstörungen achten

  • Mutter kann verbluten

Präklampsie/Eklampsie

  • gezielt auf Nebenwirkungen der antikonvulsiven Therapie achten

  • Vermeidung von Blutdruckanfällen

  • Blutdruckanstiege vermeiden

  • Periduralanästhesie für die vaginale Entbindung geeignet

  • Vorsicht bei der Anwendung von Vasopressoren

  • sectio caesarea nur in Allgemeinanästhesie

  • keine rasche Volumenzufuhr

Plazenta

  • die Plazenta (lat. Placenta „Kuchen“, deutsch auch „Mutterkuchen“ oder „Fruchtkuchen“) ist ein bei allen weiblichen Säugetieren bei der Schwangerschaft vorhandenes Gewebe in der Gebärmutter

  • im ausgereiften Zustand ca. 500 – 600 g schwer

  • Durchmesser 15 – 20 cm

  • Aufgaben

    • ab der vierten Schwangerschaftswoche, wenn das Herz des Kindes zu schlagen beginnt, wird die Frucht über die Plazenta versorgt

    • steuert die Versorgung des heranwachsenden Kindes mit Sauerstoff und Nährstoffen

    • Entsorgung von Abbauprodukten

    • Filter für toxische Substanzen

    • der Stoffaustausch erfolgt über Diffusion oder wird über Rezeptoren vermittelt

    • produziert das Hormon Chorion-Gonadotropin

    • Gelbkörperhormon Progesteron

      • ab dem vierten Monat

    • unterdrückt die Regelblutung

    • hat den geringsten Gehalt an straffen Bindegewebe aller Organe

  • besteht sowohl aus embryonalem als auch aus mütterlichen Gewebe

  • entsteht, indem embryonales Gewebe in die Schleimhaut des Uterus einwächst

  • die Nabelschnur

    • Verbindung zwischen Embryo und Plazenta

  • die Plazenta muss ihr eigenes Wachstum steuern und parallel dazu die volle Funktionstüchtigkeit entwickeln

Plazentagängigkeit

  • eine passive Filtermembran, die mütterliches und kindliches Blut trennt und den Übertritt von verschiedenen im Blut gelösten Substanzen ermöglicht oder verhindert

    • Diffusion

    • Sauerstoff

    • Wasser

    • einige Vitamine

    • Alkohol

    • Gifte

    • Drogen

    • Medikamente

  • erleichterte Diffusion und aktive Transportprozesse

    • Glukose

    • Aminosäuren

    • Elektrolyte

  • über Pinozytose

    • Proteine

    • Antikörper vom Typ IgG

    • Fette

  • Diapedese

    • Viren

    • Bakterien

 

durchlässig

nicht durchlässig

körpereigene Stoffe

Hämoglobin

Bakterien/Viren

körperfremde Stoffe

Medikamente

 
 

Alkohol

 
 

Nikotin

 
 

Kohlenmonoxid

 

 

Schädigungsfaktoren

Beispiele

Folgen

Sauerstoffmangel

Nabelschnurkomplikationen

Nikotinabusus

Beeinträchtigung des Entwicklungs- und Nervensystems

mangelhafte Ernährung

Vitamin- und Nährstoffmangel

 

physikalische Schädigungsfaktoren

mechanische Schädigungen

  • z. B. Stürze

langfristige Temperaturveränderungen

  • z. B. Fieber

  • Reisen in die Tropen

ionisierende Strahlen

  • z. B. Röntgenstrahlen

Fehlbildungen

Chromosomenanomalien

Erkrankungen der Mutter

Hyper- und Hypoglykämien

ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus

Herzfehlbildungen

Früh- und Fehlgeburten

übergewichtige, aber unreife Neugeborene

Krankheitserreger

Viren oder Bakterien

  • Röteln

  • Herpes

  • Poliomyelitis

  • Tuberkulose

  • Typhus

  • Toxoplasmose

Katarakt

Schwerhörigkeit

Herzfehler

Alkohol

durchschnittlicher Konsum von

embryofetales Alkoholsyndrom

Grundsätze der Arzneimittelgabe

Alles oder nichts Gesetz

  • gilt in den ersten beiden Wochen nach der Konzeption

    • 3. und 4. SSW

  • in dieser Zeit führen potentiell schädigende Substanzen entweder zu einem Spontanabort oder ermöglichen eine Weiterentwicklung

mögliche Schäden

  • erhöhte perinatale Sterblichkeit

  • Fehlgeburten

  • intrauterine Wachstumsretardierung

  • Induktion von Malignomen

  • Organfunktionsstörungen

zu beachten bei der Arzneimittelgabe

  • strenge Indikationsstellung

  • Wiederherstellung der Gesundheit der Mutter

    • ohne Beeinträchtigung des Embryo

  • Verwendung bereits lang gebräuchlicher Medikamente

  • eher Monotherapie

  • adaptierte Dosis

  • maximale Aufklärung der Eltern

Auswirkungen der Anästhesie

Uteruskontraktion

  • Inhalationsanästhetika

    • glatte Uterusmuskulatur erschlafft

    • Wehentätigkeit wird vermindert

  • Injektionsanästhetika

    • Barbiturate beeinflussen den Uterus nur gering

    • Ketanest steigert den Uterustonus

    • die Wehentätigkeit wird vermindert

  • Analgetika und Sedativa

    • verlangsamen die Eröffnung des Muttermundes

  • Muskelrelaxantien

    • keinerlei Wirkung auf den Uterusmuskel

  • Lokalanästhetika

    • unmittelbar nach der Injektion nimmt die Wehenfrequenz und –stärke ab

  • Vasopressoren

    • Adrenalin hemmt die Wehentätigkeit

    • Noradrenalin Vasokonstriktion der Uterusgefäße bis hin zur Uterustetanie

Auswirkungen auf den Feten

  • fast alle in der Anästhesie verwendeten Pharmaka passieren rasch die Plazenta

  • sie werden aber durch den fetalen Kreislaufes verzögert in das kindliche Gehirn aufgenommen

  • Barbiturate

    • passieren leicht die Plazenta

    • Vorsicht mit der Dosierung

  • Opiate

    • passieren leicht die Plazenta

    • bewirkt eine fetale Depression

    • keine Opioide in der geburtshilflichen Anästhesie bis zur Entbindung

  • Ketamin

    • passieren leicht die Plazenta

    • bewirkt eine fetale Depression

  • Neuroleptika

    • passieren leicht die Plazenta

    • wenige Auswirkungen beschrieben

  • Benzodiazepine

    • passieren rasch die Plazenta und führen zu einer Depression des Ungeborenen

  • Lokalanästhetika

    • passieren leicht die Plazenta

    • Bubivacain und Ropivacain sind das erste Mittel der Wahl

    • Scandicain reagiert das fetale Herz sehr empfindlich

  • Atropinsulfat

    • bewirkt eine Tachykardie bei der Mutter und dem ungeborenen Kind

  • Anästhesiegase

    • N2O passiert schnell die Plazenta und sehr schnell vom fetalen Kreislauf aufgenommen

    • Cave

      • Diffusionshypoxie

    • volatile Anästhetika bewirken eine Hypnose des Kindes aber keine fetale Depression

  • Muskelrelaxantien

    • Succinylcholin relaxiert bis zu einer Dosis bis 200 mg das Neugeborene nicht

    • nichtdepolarisierende Muskelrelaxantien passieren die Plazenta teilweise

endokrine Regelkreisläufe

  • nicht hypothalamisch-hypophysär gesteuerter Regelkreis

    • endokrine Drüse produziert ein Hormon

    • das wirkt an einem Erfolgsorgan

    • es kommt zu einem Stoffwechseleffekt

    • dieser wirkt dann wieder an der endokrinen Drüse

  • hypothalamisch-hypophysär gesteuerter Regelkreis

    • Hypothalamus wirkt an Hypophysen Vorderlappen

    • dieser stößt dann Glandotropes Hormon aus

    • das wirkt an endokriner Drüse

    • die wirkt am Erfolgsorgan und es kommt zum Stoffwechseleffekt

Hypothalamus

  • liegt unterhalb des Thalamus

  • Hypophyseotrope Zone werden das Releasing- und Inhibiting-Hormon gebildet

    • TRH = Thyreotropin-Releasing-Hormin

      • wird zu TSH

    • CRH (Corticotropin-Releasing-Hormon)

      • ACTH

    • Gn-RH (gem. Releasing-Hormon)

      • FSH und LH

    • GH-RH (Groth-Hormon-Releasing-Hormon)

      • Wachstumshormon

    • PRL-RH (Prolactin-Releasing-Hormon)

      • Prolaktin

    • PRL-IH (Prolactin-Inhibitin-Hormon)

      • Hemmung der Prolaktinausschüttung

      • = Dopamin

  • andere Hypothalamus-Zone

    • Oxytocin

      • Speicherung in Hypophysenhinterlappen

    • ADH (Anitdiuretisches Hormon)

      • Speicherung in Hypophysenhinterlappen

  • Hypophysenhinterlappen

    • Oxytocin

      • Wehenauslösung

      • Milcheinschuß

    • ADH, Adiuretin (Antidiuretisches Hormon)

      • erhöhte Plasmanatriumkonzentration

      • erhöhte ADH Sekretion

      • Förderung der Wasserrückresorption in den Sammelrohren der Nieren

      • Vasokonstriktion

  • Hypophysenvorderlappen (Adenohypophyse)

    • glandotrope Hormone

      • TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon)

        • T4 (Thyroxin)

        • T3 (Trijodthyronin)

      • ACTH (Adrenokortikoiedes Hormon)

        • Glykokortikoidausschüttung in der Nebenniere

      • FSH (Follikel-stimulierendes Hormon)

      • LH (Luteinisierendes Hormon)

        • Förderung der Keimdrüsenfähigkeit

        • Steuerung der Geschlechtshormone

      • STH (Somatotropes Hormon)

        • Kontrolle des Körperwachstums

      • Prolaktin

        • Milchproduktion

      • MSH (Melanozyten-stimulierendes Hormon)

        • Hautpigmentierung

Oxytocin

Definition

  • Oxytocin (auch Ocytocin, von (altgriechisch) schnell und tokos Geburt: okytokos = leicht gebährend; im Deutschen manchmal auch Oxitozin genannt)

  • Hormon mit wichtiger Bedeutung beim Geburtsprozess

  • gleichzeitig beeinflusst es nicht nur das Verhalten zwischen Mutter und Kind sowie zwischen Geschlechtspartnern

  • sondern auch ganz allgemein soziale Interaktionen

  • Wirkungsweisen

    • Kontraktion der Uterusmuskulatur

    • wehenauslösend

    • Nachwehen auslösend

      • Kontraktion der Gebärmuttermuskulatur, die unmittelbar nach der Geburt der Blutstillung und später der Rückbildung (Involution) des Uterus dienen

    • Milchejektion (Entleerung der Drüsenbläschen) durch Stimulation der sogenannten myoepithelialen Zellen der Milchdrüse

    • Hypotonieneigung

    • Erniedrigung des Kortisolspiegels im Blut

    • sedierend

    • Gewichtszunahme

    • Förderung der Wundheilung

    • verringert Stress

  • Nebenwirkungen

    • Gastrointestinaltrakt

      • Übelkeit, erbrechen

      • Nykturie

      • Ödeme

      • Krämpfe

      • Koma

    • Herz, Kreislauf

      • Herzrhythmusstörungen

      • pectanginöse Beschwerden

      • Hypertonie

      • ausgeprägte Hypotonie bei postpartaler, schneller i.v. Anwendung in Dosen von mehreren I.E.

      • anaphylaktische Reaktionen

    • Atemwege

      • Hypersalvation

      • allergische Rhinitis

      • Asthma bronchiale

    • Blut

      • kindliche retinale Blutungen

        • bei hyperaktiver Wehentätigkeit

          • sehr häufig

    • Urogenitaltrakt

      • starke Wehentätigkeit (häufig) mit gelegentlichem Tetanus uteri und kindlicher Hypoxie

      • Tetanus uteri, Uterusruptur und fetale Asphyxie

        • bei zu schneller Applikation oder Überdosierung

    • Immunsystem

      • allergische Reaktionen

      • Asthma bronchiale

  • Einheiten

    • 1 ml enthält

      • synthetisches Oxytocin 3 I.E./10 I.E.

    • zur Sectio caesarea nach der Entwicklung des Kindes 3 I.E. i.v. und 9 I.E. in die Infusion

Spasmolytika

  • senkt den Spannungszustand der glatten Muskulatur oder löst deren Verkrampfung

    • spasmolytisch

  • Spasmen der glatten Muskulatur

    • des Magendarmtraktes

    • der Gallen- und Harnwege

    • der Bronchien

    • der Gefäße

neurotrope Spasmolytika

  • Parasympatikolytika

    • Rezeptorblockade des Parasympatikus

    • kompetitiven Hemmung der Acetylcholinwirkung an muscarinischen Rezeptoren

    • haben selbst keine intrinsische Wirkung

      • d. h. bei Organen mit geringem cholinergen Tonus ist ihre Wirkung ebenfalls gering

    • keine Wirkung an den Gefäßen

  • Prototyp dieser Gruppe ist das Atropin

    • ein Alkaloid aus der Tollkirsche und dem Bilsenkraut

      • Rauschmittel

  • Pharmakokinetik

    • werden gut aus dem Magen-Darm-Trakt und über andere Schleimhäute resorbiert

    • passieren leicht die Blut-Hirn-Schranke

Wirkstoff

Eliminationshalbwertzeit

Atropin

Atropinsulfat

3 Stunden

Scopolamin

Hyoscin, Scopoderm, TTS

2 – 3 Stunden

Butylscopolamin

Buscopan, Spasman

5 Stunden

Ipratropium

Atrovent, IpraBronch

2,4 Stunden

  • Anwendung

    • Asthma bronchiale

      • Beseitigung der vagalen Komponente von Spasmen der Bronchialmuskulatur

      • Ipratropium verursacht durch Inhalation weniger Nebenwirkungen, weil die Rezeptorblockade an anderen Organen geringer ist

    • Spasmen

      • Magen-Darm-Kanal

      • Gallengänge

      • Harnwege

      • Koliken“

  • Nebenwirkungen

    • ergeben sich aus den anticholinergen Effekten durch Rezeptorblockaden

      • am Herzen

        • Tachykardie

        • Angina-pectoris-Anfälle

      • am Magen-Darm-Trakt

        • verzögerte Darmentleerung

        • Darmatonie

      • am Auge

        • Akkomodationsstörungen

        • Lichtempfindlichkeit

      • an den Speicheldrüsen

        • Mundtrockenheit

        • Schluckbeschwerden

      • am ZNS

        • Müdigkeit oder Unruhe

        • Halluzinationen

          • vorwiegend bei Überdosierung

Sympathomimetika

  • aktivieren Adrenorezeptoren und ahmen damit eine sympathische Wirkung nach

  • man unterscheidet zwei Adrenorezeptoren

    • α-Rezeptoren

      • α1 und α2-Rezeptoren

    • β-Rezeptoren

      • β1-, β2-, β3-Rezeptoren

  • diese Rezeptoren haben zum Teil entgegengesetzte Wirkungen

  • so führt die Aktivierung von α-Rezeptoren im Bronchialsystem zur Kontraktion der glatten Muskulatur

  • während β-Rezeptoren eine Relaxation bewirken

  • Pharmakokinetik

    • Bronchospasmolytika zur Erzielung eines schnelleren Wirkungseintritts (wenige Minuten) inhalieren

    • 10 – 30 % des Inhalats in die tiefen Bronchien

    • ca. 70 % verschluckt und über den Magen-Darm-Trakt aufgenommen

    • die orale Bioverfügbarkeit schwankt je nach Präparat zwischen 10 % und 100 %

Wirkstoff

Eliminationshalbwertzeit

Salbutamol

ca. 6 Stunden

Fenoterol

ca. 3 Stunden

Terbutalin

3 – 4 Stunden

Clenbuterol

biphasisch

1/34 Stunden

  • Anwendung

    • Asthma bronchiale

    • Uterus

      • zur Wehenhemmung unter der Geburt (Notfalltokolyse) und bei vorzeitigen Wehen im Verlauf der Schwangerschaft

  • Nebenwirkungen

    • Muskulatur

      • feinschlägiger Tremor

    • ZNS

      • Unruhegefühl

    • Herz/Kreislauf

      • Tachykardie

      • Blutdrucksteigerung oder –senkung

    • Atemwege

      • paradoxer Bronchospasmus

Wirkstoff

Handelsname

Anwendung

Darreichung

Salbutamol

Sultanol

Bronchospasmolyse

Inhalat

 

Raediamol

Bronchospasmolyse

Inhalat

 

Volumac

Bronchospasmolyse

Tabletten

Fenoterol

Berotec

Berodual

Bronchospasmolyse

Inhalat

 

Partusisten

Tokolyse

Infusion/Tabletten

Terbutalin

Acrodur

Bronchospasmolyse

Infusion

 

Contimit

Bronchospasmolyse

Tabletten

Clenbuterol

Spasmo-Mucosolvan

Bronchospasmolyse

Tabletten/Saft/Tropfen

Partusisten

  • Wirkungsweisen

    • chronisch obstruktive Lungenerkrankungen

    • zur Wehenhemmung eingesetzt

      • wenn bei Schwangeren frühzeitig zwischen der 20. und 37. Schwangerschaftswoche Wehen auftreten

    • auch wenn während der Geburt aufgrund gesteigerter Wehentätigkeit des Leben des Kindes in Gefahr ist, kommt der Wirkstoff häufig zum Einsatz

  • Nebenwirkungen

    • Tremor

    • Tachykardie

    • Übelkeit, erbrechen

    • Schwindel

    • Kopfschmerzen

    • Unruhe

    • Nervosität

    • Erregung

    • Angstgefühl

    • Harnstauung

    • Hemmung der Darmtätigkeit

    • psychische Veränderungen

    • Sodbrennen

    • schwitzen

    • u. a.

  • Kontraindikationen

    • Überempfindlichkeit

    • schwere Hyperthyreose

    • Herzrhythmusstörungen

      • Tachyarrhythmien

    • Reizleitungsstörung am Herzen

      • WPW-Syndrom

    • Herzmuskelerkrankung

    • Entzündung des Herzmuskels

      • Myokarditis

    • koronarer Herzkrankheit

    • frischer Myokardinfarkt

    • Herzklappenfehler

    • Muskelschwund

    • Hypertonie

    • pulmonaler Hochdruck

    • eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion

    • schweren Blutungen der Geschlechtsorgane

    • verminderter Blutgerinnung

    • Vena cava Kompressionssyndrom

    • Psychosen

    • Hypokaliämie

    • Plazentainsuffizienz

    • EPH-Gestose

    • Darmatonie

  • Einheiten

    • Ampulle

      • 1 ml enthält

        • Fenoterol-HBr 0,025 mg

  • Dosierung

    • eine Ampulle (25) Partusisten intrapartal mit 4 ml üblicher Infusionslösung

      • z. B. 5 %ige Glucose in eine Spritze unmittelbar vor dem Gebrauch aufziehen

      • 1 ml dieser Lösung enthält 5 Partusisten

    • über 2 – 3 Minuten i.v. injizieren

      • 2 ml/min bzw. 10/min

    • bei fehlender oder unzureichender Wirkung kann die Einzeldosis noch einmal wiederholt werden

Sectio caesarea

Entscheidung für Allgemeinanästhesie

  • Dringlichkeit

    • Notsectio

      • so schnell wie möglich

      • Cito-Sectio

      • ITN

    • eilige Sectio

      • innerhalb 15 – 30 Minuten

      • RA?

    • Sectio mit aufgeschobener Dringlichkeit oder elektive Sectio

      • RA

  • Kontraindikationen für rückenmarksnahe Verfahren

  • psychischer Zustand der Mutter

  • Ablehnung der Regionalanästhesie durch Mutter

Narkosevorbereitung – Notsectio – Allgemeinanästhesie

  • Narkosegerät und Monitor 24 Stunden Standby

  • Monitoring

    • mindestens SaO2

  • Narkosegerät

    • Maske am Gerät

    • 2 Absaugungen

      • funktionsbereit

    • kein Kurzcheck

  • i.v. Zugang prüfen

  • NaCl-Infusion

  • kurzer Handgriff

  • Tubus prüfen

  • Blockerspritze anstecken

  • Mandrin

  • Guedeltubus bereitlegen

  • im Kühlschrank

    • Trapanal

    • Succinylcholin

    • (Propofol)

    • Partusisten

    • Atropin

    • Ephedrin

    • Oxytocin

  • mögliche Narkosemedikamente

    • Hypnotika

      • Thiopental

      • Ketamin

    • Inhalationsanästhetika

      • Sevofluran

      • Isofluran

      • Desfluran

        • < 15 min

    • Muskelrelaxanzien

      • Succinylcholin

      • Rocuronium

  • keine Opioide

Ablauf

  • vor Entbindung

    • keine Prämedikation

    • Präoxygenierung ca. 5 Minuten

    • Linksseitenlage?

    • abwaschen

    • RSI

    • Tubus geblockt

    • dann Schnitt

    • reine Sauerstoffbeatmung

  • nach Entbindung

    • Opioide

    • evtl. Muskelrelaxantien

    • Oxytocin 3/9 IE

    • Antibiotika

    • Gelafundin oder Humanalbumin 20 %

    • (Gerinnungspaket)

postoperative Schmerztherapie

  • Paracetamol

  • Opioidinjektionen?

  • PDK

    • LA oder Opioide

Spinalanästhesie

  • Subarachnoidalraum

  • Blockade der sensiblen und motorischen Nervenwurzeln

  • Hypotension

    • kein MAD unter 70 mmHG

    • RR-Messung

Vorbereitung

  • Intubationsnarkose

  • Set für Spinalanästhesie

  • Abwaschset

  • Hautdesinfektionsmittel

  • Hocker/Fußbank

  • Unterlage

  • sterile Handschuhe

  • Lokalanästhetikum

  • O2-Sonde

  • steriles Pflaster

  • Lagerung

    • Linksseitenlage oder sitzen

    • Katzenbuckel

  • Einstichstelle zwischen L3 – L4

  • Ausprägung Th10 – S5

Durchführung

  • Gabe eines Lokalanästhetikums

    • Carbostesin

    • Bupivacain 0,5 % isobar 2 – 3 ml

    • Naropin

  • Dura mater wird durchstochen

  • Wirkungseintritt

    • 10 – 15 Minuten

  • Gefahr

    • totale Spinale

  • für Lokalanästhesie

    • Scandicain 1 %

Schema der Schmerztherapie in der Schwangerschaft

Schwangerschaft und Stillzeit

Wirkstoff

1. Trimenon

2. Trimenon

3. Trimenon

Stillzeit

Paracetamol

Mittel der 1. Wahl

Mittel der 1. Wahl

strenge Indikation

Mittel der 1. Wahl

Ibuprofen

strenge Indikation

strenge Indikation

kontraindiziert

Mittel der 1. Wahl

Metamizol

nicht empfehlenswert

nicht empfehlenswert

kontraindiziert

nicht empfehlenswert

Tramadol

nicht empfehlenswert

Mittel der 2. Wahl

Mittel der 2. Wahl

Einzeldosen möglich

Piritramid

Mittel der 2. Wahl

Mittel der 2. Wahl

Mittel der 2. Wahl

Einzeldosen möglich

Pethidin

nicht mehr empfehlenswert

nicht mehr empfehlenswert

nicht mehr empfehlenswert

nicht mehr empfehlenswert

Der Aufwachraum

Struktur

  • gehört fachlich und organisatorisch zum Verantwortungsbereich der Anästhesie

  • um Transportwege kurz zu halten befindet sich der Aufwachraum im Operationsbereich oder in dessen unmittelbarer Nähe

  • je nach Krankenhaus kann es erforderlich sein, mehr als eine Aufwachraumeinheit einzurichten oder eine kombinierte Einrichtung aus Intensivtherapiestation und Aufwachraum zu bilden

  • in Abhängigkeit vom Operationsspektrum müssen pro Operationssaal ein bis zwei Betten im Aufwachraum vorhanden sein

  • der Aufwachraum muss unter ständig verfügbarer ärztlicher Leitung stehen

Ausstattung

  • der Bettplatz sollte ausgerüstet sein

    • Sauerstoffanschluss

    • Vakuum

    • Druckluft

    • Beatmungsbeutel

    • Absaugung

    • Monitor für

      • EKG

      • NIBP

      • Pulsoxymetrie

      • Atmung

      • Temperatur

    • Blutdruckmanschette

    • EKG-Kabel

    • Infusionsständer

    • Sauerstoff

      • Sonden

      • Brillen

      • Masken

    • Handschuhe

    • Nierenschalen

    • EKG-Elektroden

    • Kanülen

    • Spritzen

    • und sonstiges Material

      • Materialwagen

    • Schreibunterlage

    • Narkoseprotokoll

  • des Weiteren im Aufwachraum erforderlich

    • ein Narkosewagen mit Notfallzubehör

    • Defibrillator

    • Freilegungs-Tracheotomieset

    • Infusionspumpe

    • invasive Druckmessung

    • Medikamente und Infusionslösungen für die Akuttherapie

  • auch gut, aber nicht gefordert

    • Medikamentenschrank

    • Materialschränke

    • Verbandmaterial

    • Lagerungsmittel

    • Decken

    • Bettwäsche

    • Fäkalienspüle

    • Steckbecken

    • Urinflaschen oder WC

    • Telefon

    • Mülleimer

    • Uhr u. v. m.

  • personelle Anforderung

    • 1 Anästhesieschwester/-Pfleger versorgt 3 Patienten

    • sind die Patienten schwer krank, versorgt die Pflegeperson zwei Patienten

    • Leitung des Aufwachraumes unterliegt einem Anästhesisten

    • er entscheidet über die Behandlung und Verlegung der Patienten

Einschätzung der Patienten

  • Vitalfunktionen regelmäßig überwachen

  • Patientenbeobachtung

    • genügend Licht?

  • die Ergebnisse klinisch einschätzen bezüglich folgender Fragen

    • stabilisiert sich der Patient zunehmend

    • entwickeln sich Komplikationen, die behandelt werden müssen

  • Protokollierung aller Werte

  • Beobachtungen

    • z. B. Urinausscheidung

    • Redons

    • Drainagen

Das einfühlsame Umgehen mit dem Frischoperierten

  • Vorstellung mit

    • Namen

    • die Versicherung, dass alles in Ordnung sei

    • dass man sich um den Betreffenden kümmere

    • die Erklärung aller Maßnahmen

    • das Eingehen auf

      • Wünsche und Fragen

      • sowie Linderung von

        • Durst

        • Schmerzen

  • da die örtliche und zeitliche Orientierung des Patienten sowie sein Erinnerungsvermögen schrittweise wiederkehren, müssen diese Informationen häufiger wiederholt werden

Übernahme eines Patienten

  • bei der Patientenübergabe im Aufwachraum ist ein umfassender mündlicher Bericht über perioperativ bedeutsame Information zu geben

  • der Bericht beinhaltet

    • Name und Alter des Patienten

    • die Art des operativen Eingriffes mit daraus resultierenden Besonderheiten, wie z. B.

      • Lagerungsvorschriften

      • spezieller früher postoperativer Diagnostik

      • Name des Operateurs

      • Anzahl und Art der Drainagen

      • Katheter und Sonden

      • operative Komplikationen

      • Vorerkrankungen

      • Medikamente

      • Allergien

      • Narkoseverfahren und –verlauf

      • Anästhesiekomplikationen

      • Blutverluste

      • Flüssigkeits- und Blutersatz

      • Verluste über Drainagen

      • aktuelle Vitalfunktionen

  • bei Aufnahme in den Aufwachraum erfolgt eine orientierende Ganzkörperuntersuchung durch das dort verantwortliche ärztliche oder pflegerische Personal

  • im Einzelnen werden geprüft bzw. durchgeführt

    • Bewusstseinslage

    • Atemwege und Atemfrequenz

    • Muskelkraft

    • Sauerstoffsättigung

      • vor Beginn der Sauerstoffinsufflation sollte die Sauerstoffsättigung gemessen werden, um einen Ausgangswert zu haben

    • Pulsfrequenz

    • Blutdruck

    • EKG

    • intravasale Zugänge

    • Infusionstherapie

    • Verbände und Drainagen

    • Lagerung

    • Körpertemperatur

    • Schmerzen

    • Übelkeit

    • ergeben sich vital gefährdende Befunde, muss unverzüglich nach den Regeln der Notfallmedizin interveniert werden

Routineüberwachung

  • der ideale Aufwachraumpatient ist

    • wach

    • extubiert

    • Atmung und Kreislauf stabil

  • er wird an den Monitor angeschlossen

  • erhält Sauerstoff in niedriger Konzentration

  • regelmäßig zum tiefen Durchatmen anhalten

  • mindestens alle 15 Minuten Vitalfunktionen messen und protokollieren

  • im Normalfall muss engmaschiger kontrolliert werden

  • postoperativer Aufwachscore von J. Aldrete

    • Aktivität

      • kann Extremitäten bewegen

    • Atmung

      • normal

      • eingeschränkt

      • Apnoe

    • Kreislauf

      • Blutdruckabweichung ausgehend vom Ausgangswert

    • Bewusstsein

      • wach

      • weckbar

      • reagiert nicht

    • Hautfarbe

      • normal

      • blass

      • zyanotisch

    • Punkte werden je Merkmal mit 0 – 2 Punkten bewertet

  • Allgemeines

    • Grundsätzlich soll im Aufwachraum für allgemeines Wohlbefinden gesorgt werden

      • Schmerztherapie

      • Ruhe halten

      • wärmen

        • evtl. zusätzliche Decken und/oder Warm-touch

      • optimal Lagerung

        • in der Regel Oberkörper hoch

      • Sturzgefahr

        • jedes Bett wird maximal herunter gefahren

Besonderheiten der Überwachung in Abhängigkeit des Eingriffes

  • Vigilanzkontrolle

    • Vigilanz

      • = wachsam

      • = klug, schlau, aufgeweckt

  • Kontrolle der

    • Pupillen

    • Sprache

      • ungehindert

    • Motorik

      • rechts und links vorhanden

    • keine Sensibilitätsausfälle

    • Kontrolle der peripheren Pulse

  • Überwachung bei Spinalanästhesie oder Regionalanästhesie

    • Regionalanästhesie muss rückläufig sein

  • die frühe postoperative Kontrolle des Operationsergebnisses

  • Palpation der peripheren Pulse und Überprüfung der Beweglichkeit von

    • Fingern und Zehen nach Osteosynthesen

    • Gelenkersatzoperationen

    • peripheren Gefäßeingriffen

  • Testung der peripheren Motorik und Sensibilität nach Operationen an der Wirbelsäule und nach Bandscheibenoperationen

  • Diagnostik eines neurologischen Defizits nach supraaortalen Gefäßeingriffen

  • frühzeitiges Erkennen einer Nachblutung nach Brust- oder Bauchhöhlenoperationen

    • was natürlich auch die Kontrolle der Drainagen einschließt

  • Überprüfung der Phonation nach Strumaoperationen

  • Beobachtung der Urinableitung nach Blasen- und Harnröhrenoperationen

    • besonders wenn Spülungen laufen

Eingriffe mit großen Blutverlusten

  • engmaschige Blutdruckkontrollen

  • Hb-Bestimmung nach Anordnung

  • Transfusionstherapie durch Arzt

  • Gabe von Blutprodukten

    • EK

    • FFP

    • TK

    • im Aufwachraum

      • ausschließlich Arztaufgabe

  • deshalb muss eine Transfusion vor Verlegung aus dem OP in den Aufwachraum möglichst abgeschlossen sein

Dokumentation der erhobenen Daten und durchgeführten Maßnahmen

Komplikationen der frühen postoperativen Phase

  • Atemstörungen

  • Störungen der Herz-Kreislauf-Funktion

  • Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen

  • Nachblutungen

  • Unterkühlung

  • Muskelzittern

  • Temperaturanstieg

  • Übelkeit und erbrechen

  • Agitiertheit

  • (Schmerzen)

Die wichtigsten Atemstörungen

  • Hypoxie

    • häufig

    • Sauerstoffgabe

    • bei

      • Oberbaucheingriffe

      • Thorax-Op

      • Lungenerkrankung

      • Übergewicht

  • verlängerter Atemstillstand

    • durch

      • Opioide

      • Muskelrelaxantien

      • Beeinträchtigung durch

        • Schmerzen

        • Übergewicht

  • Hypoventilation

  • Verlegung der Atemwege

    • z. B. zurücksinken der Zunge

Störungen der Herz-Kreislauf-Funktion

  • Blutdruckabfall

    • Volumenmangel

    • Nachblutung

    • Herzinsuffizienz

  • Blutdruckanstieg

    • Hypoxie

    • Hypertoniker

  • Herzrhythmusstörungen

    • z. B. durch eine Hypokaliämie

  • Herzinsuffizienz

    • meist durch eine vorbestehende Herzerkrankung

      • Blutdruck

      • Puls

    • hoher Venendruck

    • Urinausscheidung

Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen

  • erkennen und ausgleichen

  • postoperativ bestehende Flüssigkeits- und Volumendefizite durch

    • Infusions- und/oder

    • Transfusionstherapie

Laboruntersuchungen

  • sind aufgrund individueller Gegebenheiten einzeln festzulegen

  • am häufigsten kommt in Frage

    • Hämoglobin

    • Hämatokrit

    • Blutzucker

    • Elektrolytkonzentration

    • Gerinnungsstatus und Thrombozyten

    • arterielle Blutgasanalyse

Nachblutungen

  • Vitalzeichen

  • Schockzeichen

  • Redon und Drainagen auf?

    • mit Sog

    • Menge aufschreiben

  • Verband durchgeblutet

  • Blässe des Patienten

  • Operationsgebiet unauffällig

  • abnorme Schwellung

  • die regelmäßige Inspektion der häufig unter der Bettdecke verborgenen Verbände ist Teil des Routineablaufs

    • und dann

  • Sauerstoffgabe

  • Volumengabe

  • ggf. Hb-Kontrolle

  • Operateur informieren

Unterkühlung

  • recht häufig in modernen Operationsräumen

  • Patiententemperaturen unter 35 °C

  • Patienten zeigen die Zeichen einer Hypothermie

    • Schläfrigkeit

    • Bradykardie

    • Hypotonie

    • verminderte Atmung

Muskelzittern/Shivering

  • häufig nach Inhalationsnarkosen

  • der genaue Mechanismus ist unbekannt

  • mehrfach gesteigerter Sauerstoffverbrauch

  • was nun

    • Sauerstoffgabe

    • Warm-touch oder andere Wärmezufuhr

    • Dolantin

    • Catapressan

  • Temperaturanstieg

    • akute oder bevorstehende Infekte

    • Überdosierung von Atropin bei Kindern

    • Reaktion auf Medikamente

      • z. B. Droperidol

    • verminderte Wärmeabgabe bei Zentralisation

    • maligne Hyperthermie

      • extrem selten

Übelkeit und erbrechen

  • ca. 30 % der Patienten

    • Kundenzufriedenheit

  • Frauen

  • Nichtraucher

  • Reisekrankheit in der Vorgeschichte

  • operative Risikofaktoren

    • Strabismus-OP

    • HNO-OPs

      • besonders Ohr-OP

    • laparoskopische Eingriffe

    • Laparotomien

    • intrakranielle Eingriffe

      • Hirndruck

    • langandauernde Narkosen

    • Verwendung von Inhalationsanästhetika oder Opioide

    • postoperativ Opioide

    • (Frühschwangerschaft)

PONV-Prophylaxe (Apfel-Schimmel-Studie)

  • PONV

    • = postoperative nausea and vomiting

  • alle Erwachsenen erhalten standardisiert

    • 4 – 8 mg Dexamethason i. v. bei Narkosebeginn

    • 4 mg Ondansetron i. v. ca. 30 Minuten vor Narkoseende

  • Patienten mit drei Risikofaktoren erhalten zusätzlich

    • 0,625 – 1,25 mg DHB i. v. ca. 30 Minuten vor Narkoseende

  • im Einzelfall kann von diesem Schema abgewichen und großzügiger verfahren werden

  • um den Operationserfolg durch postoperatives Erbrechen nicht zu gefährden

Agitiertheit

  • pathologisch gesteigerte, unproduktive motorische Aktivität eines Patienten

  • gelegentlich treten Unruhe und Agitiertheit in der postoperativen Phase auf

  • Ursachen können sein

    • Hypoxie

    • Hyperkapnie

    • Harnverhalt

    • Schmerzen

    • ZAS

    • Medikamentenentzug

Schmerzen

  • postoperative Schmerzen hängen von vielen Faktoren ab

    • Art der Operation

    • individuelle Faktoren des einzelnen Patienten

    • Schmerztherapie des Anästhesisten usw.

  • Ziel ist das schmerzfreie Krankenhaus

  • die Lagerung der Patienten ist nicht zu unterschätzen

  • Schmerzmessung

    • wann

      • bei Aufnahme und bei Verlegung aus dem Aufwachraum

      • etwa alle 30 Minuten im Aufwachraum

    • womit

      • mit visueller Analogskala (VAS) = Schmerzlineal oder verbaler Rangskala

      • verbale Rangskala (VAS)

        • keine Schmerzen

          • 0

        • leichte Schmerzen

          • 1 – 3

        • mittelstarke Schmerzen

          • 4 – 5

        • starke Schmerzen

          • 6 – 8

        • unerträgliche Schmerzen

          • 9 – 10

    • wie

      • in Ruhe (Patient liegt im Bett) und bei Belastung (Patient hustet)

      • Dokumentation der VAS-Werte in Planette nicht vergessen

      • Verordnetes Analgetikum (Narkoseprotokoll) bei mittelstarken Schmerzen (in Ruhe)

      • VAS über drei Schmerzmessung nach 15 Minuten wiederholen

        • Patient nicht schmerzfrei

        • wiederholte Gabe Analgetika

        • weiterhin nicht schmerzfrei

          • Info an Anästhesist

    • es ist nur gut, wenn der Patient höchstens leichte Schmerzen hat

    • VAS unter 3 (in Ruhe)

Piritramid (Dipidolor)

  • Erwachsenen-Verdünnung

  • 1 Ampulle (2 ml) = 15 mg

    • Verdünnung mit 13 ml NaCl 0,9 % auf insgesamt 15 ml (= 1 mg/ml)

  • bei VAS = 3 oder Angabe von mindestens mittelstarken Schmerzen

    • titrierende Schmerztherapie mit Dipidolor

      • Boli 2 – 5 ml

      • in der Regel Boli von 3 ml = 3 mg

    • ggf. in 5 – 10 Minuten Abständen wiederholen bis Therapieziel erreicht

Metamizol (Novalgin, Novaminsulfon)

  • Ladedosis im Op

    • 1,5 – 2 g i. v. als Kurzinfusion

      • in 100 ml NaCl 0,9 % oder Ringer

  • Wiederholungsdosis

    • 1 g

  • Tageshöchstdosis

    • 4 x 1 g i. v.

  • Dosierungsstandard

    • 4 – 6 Stunden

  • Kontraindikationen

    • allergische Rhinitis

    • Urticaria

    • Medikamenten-Allergien

    • eingeschränkte Nierenfunktion

      • Kreatinin?

    • Störungen der Blutbildung

    • Hypovolämie

    • instabiler Kreislauf

  • Nebenwirkungen

    • Hautreizungen

    • Schock

    • Agranulozytose

    • Schmerzen

    • und lokale Reaktionen an der Injektionsstelle

Perfalgan (i.v.-Paracetamol)

  • Initialdosis

    • 1 g in 100 ml

  • Tageshöchstdosis

    • 4 x 1 g i. v.

  • Dosierungsabstand

    • 6 Stunden

  • Kontraindikationen

    • Allergie gegen Paracetamol

    • Leberfunktionsstörungen

  • Nebenwirkungen

    • Hautreizungen

    • Lebertoxizität

    • Nausea und Übelkeit in den ersten 60 Minuten nach der Injektion

    • Perfalgan darf im Aufwachraum nicht wiederholt werden, wenn 1 g bereits intraoperativ verabreicht wurde

verzögertes Erwachen

  • die meisten Patienten erwachen ca. 10 – 20 Minuten nach der Narkose

  • mögliche Ursachen, wenn dies nicht geschieht

    • Überdosierung von Anästhetika

    • exzessive Hyperkapnie

      • CO2-Narkose

    • schwere Hypoglykämie

    • zerebrale Störungen

      • z. B. Schlaganfall

    • zentral anticholinerges Syndrom

ZAS (= zentrales anticholinerges Syndrom)

  • der cholinerge Neurotransmitter Acetylcholin ist zerebral an verschiedenen Funktionen beteiligt

    • hierzu gehört unter anderem das Bewusstsein

  • ruhige Form mit

    • Schläfrigkeit bis zum Koma

    • verzögertes Erwachen nach einer Narkose

  • erregte Form mit

    • Unruhezuständen

    • Halluzinationen

    • Physiostigmin (Anticholium)

      • Parasympathomimetikum

        • indirekter Cholinesterasehemmer

    • Opiatüberhang

  • die typische Nebenwirkung ist die Atemdepression

    • diese ist Dosisabhängig

      • silent death

    • Atmung

      • langsam und tief

      • Kommandoatmung

    • Kraft

      • Handdrücken

      • Kopf anheben geht problemlos

  • Narcanti (Naloxon)

    • Verabreichung

      • 1 Ampulle (0,04 mg) mit NaCl 0,9 % aufziehen

        • davon behutsam titriert jeweils 1 ml verabreichen

Relaxanzüberhang

  • Atmung

    • schnell

    • flach

  • Kraft

    • eingeschränkt

    • unkontrollierte Muskelaktionen

      • Kopf anheben

      • Zunge rausstrecken lassen

      • Hand drücken lassen

  • sehr unangenehm

    • Erstickungsängste

  • Neostigmin (Prostigmin) 0,5 mg Ampulle

    • Nebenwirkung

      • Bradykardie

      • Hypersalvitation

    • Neostigmin (2 ml = 1,0 mg) zusammen mit 1 Ampulle Atropin

Benzodiazepinüberhang

  • Beispielpräparat Dormicum

  • Antidot Flumazil (Anexate)

    • verdrängt die Benzodiazepine von ihrem Rezeptor und hebt somit deren Wirkung innerhalb von 1 – 3 Minuten auf

    • ohne selber Wirkungen am Rezeptor auszuüben

    • Indikationen für die Gabe sind

      • Verdacht auf eine Benzodiazepinsedierung

      • paradoxe Wirkung auf Benzodiazepine

    • Nebenwirkungen

      • Übelkeit und erbrechen

      • Blutdruck- und Frequenzschwankungen

    • Halbwertzeit

      • 50 – 60 Minuten

    • kürzere Halbwertzeit als Dormicum

      • längere Überwachung nötig

Verlegung aus dem Aufwachraum

Verlegungskriterien

  • der Patient darf nur verlegt werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind

    • ausreichende Spontanatmung

    • stabile Herzkreislauffunktion

    • keine wesentliche Nachblutung

    • ausreichende Schutzreflexe

    • keine Bewusstlosigkeit

    • keine relevanten Schmerzen

      • Verlegung erst 30 Minuten nach letzter Dipidolor-Gabe

POBE (= perioperative Behandlungseinheit)

  • ein Arzt vor Ort, welcher mitarbeitet

  • Ziel

    • die Vorbereitungs- und Wartezeiten verkürzen

    • das Einschleusen und die Patientenüberwachung optimieren

    • Just-In-Time-Operation

  • Patientenprüfung

    • z. B. richtige OP-Seite

    • Patientenpapiere überprüfen

      • ggf. vervollständigen

    • eventuelle Blutabnahmen

    • aktuelles EKG schreiben

    • verkabeln

      • EKG

      • Blutdruckmanschette

      • Arterie

    • Zugang legen

    • Infusionstherapie

    • Prämedikation verbessern

    • mit Dormicum PDK legen

      • 3 in 1 Block

    • evtl. Spinale stechen

    • die Patienten sind gut überwacht und können vom OP abgerufen werden

Erweitertes Monitoring

Druckbezeichnungen

  • ZVD

    • zentraler Venendruck

      • wird vor dem Herzen gemessen

      • variabel

        • ca. 4 – 5 mmHG

  • PAP

    • rechter Vorhofdruck

      • 0 – 5 mmHG

  • RVP

    • rechter Ventrikeldruck

      • 0 – 25 mmHG

  • PAP

    • Pulmonalarteriendruck

      • 10 – 25 mmHG

  • PVP

    • Pulmonalvenöserdruck

      • 10 – 25 mmHG

  • LAP

    • linker Vorhofdruck

      • 10 – 25 mmHG

  • LVP

    • linker ventrikulärer Verschlussdruck

      • 130 mmHG

  • Aortendruck

    • RR

    • 130 /80 mmHG

  • Vorlast

    • preload

      • die Menge, die in das Herz einwandert

      • das was das Herz an Volumen bekommt, wirft es auch wieder raus

  • Nachlast

    • afterload

      • die der Kontraktur der Muskulatur entgegenwirken

  • beeinflussende Faktoren

    • Vorlast

    • Inotropie

    • Nachlast

      • = Pumpleistung

Zentraler Venenkatheter

  • Definition

    • Katheter, der mit der spitze in der oberen Hohlvene liegt

    • optimal ist die Einmündung der Vena cava superior

  • Indikationen

    • sicherer venöser Zugang über einen längeren Zeitraum zur Infusionstherapie

    • parenterale Ernährung

    • Medikamentengabe

      • Antibiotika

      • Katecholamine

    • verletzte Extremitäten

    • schlechte periphere Venen

    • Infusion von hyperosmolarer Lösung

    • Zufuhr von venenschädigenden Medikamenten

      • Zytostatika

    • ZVD-Messung

    • Hämodialyse

  • Punktionsorte

    • V. jugularis interna

    • V. jugularis externa

    • V. subclavia

    • V. femoralis

    • V. basilica

    • V. cephalica

    • V. sectio?

  • Kontraindikationen

    • Gerinnungsstörungen

    • Verletzungen

    • Entzündungen

    • Allergien

    • Hämatome

    • Ödeme im Punktionsgebiet

    • Claviculafraktur

    • große Strumen

  • Komplikationen

    • Schädigung von umliegenden Gewebe

      • Nerven

      • Arterien

      • Pneumothorax

    • Gefäßperforation/Blutungen

      • Hämathothorax

    • Katheterfehllage

    • Schlingenbildung des Katheters

    • Thrombosen

    • Thromboembolien

    • Luftembolie

    • Kathetersepsis

    • Gefäßstenosen

    • Herzrhythmusstörungen

    • Herzperforation

  • Situation des Patienten

    • Angst und Unsicherheit

    • Handhabung

    • Manipulationen

    • Einschränkung der Bewegungsfreiheit

  • Komplikationen

    • Diskonnektion

    • Blutungen

    • Hämatome

    • Abriss des Katheters

    • Luftembolie

    • Verlegung des Katheterlumens

    • Dekubiti

  • Material

    • Einlumenkatheter

    • Mehrlumenkatheter

    • Katheterset

      • Einmalset bestehend aus

        • ein- oder mehrlumigem Katheter

        • Punktionskanüle + 5 ml Spritze

        • Führungsdraht

          • meist mit J-Spitze

        • Dilatator

        • EKG-Kabel

          • für EKG-gesteuerte Lagekontrolle

        • Dreiwegehähne

        • 10 ml Spritze mit NaCl 0,9 %

        • 2 oder 5 ml Spritze mit Lokalanästhetikum 0,5 %

          • bei Punktion am wachen Patienten

        • Stichskalpell

        • steriler

          • Kittel

          • Haube

          • Mund-Nasenschutz

        • sterile Handschuhe

        • Hautdesinfektionsmittel

          • Einwirkzeit beachten

        • sterile Abdecktücher oder großes Lochtuch

        • kleines Nahtbesteck

        • Verbandmaterial

        • anschlussbereite Infusionslösung

  • Vena subclavia

    • Vorteile

      • gut zu fixieren

      • schränkt den Patienten nur gering ein

    • Nachteile

      • schwierige Technik für Unerfahrene

      • hohe Komplikationsrate

    • Komplikationen

      • Pneumothorax

      • Schädigung des Plexus brachialis

      • Luftembolie

    • Kontraindikationen

      • Gerinnungsstörungen

      • Antikoagulanzien

      • Frakturen im Bereich des Schultergürtels

      • extreme Adipositas

      • extreme Kachexie

      • ausgeprägtes Lungenemphysem

      • schwere Thoraxdeformitäten

  • Vena jugularis interna

    • Komplikationen

      • Pneumothorax

      • Hämatothorax

      • Luftembolie

      • Punktion der A. carotis

    • Kontraindikationen

      • Gerinnungsstörungen

      • große Struma

      • Operationen im Halsbereich

      • Vernarbungen im Halsbereich

  • Vena jugularis externa

    • Komplikationen

      • Pneumothorax

      • Hämatothorax

      • Luftembolie

      • Punktion der A. carotis

    • Kontraindikationen

      • Gerinnungsstörungen

      • große Struma

      • Operationen im Halsbereich

      • Vernarbungen im Halsbereich

    • Nachteile

      • das Vorschieben des Seldingerdrahtes und die Platzierung des Katheters ist oft schwierig

  • Vena basilica und Vena cephalica

    • Komplikationen

      • Thrombophlebitis

      • bei Lagewechsel des Oberarmes kann es zu Katheterverschiebungen kommen und Herzrhythmusstörungen auslösen

      • Perforation des rechten Vorhofes

Lagekontrollen des zentralvenösen Katheters

  • die Spitze des Katheters sollte ca. 2 cm in der V. cava superior vor der Einmündung des rechten Vorhofes liegen

  • Methoden

    • Infusionsprobe

      • intravasale Lagekontrolle

    • Röntgen des Thorax

    • intrakardiale Elektrokontrolle

  • allgemeine Komplikationen

    • Thrombosen

    • Infektionen

    • Luftembolie

    • Gefäßperforation

    • Herzperforation

    • Katheterembolie

    • Katheterfehllagen

  • zu beachten

    • hygienische Händedesinfektion

    • strikt aseptisches Verhalten

    • sichere Fixierung

    • Diskonnektionen auf ein Minimum beschränken

    • möglichst frühzeitiges Entfernen des Katheters

    • regelmäßige Inspektion der Einstichstelle und des Verbandes

    • tägliches Wechseln des Verbandes

    • regelmäßiges Spülen des Katheters

    • Infusionssystem alle 24 Stunden wechseln

    • Dokumentation

Messung des zentralen Venendrucks

  • Definition ZVD

    • der zentralvenöse Blutdruck ist als Mitteldruck definiert, der im klappenlosen Bereich der oberen Hohlvene (Vena cava superior) unmittelbar vor der Einmündung in den rechten Vorhof gemessen werden kann

  • hämodynamische Aussagen

    • funktionelle Leistung des rechten Herzens

      • inkl. Vorlast

    • Blutvolumenstatus vor dem rechten Herzen

    • Tonus der venösen Gefäße

      • Normalwert

        • 0 – 12 cmH2O

  • Indikationen

    • chirurgische Eingriffe mit kardiopulmonalem Bypass

    • große vaskuläre, thorakale, abdominelle oder neurochirurgische Eingriffe

    • Schockzustände

    • hämodynamisch instabile Patienten

    • Hypovolämie

    • Medikationen mit vasoaktiven Substanzen

  • Indikationen

    • Infusionstherapie

      • Volumensubstitution spätestens unter 4 mmHG

  • Methoden

    • über eine Wassersäule

      • cmH2O

    • über einen Transducer

      • mmHG

  • Ursachen

    • warum der ZVD nur begrenzt zum Volumenstatus herangezogen werden kann

      • Dehnbarkeit der Gefäße

        • vaskuläre Compliance

      • Herzinsuffizienz

      • Einfluss von Sympathikus und Parasympathikus auf die venösen Blutgefäße

      • Dilatation der Arterien

        • eine Gefäßerweiterung der Arterien verringert den Widerstand des Blutflusses

        • das Blut fließt schneller ins venöse System

      • Herzzeitvolumen

        • sinkt das HZV wird wenig Blut aus dem rechten Vorhof abgepumpt

        • erhöht sich das HZV wird viel Blut aus dem rechten Vorhof abgepumpt

  • Aussagen des zentralen Venendrucks

    • ZVD zu hoch

      • Hypervolämie

      • Rechtsherzinsuffizienz

      • Lungenembolie

      • Obstruktion der Vena cava

      • Herztamponade

      • pulmonale Hypertonie

    • ZVD zu niedrig

      • Hypovolämie

  • der ZVD sollte nicht als einziger Parameter für einen Volumenmangel herangezogen werden

  • der ZVD-Wert kann bei individuell gleichem Volumen- „Füllungsstatus“ stark unterschiedliche Werte aufweisen

  • der ZVD ist trotz dessen in der Therapie als richtungweisend anzusehen

Arterielle Blutdruckmessung

  • Indikationen für kontinuierliche Blutdruckmessung

    • hämodynamische Störungen

    • Herzrhythmusstörungen

    • zu erwartender intraoperativer Blutverlust

    • Katecholaminpflicht

    • Hypotension

    • hypertensive Krisen

    • sichere arterielle Blutentnahmen

  • bei großen Operationen

  • bei zu erwartenden hämodynamischen Veränderungen

  • es können nur 30 % des Volumens bestimmt werden

  • der arterielle Mitteldruck (MAP/MAD) ist der Indikator für die Organperfusion (Blutfluss)

  • Vorteile

    • kontinuierliche Schlag für Schlag Druckregistrierung

    • rasches erkennen hämodynamischer Störungen

    • sichere Kreislaufüberwachung bei Herzrhythmusstörungen

    • Möglichkeit der schnellen Reaktion unter Katecholamingabe

    • dauerhafte Messgenauigkeit

    • Zugang für arterielle Blutproben

  • Größen

    • Erwachsene

      • 18 – 20 G

    • Kinder

      • 20 – 24 G

  • Orte der Messungen

    • Arteria brachialis

    • Arteria radialis

    • Arteria ulnaris

    • Arteria femoralis

    • Arteria dorsalis pedis

Kanülierung der Arteria radialis

  • Allentest

  • Komplikationen

    • Durchblutungsstörungen der Hand und Finger

    • Hämatome im Punktionsbereich

    • Thrombose der Arteria radialis

    • Embolie

    • Infektionen

    • arteriovenöse Fistel

    • versehentliche intraarterielle Injektionen

    • arterielle Entblutungen bei unbemerkter Diskonnektion

Bestandteile einer arteriellen Blutdruckmessung

  • arterielle Kanülen

  • Druckaufnehmer

  • Zubehör der Druckmesseinrichtung

    • Druckmodul

    • Druckaufnehmer

    • Druckspülsystem

      • z. B. Intraflo

    • Druckbeutel

    • 500 ml Elektrolytlösung

    • druckstabile Zuleitung

    • 3-Wege-Hähne

    • Spritzen mit physiologischer Kochsalzlösung

    • Haltevorrichtung für Transducer

  • Nullabgleich

Störungen der Druckmessung

  • Schleuderzacken

    • Ursachen

      • überlange Zuleitungen

  • gedämpfte Kurve

    • Ursachen

      • Luftblasen im System

      • Blutgerinnsel in der Kanüle oder im System

  • Transducer lässt sich nicht abgleichen

    • Ursachen

      • Druckaufnehmer ist defekt

      • Druckaufnehmer ist falsch angeschlossen

      • technische Fehler am Monitor

  • Druckkurve driftet

    • Ursachen

      • Warmlaufzeit des Monitors zu kurz

      • Kabel ist abgeknickt

  • Druckkurve wird zu niedrig angezeigt

    • Ursachen

      • Kurve ist gedämpft

      • falscher Nullabgleich

      • falsche Referenzhöhe platziert

  • Druck wird zu hoch angezeigt

    • Ursachen

      • Transducer falsch platziert

      • zu tief angebracht oder heruntergefallen

      • falscher Nullabgleich

  • keine Kurve auf dem Monitor

    • Ursachen

      • Transducer falsch angeschlossen

      • Transducer defekt

      • Menüeinstellung nicht korrekt

  • arterielle Messung stimmt nicht mit dem Manschettendruck überein

    • Ursachen

      • die arterielle Messung ist genauer und erfasst schneller

      • hämodynamische Veränderungen

      • Herzrhythmusstörungen

  • zu beachten

    • Blutgerinnsel müssen aus dem System herausgespült werden

      • nicht in den Patienten hinein

    • Luftblasen herausgespült oder mit einer Spritze aspirieren

    • ersichtliche Kennzeichnung

      • dass es sich um ein arterielles System handelt

    • Diskonnektionsstellen überprüfen

    • sehr gute Fixierung der Kanüle

    • legen der arteriellen Kanüle unter sterilen Bedingungen

    • auf eine kontinuierliche Druckspülung mit NaCl 0,9 % achten

Gastransport

  • O2 wird physikalisch gelöst und an das Hämoglobin chemisch gebunden

    • 1 g Hb bindet 1,36 ml O2

  • CO2-Transport im Blut

    • 10 % sind physikalisch gelöst und 90 % chemisch gebunden

      • Carboanhydrase

        • CO2 + H2O = H2CO3 = H+ + HCO3-

        • Kohlendioxyd + Wasser = Kohlensäure = Wasserstoff + BiCarbonat

  • respiratorische Parameter

    • pO2

      • 100 mmHG

    • pCO2

      • 35 – 45 mmHG

  • pH Wert

    • 7,38 – 7,42

    • ist ein Maß für die Stärken der sauren und basischen Wirkung einer wässrigen Lösung

  • metabolische Parameter

    • Standard Bicarbonat

      • 22 – 42 mval/l

        • ist ein Anion, welches für die Pufferung des Blutes eine große Rolle spielt

    • basenüberschuss BE

      • +/- 1 mval/l

    • arterielle Sauerstoffsättigung

      • 95 – 99 %

  • Hb

  • Hkt

  • Elektrolyte

  • Blutzucker

Übung

  1. normal

  2. metabolische Azidose

  3. respiratorische Azidose

  4. metabolische Azidose

  5. metabolische Azidose

  6. respiratorische Alkalose

  7. respiratorische Azidose

  8. metabolische Azidose

  9. respiratorische Azidose

  10. metabolische Alkalose

  11. respiratorische Azidose

  12. respiratorische Azidose bei LAE

Druckverhältnisse

  • Vorlast

    • wird diejenige Kraft bezeichnet, welche zur Dehnung der Fasern der Ventrikel am Ende der Diastole führt und die durch die maximale Ruhelänge der Muskelfasern begrenzt ist.

  • Frank-Starling-Mechanismus

    • Zusammenhang zwischen Füllung und Aufwurfleistung

    • je größer das Volumen des während der Diastole einströmenden Blutes ist, desto größer ist auch das bei der folgenden Systole ausgeworfene Volumen

    • das Herz pumpt, was es bekommt

    • ist der venöse Rückstrom vermindert, ist auch das Schlagvolumen vermindert

  • Nachlast

    • afterload werden jene Kräfte bezeichnet, die der Kontraktion der Muskulatur der Herzkammern entgegenwirken und die damit den Auswurf aus den Herzkammern in das Blutgefäßsystem begrenzen

    • sie erreicht ihr Maximum kurz nach Öffnung der Aortenklappe

    • beeinflussende Faktoren

      • Compliance des arteriellen Systems

      • arterieller Blutdruck

    • beeinflussende Faktoren auf die Pumpleistung des Myokards

      • Vorlast

      • Inotropie

      • Nachlast

        • = Pumpleistung

Swan-Ganz-Katheter

  • Kardiologen William Ganz und Jeremy Swan 1970

  • Messung der hämodynamischen Druckverhältnisse

  • Messung des Herzzeitvolumens

  • Messung der Gefäßwiderstände

  • Messung der zentralen Temperatur

  • Indikationen

    • kardiogener Schock

    • pulmonale Hypertonie

    • akutes Rechtsherzversagen bei ARDS

    • Sepsis

    • Überwachung der medikamentösen Therapie bei schwerster Herzinsuffizienz

  • Parameter

    • Lungenkapillarverschlussdruck (Wedge-Druck)

      • entspricht dem linken Vorhof (LAP)

      • Normwert

        • 5 – 12 mmHG Erwachsene

    • linksventrikulärer enddiastolischer Druck (LVEDP)

      • bestimmt bei offener nicht stenosierter Mitralklappe in der Diastole

      • Normwert

        • 6 – 12 mm HG Erwachsene

    • Herzzeitvolumen

      • HZV/HMV

        • = cardiac output

      • Normwert

        • 4 – 8 l/min Erwachsene

    • Herzindex (Cardiac index)

      • HMV/Körperoberfläche

      • Normwert

        • 2,5 – 4 l/min Erwachsene

      • KOF

        • Mosteller Formel

          • Körperoberfläche [m2] = (Körpergröße [cm] x Körpergewicht [kg]/3600)1/2

    • Gefäßwiderstände im großen Kreislauf (systemic vascular resistance = SVR)

      • errechnet aus MAP, ZVD und HZV

      • Normwert = 900 – 1 500 dyn x s x cm – 5

    • Gefäßwiderstand im Lungenkreislauf (pulmonal vascular resistance = PVR)

      • errechnet aus MAP, Wedge-Druck und HZV

      • Normwert

        • 90 – 150 dyn x s x cm – 5

    • gemischt venöse Sauerstoffsättigung (SvO2)

      • gemischt venöses Blut gewonnen aus der A. pulmonalis (der V. cava inferior und V. cava superior)

      • zur Beurteilung der O2-Ausschöpfung des Organismus

      • Normwert

        • ca. 75 %

  • Komplikationen

    • Ballonruptur

    • erhöhte Thrombosegefahr

    • Lungenembolie

    • Herzrhythmusstörungen beim Einschwemmen des Katheters

    • Gefäßruptur

    • Schädigungen/Verletzungen an der Herzklappe

    • Knotenbildungen

    • Infektionen

    • Komplikationen infolge von Fehlpunktionen

    • Katheterverlegungen durch Manipulation und Umlagerungen

  • Schlussfolgerungen

    • vorsichtige Punktion

    • immer ein Thorax Röntgenbild anfertigen nach Anlage

    • vorsichtiges „Einschwemmen“ des Katheters

    • (niemals die Wedge-Spritze auf dem Konus belassen)

    • den Swan-Ganz-Katheter nach ca. 3 Tagen wieder entfernen

    • engmaschige Vitaldatenkontrollen

 

Gerätekunde

Grundsätze

  • immer O2 in jede Zelle

  • 3 Anästhesisten = 3 Meinungen

  • jeder Patient soll wieder aufwachen

  • die Würde des Menschen endet nicht mit dem Trapanal

zu schützende Organe

  • Lunge

  • Herz

  • Hirn

  • Leber

  • Niere

zentrale Gasversorgung

  • Anschluss

  • O2

  • Druckluft

  • Vakuum

  • Lachgas

Druckminderer, Prinzip

  • bar = Fülldruck

  • 1 bar = 1 Atmosphäre = 760 mmHG = 100 Volumen%

  • 1 mbar = 1 cmH2O

  • 1 000 mbar = 1 bar

  • Umrechnungsfaktor 1,36 x mmHG = cmH2O

  • Druckausgleich immer zur Atmosphäre

  • Überprüfung immer was gemessen wird (mmHG, bar, cmH2O)

  • etCO2 = endexpiratorischer CO2

    • 35 – 40 mmHG

    • 4,5 – 5 Volumen%

  • bei normaler Raumluft O2 in mmHG ca. 160

  • FiO2 bei Raumluft 0,21

    • Fi = fraktioniert inspiratorisch

  • Berechnung vom Inhalt

    • Flaschengrösse x Druck = Liter Flascheninhalt

  • Restdruck bei O2-Flaschen 5 bar

  • bei Transporten O2-Gerät mit 1 l/min als Antriebsgas einberechnen

  • 10 % als Sicherheitsreserve einrechnen

  • Beispiel

    • 5 l O2 x 170 bar = 850 l O2 Flascheninhalt

    • – 5 bar Restdruck = 25 l

    • 825 l O2 zur Verfügung

    • Patient AMV 7 l/min FiO2 1,0

    • + Gerät 1 l/min

    • = 8 l O2/min

    • 825 : 8 = 103 Minuten

    • 2 l O2 Flasche 100 bar Flaschendruck 8 l AMV AirMix

    • 200 l Flascheninhalt

    • 190 l zur Verfügung

    • 380 : 9 = 42 Minuten

  • Lachgas 1 kg = 500 Liter

Umstellung im Bereich medizinischer Gasversorgung

  • auf richtigen Anschluss achten

  • die Farbkennzeichnung der medizinischen Gase

  • die gasspezifischen Steckverbindungen

  • die gasspezifischen Anschlüsse an Medizingeräten

Übersicht der Farbgenerationen

Gasart

DIN-Generation

alte Version

gültig bis 30.06.2005

farbneutrale Generation

gültig seit dem 13.06.1995

zeitlich unbegrenzt verwendbar

EN-Generation

gültig seit dem 13.06.1995

Pflicht seit 01.07.2005

O2

blau

schwarz

weiß

N2O

grau

schwarz

blau

Air

gelb

schwarz

schwarz/weiß

Vakuum

weiß

schwarz

gelb

Die Komponenten eines Ventilators

Patient

Atemsystem

Balg (Volumenveränderung)

Antrieb

 

Steuerung

 
 

Frischgaseinspeisung

Eingabe

Medikamentendosierung

  • Dosierung von O2, Air

    • Messröhren

    • Mischer

  • Dosierung der inhalativen Medikamente

    • N2O

      • Messröhren

      • Mischer

    • Isofluran

    • Sevofluran

    • Desfluran

      • Verdunster

      • Verdampfer

      • Einspritzer

  • Dosierung der intravenösen Medikamente

    • Propofol

    • Remifentanil

      • Spritzenpumpe

    • Fentanyl

      • Spritze

  • bei Gasen balancierte Anästhesie

  • bei medikamentöser TIVA

    • TIVA = total intravenöse Anästhesie

Zwei Lösungen der Gasdosierung

  • Messröhrenblock

    • obere Kante des Schwimmers zeigt Dosierung an

    • bei Kugeln Anzeige in der Mitte

  • Mischer

  • 30 % O2, 70 % Lachgas = höchstmögliche Konzentration

ORC/Lachgassperre

  • N2O Sperre

    • Hochdrucküberwachung

    • sinkt O2-Druck unter ca. 2 bar, wird N2O-Leitung abgeschaltet

    • Lachgas verdrängt O2

    • bei zu hoher Konzentration von Lachgas kann es zu einer Diffusionshypoxie kommen

  • ORC (Oxygen-ratio-controller)

    • Flowüberwachung

    • stellt sich, dass mindestens 21 % O2 im Frischgas vorhanden ist

    • gibt mindestens 200 ml/min O2 ab (S-ORC)

    • wenn O2 reduziert, dann fällt auch der Lachgasanteil

Funktionsprinzip Verdunster mit Bypassprinzip

  • Bypassleitung

  • Konzentrationseinstellung

  • Verdunsterkammer

  • 32 %

  • geeignet für

    • Halothane

    • Enflurane

    • Isoflurane

    • Sevoflurane

  • Konzentrationseinstellung durch Variation des Querschnitts in der Verdunstereinleitung

Sättigungskonzentration

Halothane 32 %

Temperatur

 

Enflurane 23 %

20 °C

Dampfdruck

Isoflurane 30 %

 

Luftdruck

Sevoflurane 21 %

 
 

Desflurane 87 %

 

Vapor

  • Narkosegas in flüssiger Form

  • Teil strömt durch Vapor und sättigt sich auf

  • bei Desfluran ist der Vapor elektrisch betrieben

  • Frischgas wird eingeleitet

  • gehen durch die Verdunsterkammer

  • sättigen sich auf

  • Frischgasfluss muss O2-Verbrauch ausgleichen

  • bei Ausleitung muss das Gas abgebaut werden

  • das was aus der Luft verbraucht wird, muss zugegeben werden

  • bei Ein- und Ausleitung hoher Gasfluss

Sicherheit Narkosemitteldosierung

  • Narkosemittelflasche mit Index Kragen

  • kodierter Fülladapter

  • narkosemittelspezifizierter Vapor mit Sicherheitsfüllvorrichtung

  • inspiratorische Narkosemittelkonzentration Monitoring

    • Messung der Konzentration

    • Gemischerkennung

    • Gemischmessung

    • MAC-Berechnung

    • Alarmierung

Konventionelles Kreissystem

  • Steuerprinzip

    • Volumen

    • Zeit

      • ergibt sich durch die Frequenz

    • Druck

    • in der Plateauphase kommt es zur Verteilung

  • Bezeichnung derjenigen Größe (Zeit, Druck, Flow, Volumen), die die Umschaltung von Inspiration auf Exspiration bewirkt

  • Zeit-Zeitsteuerung

    • Zeitsteuerung

      • eine vorgegebene Zeit tinsp bestimmt das Ende der Inspiration und schaltet das Gerät auf Exspiration um

      • diese Umschaltung ist unabhängig von den Bedingungen der Lunge des Patienten

        • = volumenkonstante Beatmung

  • Druck-Zeitsteuerung

    • Drucksteuerung

      • die Umschaltung von Inspiration auf Exspiration wird dann vorgenommen, wenn der aktuelle Druck im Inspirationsschlauch einen vorgegebenen eingestellten Wert erreicht

      • die Umschaltung ist völlig unabhängig davon, wie lange es dauert, oder wie viel Volumen dem Patienten gegeben wurde

        • Vermeidung eines hohen peak-Druckes

        • keine volumenkonstante Beatmung

Narkosesysteme

  • Aufgabe

    • Verbindung des Narkosegerätes mit dem Vapor und Verbindung mit der Lunge des Patienten herstellen

  • Ziel

    • dem Patienten Gas in definierter Konzentration zur Verfügung stellen

      • z. B. 30 % O2

      • 70 % N2O

      • 0,8 MAC Narkosemittel

  • Verbindung richtig schalten und überwachen

  • MAC

    • MAC-Wert

      • mittlere alveoläre Konzentration

      • Wirkstärke des Medikamentes

      • Hälfte von den Patienten sind schmerzfrei

      • Gase unterschiedlich stark

  • gewisse def. Menge in den Patienten

Nichtrückatemsystem

  • offenes

    • Schimmelbuschmaske“ – Ethernarkosen

      • bei Überdosierung kann es zur Patientenschädigung kommen

      • Ether

        • hochexplosiv

        • schlecht steuerbar

        • Letalität

  • halboffenes

    • Kuhn-System

    • hoher Gasfluss

    • bei Exspiration ist das Gas weg

Teilrückatemsystem

  • halbgeschlossenes

    • Kreisteil

vollständiges Rückatemsystem

  • geschlossenes

Nichtrückatemsystem (früher „halboffen“ genannt)

  • ein System, bei dem das Gas gemischt verworfen wird

    • DIN EN ISO 4135

  • Trennung Inspiration von Exspiration

  • Frischgasflow größer als AMV

  • Frischgaskonzentration gleich inspiratorische Konzentration

  • Frischgas geht in die Lunge und dann in die Anästhesiefortleitung

  • Vorteil

    • steady-state

      • bei kompletter Aufsättigung wird identische Narkosegaskonzentration ausgeatmet

  • O2-Mangel Alarm

  • Diskonnektionsalarm

  • CO2-Messung

Inhalationsanästhesiearbeitsplatz

 

Patientenüberwachung

Patient

   

Narkosesystem

Beatmungsgerät

Datenmanagement

Geräteüberwachung

Narkosemitteldosierung

   

Gasdosierung

O2

N2O

Air

   

Gasversorgung

O2

N2O

Air

Teilrückatemsystem (früher „halbgeschlossen“ genannt)

  • ein System, indem ein Teil des ausgeatmeten Gasgemisches im System bleibt

    • DIN EN ISO 4135

  • CO2-Absorber befreit Ausatemgas von CO2

  • Frischgasflow kleiner AMV

  • Frischgasflow größer Uptake

  • Reduktion der Gas und Narkosemittelkosten

  • Schonung der Umwelt

  • verbesserte Temperierung und Anfeuchtung

  • Frischgaskonzentration höher als inspiratorische Konzentration

    • Einleitung

    • steady state

      • bei kompletter Aufsättigung wird identische Narkosegaskonzentration ausgeatmet

Floweinstellungen

  • Unterteilung der Teilrückatemsysteme

    • High Flow

      • ca. 3 – 6 l/min

      • O2 = 1,5 l/min

      • N2O = 3 l/min

      • = O2-Konzentration = 33 %

      • üblich bei Ein- und Ausleitung

    • Low Flow

      • ca. 1 l/min

      • O2 = 0,5 l/min

      • N2O = 0,5 l/min

      • = O2-Konzentration = 50 %

      • bei steady state

        • weniger Verbrauch von Frischgas

    • minimal Flow

      • ca. 0,5 l/min

      • O2 = 0,3 l/min

      • N2O = 0,2 l/min

      • = O2-Konzentration = 60 %

  • entscheidend auf O2-Konzentration achten

  • je niedriger der Flow, umso höher die O2-Konzentration

Konsequenzen der Flow-Einstellungen

  • je kleiner der Frischgasflow, desto träger reagiert das System

  • je höher der Frischgasflow, desto schneller reagiert das System

  • Konzentrationsanstiege dauern lange bei kleinem Flow, d. h. Überdosierungen dauern lange, bis sie eintreten

  • rasche Konzentrationsänderungen können nur durch kurzfristigen Übergang zur Narkoseführung mit hohem Frischgas erfolgen

Regelkreise, warum?

  • Minimal Flow erfordert erhöhte Aufmerksamkeit des Anästhesisten

    • inspiratorische O2-Konzentration ist weit entfernt von der Frischgaskonzentration

    • exspiratorische Narkosemittelkonzentration ist weit entfernt von Vaporkonzentration

    • System ist in minimal Flow sehr träge ~ 1/Frischgasflow

      • schnelle Zeitkonstante nur bei höherem Frischgasflow

    • Frischgasflow muss immer größer als aktueller Uptake und Leckage sein

      • Reservoirbeutel darf nicht kollabieren

  • Resumè

    • Einstellungen im Frischgas total verschieden von Patientenwerten

    • Anästhesist ist Regler

      • er schließt den Regelkreis zwischen Patient und Narkosegerät

  • Lösung

    • Regelkreis

      • Anästhesist wird Supervisor

        • er stellt Patientenwerte ein, alles andere macht das Gerät

        • Regelkreise für

          • O2

          • Narkosemittel

          • Systemvolumen

          • Kreisflow

vollständiges Rückatemsystem; geschlossenes System

  • ein System, bei dem das ausgeatmete Gasgemisch nicht verworfen wird

    • DIN EN ISO 4135

  • Frischgasflow gleich Patientenuptake

  • quantitative Anästhesie

    • O2 Frischgasflow

      • = uptake O2

    • N2O Frischgasflow

      • = uptake N2O

    • Narkose Dosierung

      • = uptake Narkose

Atemkalk

  • wesentliche Komponente eines Rückatemsystems

  • Aufgabe

    • abgeatmetes CO2 binden, daneben Gas anfeuchten und anwärmen über

      • Ca(OH)2 + H2O = CaCO3 + H2O + Wärme

  • 4 Typen von Atemkalk

    • A: Baralyme

      • in USA

    • Ba(OH)2 als Katalysator

    • B. Soda lime (in Europa)

      • 1. klassischer Standard Atemkalk mit NaOH und KOH als Katalysator

      • 2. KOH freier Atemkalk NaOH als Katalysator, z. B. Drägersorb 800 plus

      • 3. nicht Compound A und CO bildende Atemkalke, z. B. Drägersorb free

Anzeige der Atemkalkerschöpfung

  • inspiratorische CO2-Konzentration größer Null (EN 740)

    • z. B. 5 mmHg

  • Umschlag des Ethylviolett-pH-Indikator´s von farblos nach violett

Atemkalk-Erschöpfung

  • inspiratorisches CO2 steigt an

  • Farbumschlag von weiß nach violett

    • unsicheres Zeichen

      • bei Abkühlung nimmt Kalk wieder weiße Färbung an

  • der Kalk wird trocken und hart

  • er erwärmt sich nicht mehr

  • austauschen

    • sobald das inspiratorische CO2 über 5 mmHG steigt

Vermeidung des CO2-Problems

  • erhalt der Feuchte im Atemkalk sicherstellen

    • konsequente Verminderung des Frischgasflows in Rückatemsystemen

    • mindestens 1 mal pro Woche den Kalk wechseln, oder wenn inspiratorische CO2-Überwachung Grenzwert überschreitet

    • Kennzeichnung des Kalkbehälters mit Befülldatum

    • kein Gas über Nacht oder das Wochenende über den Kalk strömen lassen

      • Gasdosierventile verschließen

    • Notfallgeräte

      • Kalk erst vor dem Einsatz einsetzen

      • besser täglich prüfen

      • ggf. Kalk in regelmäßigen Abständen erneuern

    • auf wenig genutzte Räume achten

    • Verminderung des Frischgases

      • Reduzierung der Gesamtmenge

APL (Airway Pressure Limited) Atemwegs-Überdruck-Ventil

  • nur aktiv in der spontanen Atmung

  • manuell

    • Spontanatmung

    • assistierte Beatmung

    • APL aktiv

    • Atembeutel benutzen

  • maschinell

    • Beatmungsform für die maschinelle Beatmung wählen

Kinderanästhesie

allgemeine Besonderheiten

  • verschiedene Lebensaltersstufen mit erheblichen Unterschieden bezüglich der

    • Anatomie

    • Physiologie

    • Pathophysiologie

    • sowie der Psychologie

  • Betreuung des Kindes

    • aber auch der Eltern

      • Eltern

        • können zur Entspannung beitragen

        • meist eher nicht

  • in nicht spezialisierten Kliniken seltene Patienten

    • 12 % aller Narkosen bei Kindern

    • 1 % bei Säuglingen

      • erhöhtes Risiko

  • spezielle Kenntnisse und spezielle Ausrüstung notwendig

  • höherer Personalaufwand

Lebensaltersstufen

  • Neugeborene

    • 1. – 28. Lebenstag

  • Säuglinge

    • bis zum Ende des 1. Lebensjahres

  • Kleinkinder

    • bis zum Ende des 6. Lebensjahres

  • Schulkinder

    • bis zum Ende des 14. (16.) Lebensjahres

  • Frühgeborene

    • Geburt vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche

  • small-for-date

    • für das Gestationsalter zu geringes Geburtsgewicht

Richtwerte für das Gewicht im Kindesalter

  • Neugeborenes

    • 3,5 kg

  • 6 Monate

    • 7 kg

  • 1 Jahr

    • 10 kg

  • 6 Jahre

    • 20 kg

  • 10 Jahre

    • 40 kg

  • große Variabilität

Was tun, wenn das Kind weint?

  • innere Ruhe bewahren

  • eigenen Arbeitsrhythmus anpassen

  • das Kind eigene Entscheidungen fällen lassen

    • bedingt

  • Icebreaker“ nutzen

    • Spielzeug

    • Gestaltung der Einleitung

    • Wärme

  • basale Stimulation

  • wann weinen Kinder

  • bei Säuglingen

    • Umgebung muss warm sein

    • kühlen schnell aus

Verminderung von Ängsten

  • Ängste der Eltern

    • versterben des Kindes

    • Verhaltensänderung durch das Erlebte

    • Misstrauen der Eltern gegenüber

    • Operationszwischenfälle

    • Verstümmelungen

    • Macht- und Hilflosigkeit

    • Schmerzen des Kindes

  • Ängste der Eltern werden häufig auf die Kinder übertragen

Wer profitiert von was? Wer nicht?

  • Prämedikation

  • die Eltern sind nicht so anxiolytisch wie eine Prämedikation

  • Eltern

    • größter Stress ist der Trennungsmoment

  • die kindliche Angst korreliert mit dem elterlichen Stress

  • stille“ Kinder unter ca. 4 Jahren profitieren

  • Neugeborene – Säuglinge unter 6 Monaten fremdeln nicht und brauchen ihre Eltern nicht

Besonderheiten in der Kinderanästhesie

  • Kinder sind keine kleinen Erwachsenen

  • es gibt Besonderheiten in der Anatomie und der Physiologie

Besonderheiten des respiratorischen Systems

  • keine Einteilung in Mallampati

  • relativ großer Kopf

  • kurzer Hals

    • Maskenbeatmung erschwert

  • große Zunge

  • große Tonsillen

  • große Epiglottis

  • hochstehender Larynx

    • Gefahr der Kompression von außen

  • Laryngoskopie/Intubation erschwert

  • engste Stelle des Larynx subglottisch

    • bis ~ 8 Jahre

      • Tuben ohne Cuff (?)

  • Schleimhaut sehr reagibel

    • Laryngo-/Bronchospasmus häufiger

  • kurze Trachea

    • einseitige Intubation eher möglich

  • 2 – 3 x höherer Sauerstoffverbrauch als beim Erwachsenen bei vergleichbarer FRC

    • Hypoxiegefahr deutlich größer

  • jegliche Vergrößerung des Totraums geht auf Kosten der alveolären Ventilation

    • spezielles Zubehör mit minimiertem Totraum verwenden

    • Verkleinerung des Totraums

    • keine Gänsegurgel wenn möglich

    • kindgerechte Schläuche verwenden

  • subkutanes Fettgewebe

    • vermehrt beim älteren Säugling

    • schwierige venöse Punktion

Physiologie

  • Spontanatmung via Tubus immer assistieren

    • hoher Atemwegswiderstand

    • damit Gefahr der Erschöpfung

  • schlechte Gesamtcompliance

    • führt bei großen Geräte und großen Schläuchen zu Hypoventilation

  • physiologische Unreife beim Neugeborenen

  • physiologische Nasenatmung

    • stärkere Beeinträchtigung bei partieller Obstruktion durch Schleimhautschwellung

  • weitere Besonderheiten

    • kardiovaskuläres System

    • Niere

    • Flüssigkeitshaushalt

    • Wärmehaushalt

      • große Körperoberfläche bezogen auf das Körpergewicht

wichtig zu wissen

  • Kinder (besonders sehr kleine) haben eine geringe Apnoetoleranz

  • hohe Beatmungsdrücke sind besonders bei Früh- und Neugeborenen schädlich

  • Apnoegefahr bei Früh- und Neugeborenen bis zu 24 Stunden postoperativ

  • dadurch längere Verweilzeit im Aufwachraum

Frühzeichen von Atemstörungen

  • Nasenflügeln

  • schwitzen

  • Tachypnoe

  • Stridor

  • Einziehungen

  • Schaukelatmung

  • Cave

    • bei flacher Atmung nachlassen des Stridor

    • Zyanose oft spät und plötzlich

Spätzeichen von Atemstörungen

  • motorische Unruhe

  • Somnolenz

  • Apathie

  • Bradycardie

Besonderheiten in der Pharmakotherapie

  • Leber- und Nierenfunktion bei der Geburt noch nicht voll entwickelt

  • Verteilungsvolumen für wasserlösliche Medikamente bei jungen Kindern größer

    • somit höhere Dosen dieser Medikamente nötig

  • Dosierung anhand des Körpergewichtes unzuverlässig

    • besser anhand der Körperoberfläche

  • viele Medikamente haben eine altersbeschränkte Zulassung

  • manchmal schneller oder langsamer verstoffwechselt

Prämedikationsvisite

  • Vorerkrankungen

  • bei Neugeborenen/Säuglingen

    • Schwangerschafts- und Geburtsverlauf

  • Vornarkosen

  • Familienanamnese

    • je jünger das Kind, desto wichtiger

    • vor allem im Hinblick auf

      • Muskelerkrankungen

      • Allergien

      • Narkosekomplikationen

  • Infekte

  • Zahnstatus

  • Impfstatus

  • Voruntersuchungen

  • Blutentnahme

  • bei Säuglingen

    • Geburtsverlauf

    • Geburtstermin

  • besondere Berücksichtigung von Infekten der oberen Luftwege

    • Pseudo-Krupp Attacken

    • Kinderkrankheiten

    • Schutzimpfungen

  • klinische Untersuchung und Familienanamnese

    • insbesondere Muskelerkrankungen

      • immer an die maligne Hyperthermie denken

  • bei produktivem Husten, deutlich gerötetem Rachen oder eitriger Rhinitis keine elektiven Eingriffe

    • ggf. Rücksprache mit Operateur

  • Abstand zu Impfungen bei Wahleingriffen einhalten

    • 3 Tage bei Totimpfstoffen

    • 14 Tage bei Lebendimpfstoffen

  • in Kombination mit Ibuprofensaft wirkt Midazolam länger

Sorgerechtsaspekte

  • jede ärztliche Behandlung ohne Einwilligung stellt eine Körperverletzung dar

  • zuständig für die rechtfertigende Einwilligung bei der Behandlung Minderjähriger sind generell deren gesetzlichen Vertreter

    • in der Regel beide Eltern

  • bei Jugendlichen kommt in Abhängigkeit der geistigen und sittlichen Reife und damit der Urteilsfähigkeit des Minderjährigen eine Mitentscheidungsbefugnis des Minderjährigen hinzu

  • hier kann es zum Konflikt zwischen elterlichem Sorgerecht einerseits und Selbstbestimmungsrecht des Minderjährigen andererseits kommen

    • z. B. Schwangerschaftsabbruch

  • in solchen Fällen muss kumulativ sowohl die Einwilligung der Sorgeberechtigten als auch die Zustimmung des Minderjährigen vorliegen

Prämedikation

  • Ziel

    • Anxiolyse

    • Sedierung

  • vorzugsweise oral

    • aber auch rektal oder nasal möglich

    • nicht i.m.

  • vorzugsweise

    • Midazolam

      • Dormicum

    • aber auch Promethazin

      • Atosil

    • Dikaliumclorazepat

      • Tranxilium

    • Clonidin

      • Catapressan

  • orale Gabe von Midazolam ca. eine ½ Stunde vor Narkosebeginn

    • die Wirkung setzt nach ca. 20 Minuten ein und ist dann ca. 20 Minuten optimal

      • Timing

  • paradoxe Wirkung von Midazolam nicht selten

  • Begleitung des Kindes durch die Eltern

    • wie weit?

  • In Kombination mit Ibuprofensaft wirkt Midazolam länger

medikamentöse Prämedikation

  • Kinder unter 6 Monaten

    • keine Prämedikation

  • Kinder über 6 Monate und bis 28 kg/KG

    • Midazolam in Saftform in einer Dosierung von 0,3 mg bis 0,5 mg/kg oral

    • 0,5 mg – 1 mg/kg KG rektal

  • Schulkinder/Jugendliche > 28 kg/KG

    • morgens Tranxilium p.o.

      • 10 mg

  • Kleinkinder

    • wenn der orale Zugangsweg nicht möglich ist

      • rektal

      • nasal mit 0,2 mg/kg KG

        • Hilfsmittel

  • Emla-Pflaster brauchen 45 Minuten bis Wirkung

verschiedene Möglichkeiten der Standardnarkosen

  • A: i.v. Einleitung mit Opiat und Propofol

    • Narkose als TIVA mit Opiat und Propofol

  • B: Maskeneinleitung mit Sevofluran

    • balancierte Narkose mit Opiat und Narkosegas

  • C: i.v. Einleitung mit Opiat und Propofol

    • balancierte Narkose mit Opiat und Narkosegas

  • alle Kombinationen sind gut – anders, aber nicht besser oder schlechter

Sevofluran bei Kindern

  • hervorragende Stabilität der Atemwege

  • kaum Kardiodepression

  • keine Bradykardie bei Einleitung

  • gut geeignet zur Maskeneinleitung

  • Nachteil

    • unruhige Aufwachphase

  • Vorgehen

    • Vapor auf 8 %

    • 100 % Sauerstoff

    • dichte Maske

    • wenig Kraft und Manipulation

    • zur Intubation reichen endtidal 4 %

      • = MAC 1,5

Indikation für den intraossären Zugang

Sofortindikation

  • Atem-Kreislauf-Stillstand

  • kritische hämodynamische Instabilität vor Anästhesieeinleitung

  • schwerer Laryngospasmus

  • massive Atemwegsblutung beim Kind ohne liegenden i.v. Zugang und bei schwierigen venösen Verhältnissen

dringliche Indikation

  • unaufschiebbare Narkoseeinleitung beim nicht nüchternen Kind mit erfolglosen venösen Punktionsversuchen

  • unmögliche periphervenöse Punktion nach Maskeneinleitung

Laryngoskope: Größen

  • Macintosh mit gebogenem Spatel

  • Größe 0

    • Frühgeborenen und Neugeborene

  • Größe 1

    • Säuglinge bis zum 1. Lebensjahr

  • Größe 2

    • Vorschulkinder

  • Größe 3

    • Schulkinder

    • Jugendliche

  • Größe 4

    • große Jugendliche

    • Erwachsene

Tubusgröße

  • grober Anhalt

    • kleiner Finger

    • Nasenloch

  • Tubusgröße in Charriere = 18 + Alter

  • 2 Jahre

    • 20 – 22 Charriere = 4,5 mm

  • 6 Jahre

    • 5,5 mm

  • immer nächstkleineren und nächstgrößeren Tubus bereitlegen

Einführtiefe

  • 7/8/9 cm bei 1/2/3 kgKG oral

    • nasal jeweils Gewicht dazu

  • 3 Jahre

    • 13,5 cm oral

    • 16,5 cm nasal

  • bis Größe 5,5 cm nur ungeblockte Tuben verwenden, da sonst die Gefahr der bedrohlichen Trachalschleimhautschwellung zu groß ist

  • ggf. mit feuchter Mullbinde abstopfen

Überwachung während Anästhesie

  • Pulsoximetrie

    • evtl. zweifach

  • Kapnometrie

  • EKG

  • RR-Messung

    • evtl. zweifach

  • Körpertemperatur

  • Blutzucker Kontrollen

  • EEG (?)

  • präkordiales Stethoskop

technische Aspekte

  • spezielle Systeme zur Beatmung

    • Minimierung des Totraums und des Atemwegswiderstandes

  • diverse Variationen

    • z. B. Kuhn-System

      • historisch

  • Kreisteil mit kleinen Schläuchen

    • spezielle Winkel- bzw. T-Stücke

    • kleiner Beatmungsbeutel bzw. –balg

    • Volumetrie

    • Manometrie

    • Kapnometrie möglich

  • Rendell-Baker bzw. runde Gesichtsmasken

    • Passform

    • Totraum

  • Endotrachealtuben

    • in der Regel bis zum 8. Lebensjahr ohne Cuff

Narkoseführung

  • Beatmung mit Kreissystem und mit Kinderschlauchset für alle Altersstufen

    • Erwachsenenschläuche ab 30 kg

  • bei maschineller Beatmung

    • Einstellung der Beatmung überwiegend nach Atemfrequenz und Beatmungsdruck

      • altersentsprechende Frequenz

      • der Beatmungsdruck sollte zwischen 15 und 20 cm H2O liegen

Narkoseausleitung

  • vor der Extubation venösen Zugang überprüfen und ggf. sehr gut fixieren

  • Extubationsmöglichkeiten

    • 1. in tiefer Narkose und Ausleitung über Maske

    • 2. Extubation mit Überdruck von ca. 20 cm H2O

      • schafft Sauerstoffreserve in der Lunge

      • verhindert Atelektasen

      • zwingt die Kinder zur Exspiration

      • damit fast nie Laryngospasmus

    • 3. die Sicherste (aber nicht die Eleganteste) Extubation des vollständig wachen Kindes

  • bei suffizienter Spontanatmung

    • Übergabe an den Aufwachraum

postoperative Betreuung im Aufwachraum

  • Überwachung der Vitalfunktionen

  • die Eltern werden zum Kind gebracht

  • die Kinder bekommen

    • Aufmerksamkeit

    • Zuwendung

    • Wärme

  • Schmerzen werden konsequent behandelt

    • Fortführung der im Op begonnenen Therapie

    • Titration des individuellen Analgetika-Bedarfs

  • Kinder dürfen trinken und essen

  • agitierte und ängstliche Kinder müssen sediert werden

    • keine Zurechtweisungen

postoperative Agitation

  • Kinder im Vorschulalter

  • in den ersten 30 Minuten nach Allgemeinanästhesie

  • emergence delirium“

  • selbstlimitierend

  • überwiegend nach Gasnarkosen

  • höhere Inzidenz nach HNO-Operationen

  • auch nach nichtschmerzhaften Prozeduren

  • kein Augenkontakt

  • keine Kontaktaufnahme möglich

  • Bewegungen nicht zielgerichtet

  • keine Interaktionen mit Umgebung

  • außergewöhnliche körperliche Aktivität

Schmerzen

  • Kind wach

  • Augen offen

  • reagiert auf Umgebung

    • Eltern

  • Äußerungen und Bewegungen zielgerichtet

  • Kind kann beruhigt, getröstet werden

Verhalten bei postoperativer Agitation

  • akute, kurz dauernde Psychose

  • den Eltern erklären, was los ist

  • am besten schon im Prämedikationsgespräch auf eine mögliche postoperative Agitation vorbereiten

  • für eine ruhige Umgebung sorgen

  • wenn die Kinder sediert werden müssen

    • Ketamin

      • erste Wahl bei paradoxer Midazolamreaktion

    • Propofol

      • bei Versagen von Ketamin

    • Clonidin

    • auf keinen Fall

      • Benzodiazepine

Komplikationen

schwieriger Atemweg

  • sorgfältige Planung bei präoperativ bekannten Problemen

    • Fiberoptik

  • die Ventilation ist wichtiger als die Intubation

    • Basismaßnahmen zur Optimierung der

      • Maskenbeatmung

      • Larynxmaske

      • Larynxtubus nicht vergessen

  • ist die Ventilation nur durch mangelnde Narkosetiefe erschwert

  • je kleiner das Kind, um so eher gilt

    • die Hypoxie muss sofort behoben werden, sonst droht der Herzstillstand

Laryngospasmus

  • echter“ Laryngospasmus

    • Krampfzustand der Stimmbänder

    • Taschenklappen

      • falsche Stimmbänder“

    • aryepiglottischen Falten

  • Glottiskrampf

    • Krampf der Stimmbänder

Ursachen

  • Berührung der Rachenhinterwand/Kehlkopfes

    • z. B. absaugen von Sekret

  • flache Narkose

  • Sekret/Blut im Rachen

  • alle Manipulationen während der Exzitation

  • größere Schmerzreize nach Extubation

Symptome

  • keine Atemgeräusche hörbar

  • Stridor

  • kräftige Atembewegung/Schaukelatmung

  • Hypoxie/Zyanose

Handlungsschema bei Laryngospasmus

  • CPAP Beatmung über Maske

  • Esmar´scher Handgriff

  • Ursache erkunden und beheben

  • Atropin

  • Hypnotikum

    • Propofol

  • Succinylcholin

  • Maskenbeatmung oder auch Re-Intubation

ungeeignete Maßnahmen bei Laryngospasmus

  • Intubationsversuch ohne Relaxansgabe

  • Maskenbeatmung mit hohem Beatmungsdruck

Bronchospasmus

Ursache

  • Narkosetiefe nicht den Reizen angepasst

  • z. B. Sekret

  • Schmerzreize

  • Tubus bei oberflächlicher Narkose

Maßnahmen

  • Narkose vertiefen

  • Lage des Tubus kontrollieren

  • Relaxansgabe

  • Sekret absaugen

  • ggf. Medikamente über den Tubus applizieren

postoperatives Erbrechen bei Kindern

Ursachen

  • insgesamt 89 %

  • Kinder unter 3 Jahren selten betroffen

  • ab 4 Jahren erhebliche Steigerung des POV

  • 6 – 10 Jährige sind am häufigsten betroffen

  • absinken der Inzidenz mit der Pubertät

Risikoscore für Kinder

Risikofaktoren

Punktwert

Op-Dauer über 30 Minuten

1

Alter über 3 Jahre

1

Strabismusoperation (Schieloperation)

1

AT/TE

1

Anamnese für PONV/Reisekrankheit beim Kind/Eltern/Geschwister

1

Prognostizierte POV-Inzidenz

Beim Vorliegen von

Wahrscheinlichkeit

0 Faktoren

9 %

1 Faktor

10 %

2 Faktoren

30 %

3 Faktoren

55 %

4 Faktoren

70 %

PONV-Prophylaxen

  • max. 70 % der Risikofaktoren können damit erreicht werden

    • TIVA

    • Lachgasfrei

    • Entleerung des Magens vor Ausleitung

    • Dexamethasongabe in der Einleitung

    • Regionalanästhesie

    • Ruhe

    • Anxiolyse

    • Reisekrankheit im Bett vermeiden

    • Reduktion von Opiaten

    • Vermeidung von emetogenen Substanzen

      • Etomidate

      • Ketamin

    • Akkupunktur

Komplikationen in der Anästhesie

Allgemeine Probleme

Singultus

Vorkommen

  • zentrale Ursachen

    • z. B. Infektionen

  • periphere Ursachen

    • z. B. beim Legen einer Magensonde

perioperatives Auftreten

  • Überblähung des Magens

  • bei und nach intraabdominellen Eingriffen

  • Magenblutungen oder Füllung des Magens mit Blut

  • nach Tracheotomien

    • postoperative Nachblutung

  • bei der Einleitung durch Manipulation im Halsbereich

    • z. B. ZVK-Anlage

  • verdrängende Prozesse im Mediastinum

    • Tumore

    • Hämatome

  • Aspirationsgefahr

  • durch Lagerung

Prophylaxe

  • legen einer Magensonde bei allen intraabdominellen Eingriffen

  • absaugen der Magensonde

  • bei Maskenbeatmung keine Beatmungsdrücke höher als 20 mmHG erzeugen

  • während der Exzitationsphase keine Manipulationen im Kopf- und Halsbereich

Therapie

  • meist keine Therapie erforderlich

  • intraoperativ

    • Vertiefung der Narkose

  • ggf. medikamentös

postoperatives Zittern

Vorkommen

  • recht häufig

  • bei ausgekühlten Patienten

    • häufiges auftreten nach Inhalationsnarkosen

  • beginnendes Alkoholentzugsdelir

  • beginnende Bakteriämie

  • nach Opiatantagonisierung

Prophylaxe

  • Patienten vor Wärmeverlust schützen

  • Narkoseausleitung möglichst nur bei normothermen Patienten

  • ausreichende postoperative Schmerztherapie

    • bei Ultiva rechtzeitig an die Analgosedierung denken

  • evtl. PDK zusätzlich und rechtzeitig auffüllen

  • Kinder durchgehend mit Wärmedecken versorgen

  • Operationssaal höher temperieren

  • bei Patienten mit KHK möglichst Nachbeatmung und spätere Extubation

  • bei allen Risikopatienten auf eine Opiatantagonisierung verzichten

  • balancierte Anästhesie bevorzugen

  • Neugeborene und Kleinkindern fehlt die Möglichkeit der Wärmeproduktion durch Kältezittern

Therapie

  • medikamentös

    • Dolantin

    • Clonidin

    • Piritramid

    • O2-Gabe

  • äußere Wärmezufuhr

Wichtig

  • durch das postoperative Zittern steigt der endogene O2-Verbrauch auf bis zu 300 % an

Hypo-/Hyperthermie

Hypothermie

  • meist treten die größten Wärmeverluste schon vor OP-Beginn ein

Vorkommen

  • lange OP-Zeiten und feuchte Abdecktücher

  • Laparotomien

  • Verbrennungen

  • extrakorporale Zirkulation

  • endokrine Funktionsstörungen

    • z. B. Hyperthyreose

  • besonders bei Kindern

  • Wärmeverlust durch das Tragen der OP-Kleidung (Patientenhemd)

  • die Hypothermie senkt den Stoffwechsel und erhöht die Ischämietoleranz

  • Hypothermie kann auch mal gewollt sein

Symptome

  • periphere Zyanose

  • Vasokonstriktion

  • bradykarde Herzrhythmusstörungen

  • herabgesetzter Narkosebedarf

  • erhöhte Flimmerbereitschaft des Herzens

  • Kältediurese

Prophylaxe

  • Patienten schon vor Narkoseeinleitung mit warmen Tüchern oder ähnlichem bedecken

  • OP-Tische mit Wärmematten ausrüsten

  • OP-Saal richtig temperieren

    • bei Neugeborenen 26 – 28° C

  • angewärmte Infusionslösung verwenden

Wichtig

  • besondere Vorsicht von Wärmeverlusten bei kardialen Risikopatienten

  • bei Nachweis von positiven Kälteautoantikörpern

  • bei bekannter Schwangerschaft im ersten Trimenon

  • Narkose erst beenden wenn der Patient normotherm ist, um einen erhöhten O2-Verbrauch und eine metabolische Azidose bei Wiedererwärmung zu vermeiden

Hyperthermie

Vorkommen

  • Wärmestau durch luftdichte Abdeckungen

    • z. B. durch Kunststofffolie als Operationsabdeckung

    • Temperaturüberwachung ist sinnvoll

  • Bakterämie

  • Sepsis

  • anaphylaktische Reaktionen

  • zentrale Regulationsstörungen

    • z. B. bei Mittelhirn-Tumor

  • maligne Hyperthermie

Symptomatik

  • schwitzen

  • Tachykardie

  • Flüssigkeits- und Elektrolytverluste

  • Flush

  • Atropin führt besonders bei Kindern zu einer erhöhten Wärmeretention

    • keine Prämedikation mit Atropin

Therapie

  • kausale Therapie anstreben

  • physikalische Maßnahmen

  • Antipyretika

    • ASS

    • Paracetamol

    • Metamizol

  • Ausgleich von Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten

Hypo-/Hypertension

Hypotension

Definition

  • niedriger Blutdruck

Ursachen

  • absolute oder relative Hypovolämie

    • häufigste perioperative Ursache

    • z. B. Blutungen

    • Dehydration

  • Blutdruckabfall durch Vasodilatation

  • kardiale Ursachen

    • Perikardtamponade

    • Pneumothorax

  • evtl. Narkoseüberhang

Wichtig

  • bei postoperativer Hypotonie können auch eine Hypoxie oder ein Narkoseüberhang ursächlich sein

  • bei Patienten mit bestehenden Vorerkrankungen hypotensive Phasen unbedingt vermeiden

Prophylaxe

  • vor Einleitung Volumensituation des Patienten beurteilen

  • bei Risikopatienten Monitoring erweitern

  • bei Risikopatienten weitgehend auf negativ inotrop wirkende Medikamente verzichten

  • lange Wartezeiten vermeiden

  • niedrige Beatmungsdrücke anstreben

  • bei Risikopatienten an die Anlage von ZVK und Arterie denken

Therapie

  • falls möglich offensichtliche Ursache der Hypotonie beheben

  • akut

    • Kopftieflage

    • Narkose reduzieren

    • Volumengabe

    • O2-Konzentration erhöhen

  • medikamentös

    • Akrinor

    • Aterenol

Hypertension

  • perioperative hypertensive Krisen können zur Entwicklung schwerer Erkrankungen führen

  • Patienten mit nicht eingestelltem arteriellen Hypertonus, für einen Wahleingriff, sind präoperativ zu therapieren

  • präoperative Ursachen

    • bekannte Hypertonie

    • EPH-Gestose

    • Hyperthyreose

    • Phäochromozytom

    • Hirndruck

    • Aortenistmusstenose

  • perioperative Ursachen

    • abklemmen der Aorta

    • Hyperkapnie

    • Hypoxie

    • volle Harnblase

    • Lokalanästhetika mit Adrenalin

    • Opiatantagonisierung

    • Muskelrelaxansüberhang

    • Überdosierung von Katecholaminen oder Vasopressoren

    • Ketamingabe

Therapie

  • kausale Therapie

  • ausreichende postoperative Schmerztherapie

  • antihypertensive Medikation

Narkosekomplikationen

Zahnschäden

Vorkommen

  • Intubationsnarkosen durch Hebeln mit dem Laryngoskop

  • Schädigungen durch

    • Maske

    • Finger des Anästhesisten

    • Biß des Patienten auf Tubus oder Guedel

  • vorgeschädigte Zähne

    • vorstehende obere Schneidezähne

    • sowie Zähne bei Patienten mit erschwertem Intubationsbedingungen

  • Häufigkeit

    • ca. 1 : 1 000 – 1 800

  • am häufigsten betroffen sind die oberen Schneidezähne

Arten der Verletzungen

  • Extraktionen

  • Subluxationen

  • Luxationen

  • Schmelzfrakturen

  • Zahnwurzelfrakturen

  • Zahnkronenfrakturen

  • Schäden an Prothesen

Prophylaxen

  • ausreichender Abstand zwischen oberer Zahnreihe und Laryngoskop

    • nicht hebeln

  • bei vorgeschädigten Zähnen Zahnschutz verwenden

Vorgehen bei Zahnschädigungen

  • sofortiges asservieren der abgebrochenen Zähne/Zahnteile

  • Schutz vor Aspiration

  • schnellstmöglich kieferchirurgisches bzw. zahnärztliches Konsil

  • Aufklärung des Patienten nach der Narkose

Tipps

  • im Prämedikationsgespräch möglichst ausführlichen Zahnstatus erheben und über Zahnschäden als Komplikation aufklären

anaphylaktische Reaktionen

Ätiologie

  • Freisetzung von Histamin und anderen Mediatoren durch z. B.

    • Blutbestandteile

    • Medikamente

    • Kontrastmittel

    • Knochenzement (Pallacost)

    • aber auch durch anästhesiologische und chirurgische Maßnahmen

  • bei allen unklaren Kreislaufproblemen innerhalb einer Narkose an anaphylaktische Reaktionen denken

  • praktisch alle Medikamente und Substanzen können anaphylaktische Reaktionen auslösen

    • ihren Einsatz kritisch abwägen

Klinik

  • entsprechend dem Schweregrad

    • I.) Hauterscheinungen

    • Juckreiz

    • Rhinitis

    • II.)beginnende Herz-Kreislaufstörungen

    • III.)Bronchospasmus

    • Larynxödem

    • zunehmende Herzkreislaufstörung bis zum Schock

    • IV.)Herz-Kreislauf- und Atemstillstand

  • Cave

    • die Schweregrade werden nicht immer einzeln durchlaufen

    • fulminanten Verläufe sind von Beginn an möglich

Therapie

  • Allergenzufuhr stoppen

  • Therapie dem Schweregrad anpassen

  • großlumige Zugänge

  • Volumenzufuhr

    • Kolloide können selbst allergen wirken

  • H1– und H2-Rezeptorantagonisten verabreichen

  • Adrenalin

  • Glukokortikoide hochdosiert

    • Cave

      • Wirkung erst verzögert

  • bei Kindern an postoperativen Pseudo-Krupp denken

    • daher an Glukokortikoide denken

Prophylaxe

  • gute Anamnese

  • bei bekanntem Asthma oder Allergien ggf. Medikamente präoperativ geben

Laryngo-/Bronchospasmus

Laryngospasmus

  • reflexartiger akuter Verschluss des Kehlkopfes infolge von Irritationen der Atemwege

    • z. B. Tröpfchen laufen runter in den Rachen

Ätiologie

  • Irritationsstimuli bei zu flachen Narkosestadium während Inhalationsnarkosen

    • Intubation

    • Extubation

    • einsetzen von Guedel

    • Magensonde

  • schmerzhafte periphere und vagale Stimuli

    • Peritoneumreizung

  • besonders gefährdet sind Kinder

Klinik

  • bei partiellem Verschluss

    • Stridor

    • diaphragmale Atmung

  • bei totalem Verschluss

    • paradoxe Atembewegung

    • keine Beatmung mehr möglich

  • Zyanose

  • Tachykardie

  • später Bradykardie

  • Arrhythmie infolge der Hypoxie

  • Hyperkapnie

  • Herz-Kreislaufstillstand

Therapie

  • Ruhe bewahren

  • 100 % Sauerstoff über die Maske

    • Esmarch-Handgriff

  • Beseitigung auslösender Stimuli

  • schmerzhafte Stimuli meiden

  • Vertiefung der Narkose durch kurzwirksames i.v. Anästhetikum

  • vorsichtige Beatmungsversuche

    • durch anhaltend positiven Beatmungsdruck versuchen den Spasmus zu durchbrechen

  • ggf. Muskelrelaxation

    • Cave

      • bei bereits bestehender Hyperkapnie, Hypoxie und Bradykardie kann es durch Succinylcholin zum Herzstillstand kommen

  • ist kein Muskelrelaxans verfügbar

    • als Ultima ratio Nottracheotomie

Bronchospasmus

  • akute reflektorische Verengung der Bronchien

Ätiologie

  • prädisponierte Patienten

  • anaphylaktische Reaktion

  • zusätzlich identische Ursachen wie beim Laryngospasmus

  • es kann sowohl vor, während und lange nach Narkosen kommen

  • kann bei Kindern ab und an auch durch die Gabe von Propofol ausgelöst werden

Klinik

  • exspiratorische Giemen

  • bei spontan atmenden Patienten

    • Tachypnoe

    • Dyspnoe

    • Zyanose

    • Bewusstseinseintrübung

  • beim beatmeten Patienten ansteigende Beatmungsdrücke

  • anhaltender Bronchospasmus führt bis zum Herz-Kreislaufstillstand

wichtig

  • immer ausschließen

    • Verlegung der Atemwege oder des Tubus

    • Laryngospasmus bei zu flacher Narkose

    • Spannungspneumothorax

    • Fehler im Beatmungssystem

      • z. B. defekte Ventile

      • abgeknickte Schläuche

Therapie

  • 100 % Sauerstoff über Tubus

  • maschinelle Beatmung ausstellen

    • Patient manuell assistiert bzw. kontrolliert beatmen

  • Vertiefung der Narkose durch volatiles Inhalationsanästhetikum

  • hochdosierte bronchodilatatorische Therapie

  • zusätzlich

    • i.v. Medikament

    • Kurzinfusion

  • Glukokortikoide

  • Sekretolyse

  • bei Anaphylaxie Adrenalin

  • bei prädisponierten Patienten gute Prävention

Aspiration

  • gefährdet sind Patienten mit vollem Magen

    • die Berechnung wann der Patient nüchtern ist verlängert sich durch Schmerz und Schock

    • die Magenentleerung ist durch das Trauma verlängert

  • nach Unfall und Schock

  • bei Obstruktion im Magen-Darm-Trakt

  • gastrointestinalen Blutungen

  • Intoxikationen

  • Aspiration ist die häufigste Todesursache bei Schwangeren

Ätiologie

  • möglich bei verminderten oder aufgehobenen Schutzreflexen durch aktives erbrechen oder passives Regurgieren

  • Magensaftaspiration

  • Mendelson-Syndrom

    • akutes toxisches Lungenödem

    • Bronchospasmus

  • Aspiration von festem Material

    • je nach Größe Verlegung von Atemwegen

      • Atelektasen

      • Bronchospasmus

Klinik

  • klinisch oft stumm

  • Zyanose

    • feuchte und trockene Rasselgeräusche

  • vermindertes oder aufgehobenes Atemgeräusch

  • Hypoxie

    • später metabolische Azidose

Akuttherapie

  • Operateur informieren

    • ggf. OP verschieben

  • Kopf-Tieflage

  • freimachen der Atemwege

    • Absaugung unter laryngoskopischer Sicht

  • endotracheale Intubation und endotracheales absaugen

  • gezieltes absaugen mittels Bronchoskopie

  • kontrollierte Beatmung

  • BGA

    • erweitertes Monitoring

  • bei festsitzendem Material

    • Spülung

  • evtl. Bronchodilatatoren und Kortikoide

  • auf Kreislaufreaktionen achten

  • postoperativ Patienten auf Intensivstation

  • Antibiotikagabe

  • Diagnostik nach Akuttherapie

    • Röntgen-Thorax

    • Bronchoskopie

Pneumothorax

Vorkommen im Zusammenhang mit

  • ZVK-Anlage

  • supraklavikuläre Plexus-Blockade

  • externe Herzdruckmassage

  • mechanische Beatmung

    • Emphysematiker

  • Lungenentzündungen

  • chronische Lungenerkrankungen

  • Thoraxtrauma

  • thoraxchirurgische Eingriffe mit Eröffnung oder Verletzung der Pleura oder Verletzungen des Zwerchfells

  • traumatische Laryngoskopie

  • Akupunktur

  • Neonaten

    • gehäuftes Auftreten eines Spontanpneus

Symptome

  • wacher Patient

    • Tachykardie

    • Unruhe

    • Brustschmerz

    • Husten

    • Luftnot

    • Tachypnoe

    • Zyanose

    • leises oder aufgehobenes Atemgeräusch

      • exspiratorisches Giemen

    • asymetrische Atembewegung

  • beatmeter Patient

    • häufig schwierig zu diagnostizieren

    • Tachykardie

    • Mediastinalverlagerung mit Verlagerung der großen Gefäße und Kompression des Herzens

    • Anstieg des Beatmungsdrucks

    • Hypoxie

    • Zyanose

    • ZVD-Anstieg

    • evtl. Entstehung Hautemphysem

    • abnehmendes Atemgeräusch

      • Giemen

Diagnostik

  • Pulsoximetrie

  • EKG

  • Röntgen Thorax

  • BGA

Therapie

  • bei Symptomen oder Nachbeatmung muss durch eine Thoraxdrainage entlastet werden

  • bei kleinem Mantelpneu Bettruhe

  • intraoperativ hohe Beatmungsdrücke vermeiden

  • Spannungspneu sofort entlasten

Hohe/Totale Spinalanästhesie

  • lebensbedrohliche Narkosekomplikation einer rückenmarksnahen Anästhesie mit aufsteigender Blockade der Interkostal- und Zwerchfellmuskulatur

Symptome

  • Übelkeit und erbrechen

  • Blutdruckabfall

  • zunehmende Lähmung der Finger

    • Patienten können Arme nicht mehr heben

  • Bradykardie

  • Dyspnoe mit vermehrtem Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

  • bei totaler

    • Gähnen

    • Sprachstörungen

    • Apnoe

    • Bewusstlosigkeit

    • Koma

    • Asystolie

Faktoren, die dazu führen können

  • zu hohe Dosis

  • Umlagerung während der Fixationszeit

  • zu hohe Injektionsgeschwindigkeit

  • häufige Barotage

    • spritzen und aspirieren im Wechsel beim Vorschieben bzw. Kontrolle der Lage

  • unbemerkte Duraperforation mit Nadel oder Katheter

Vorsichtsmaßnahmen

  • Aspiration vor Verabreichung des Lokalanästhetikums

  • Gabe einer Testdosis bei Periduralanästhesie

  • bei fraglicher Duraperforation aspirierte Flüssigkeit mit Glukostix testen

  • Dosisreduktion bei erhöhtem intraabdominellem Druck

Therapie

  • Volumensubstitution

  • Vasopressoren

  • Atropin

    • ggf. vorsichtige Gabe von Adrenalin

  • Sauerstoffbeatmung

  • Intubation

  • Linksseitenlage in der Geburtshilfe

  • Reanimation

Zentral-anticholinergisches-Syndrom (ZAS)

  • hervorgerufen durch relativen oder absoluten Acetylcholinmangel in den zentralen Synapsen

Vorkommen

  • nach der Prämedikation

  • in der Aufwachphase nach Allgemeinanästhesie

  • bei Lokal- bzw. Regionalanästhesie

  • im Rahmen der Intensivtherapie

  • bei Vergiftungen mit anticholinergen Stoffen

auslösenden Substanzen

  • Belladonnalalkaloide

    • Atropin

  • Inhalationsanästhetika

  • Hypnotika

  • Opiate

  • Lokalanästhetika

  • Benzodiazepine

  • Neuroleptika

  • trizyklische Antidepressiva

  • Antiparkinsonmittel

  • H1-/H2-Rezeptorenblocker

  • einige giftige Pflanzen

Klinik

  • Symptome sehr vielfältig

  • 2 Verlaufsformen

    • ruhige Form mit Schläfrigkeit bis zum Koma

    • erregte Form mit Unruhezuständen und Agitiertheit

  • zentrale Symptome

    • Bewusstseinsstörungen

    • verzögertes Erwachen aus der narkose

    • Somnolenz bis Koma

    • Verwirrtheit

    • Unruhe

    • Angst

    • Desorientiertheit

    • Amnesie

    • Hyperaktivität

    • Krämpfe

    • Atemdepression

  • periphere Symptome

    • Mydrasis

    • Tachykardie

    • Arrhythmie

    • rote trockene Haut

    • Hyperthermie

    • verminderte Schleim-, Schweiß- und Speichelsekretion

Diagnose

  • zuerst Ausschluss von

    • Narkotika-/Relaxansüberhang

    • Hypoxie

    • Hyperkapnie

    • sowie Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes

  • mindestens 1 zentrales und 2 periphere Symptome

Therapie

  • 0,04 mg/kgKG Anticholium

    • zentral wirksamer Cholinesterasehemmer

    • sehr langsam i.v. oder i.m. titrieren

  • rascher Wirkungseintritt

    • wenn nach 20 Minuten keine Wirkung

      • Ausschluss eines ZAS

  • erneute Gabe erst nach 20 Minuten

    • klingt nach 30 – 60 Minuten ab

    • erneut Symptome möglich

  • strenge Überwachung der Vitalfunktionen während der Applikation und danach

weitere Komplikationen

  • maligne Hyperthermie

  • Luftembolie

  • Perikardtamponade

  • bei allen Zwischenfällen und Komplikationen ist eine lückenlose Dokumentation von größter Bedeutung

  • eine unzureichende Dokumentation kann im Falle einer gerichtlichen Auseinandersetzung zu einer „Beweislastumkehr“ und damit zu erheblichen Nachteilen für den Beklagten führen

schwierige Intubation/Ileus-Einleitung

  • Blitzintubation bei Aspirationsgefahr

    • so schnell wie möglich, eh der Patient aspiriert

    • schnellstmöglicher Anschlag der Medikamente

    • bestmögliche Intubationsbedingungen

  • Sicherung der Atemwege bei technisch schwieriger Intubation

    • so schnell wie möglich wieder spontanatmend

    • schnellstmögliches Abklingen der Medikamentenwirkung

    • sofortige sichere Antagonisierung

    • möglichst erhaltene Spontanatmung und rasche Rückkehr der Schutzreflexe

RSI (Rapid Sequenz Induction)

Definition

  • die RSI (Blitzeinleitung) oder Ileus Einleitung ist eine anästhesiologische Einleitungsmethode zum Schutz vor Regurgitation und Aspiration während der Narkoseeinleitung

Anwendung

  • die RSI ist bei allen Patienten indiziert, die nicht nüchtern sind und für die ein erhöhtes Aspirationsrisiko besteht

  • dazu gehören

    • Schwangere

    • Notfall-Patienten mit Trauma

  • sowie Patienten mit

    • akutem Abdomen

    • Ileus

    • Blutungen im oberen Magen-Darm-Trakt

    • Hirnnervenläsionen

      • aufgehobene Schutzreflexe

    • Adipositas

    • chronischem nahrungsunabhängigem Reflux

    • Zwerchfellhochstand

    • (Nach-) Blutungen im Nasen-Rachen-Raum

Ablauf

  • Oberkörperhochlagerung 30°

    • = Anti-Trendelenburg-Lagerung

  • Oberkörpertieflagerung

    • = Trendelenburg-Lagerung

  • Absaugbereitschaft mit großlumigen Absaugkathetern

  • ggf. Anlage einer Magensonde

    • nach Absaugung wieder entfernen

    • nicht bei gastrointestinalen Blutungen

  • suffiziente Präoxygenierung über gut schließende Maske

  • keine Maskenbeatmung

  • zügige Injektion eines Opioids, eines Hypnotikums und eines schnellwirksamen Muskelrelaxans

  • ggf. Präkurarisierung

    • Druckanstieg im Magen durch Muskelfaszikulationen verringern

  • kleiner Tubus mit Führungsstab und aufgesetzter Blockerspritze

  • mit Ausprägung der Relaxation wird der Tubus mit Führungsstab in der Luftröhre platziert und der Cuff sofort sicher geblockt

  • auf den Krikoiddruck (Sellick-Handgriff) verzichten wegen nicht nachgewiesener Wirksamkeit viele Anästhesisten

  • zudem erschwert er oft das Vorschieben des Tubus

Risiken

  • Aspiration mit Lungenschädigung

    • Pneumonie

    • ARDS

  • Fehlintubation

  • Hypoxie

  • erhöhtes Risiko für Zahnschäden

  • Hypotension

  • Ösophagusruptur

Medikamente

  • für die RSI werden Medikamente bevorzugt, die einen schnellen Wirkungseintritt aufweisen

    • Opioide

      • Fentanyl und Rapifen Mittel der Wahl

        • Leitsatz

          • Sufenta, Fenta, Rapifen, kann ich alles nehm

    • Hypnotika

      • Thiopental

        • Trapanal

          • Patienten schlafen schon während der Injektion ein

      • oder Propofol

      • Etomidate und Benzodiazepine sind ungeeignet

    • Relaxantien

      • Succinylcholin

      • Rocuronium

  • danach Sicherung der Atemwege

Extubation

  • erbrechen kommt nach der Extubation genau so häufig vor, wie bei der Narkoseeinleitung

  • dicke Magensonde einlegen und Magen entleeren

  • Pharynx absaugen

  • Kopftieflage oder Seitenlage

  • Extubation erst wenn der Patient wach und ansprechbar ist

  • Absaugung, Laryngoskop und Ersatztuben müssen griffbereit sein

  • auch hier auf Sicherung der Atemwege achten

Maligne Hyperthermie (MH)

  • die maligne Hyperthermie (MH) ist eine lebensbedrohliche Komplikation in der Anästhesie

Definition

  • maligne Hyperthermie ist eine lebensbedrohliche Steigerung des Skelettmuskelstoffwechsels, die durch volatile Inhalationsanästhetika und durch Succinylcholin (depolarisierendes Muskelrelaxans) ausgelöst wird

  • es geht einher mit einem exzessiven Anstieg der Körpertemperatur

  • der genaue Mechanismus ist nicht bekannt

  • es kommt zu einem massiven Anstieg von Kalzium in der Muskelzelle mit Aktivierung der kontraktilen Fasern und des Stoffwechsel

  • sowie einer Steigerung des O2-Verbrauchs

  • Produktion von CO2 und Milchsäure (Laktat)

  • kann zu jedem Zeitpunkt der Narkose und auch noch danach auftreten

Auslöser

  • die Triggersubstanzen sind

    • alle volatilen Anästhetika

    • Succinylcholin

Symptome und klinisches Bild

  • die maligne Hyperthermie kann zu jedem Zeitpunkt der Narkose und auch einige Stunden danach auftreten

  • Frühsymptome

    • erhöhter Muskeltonus bis zur Muskelrigidität

      • in ca. 70 % der Fälle

    • Tachykardie

    • ventrikuläre Arrhythmien

    • Blutdruckschwankungen

    • Hautmarmorierung

    • Flush

    • Hyperkapnie

    • Hyperventilation

    • pO2-Erniedrigung

    • Zyanose

    • Hyperkaliämie

    • respiratorische und metabolische Azidose

  • Spätsymptome

    • Temperaturerhöhung

      • 1 – 2 °C alle 5 Minuten

      • bis 43 °C

    • schwitzen

    • Erwärmung des CO2-Absorbers

    • Myoglobinämie

    • Verbrauchskoagolopathie

    • Anstieg der Kreatinkinase

    • Nierenversagen

Therapie

  • die Zufuhr von Dantrolen i. v. ist die einzige kausale Therapie der malignen Hyperthermie

    • die muss so früh und so schnell wie möglich und in ausreichender Dosierung erfolgen

  • Zufuhr von Triggersubstanzen sofort beenden

  • Operateur informieren

    • ggf. Eingriff so schnell wie möglich beenden

  • Hyperventilation mit 100 % Sauerstoff

    • Atemminutenvolumen verdreifachen

    • Frischgasflow erhöhen

  • sofort Dantrolen 2,5 mg/kg KG i. v. (20 mg in 50 ml Aqua dest) etwa alle 5 Minuten verabreichen

    • bis zum ansprechen der Therapie

  • metabolische Azidose mit Nabi puffern

  • Narkosegerät gegen ein frisches tauschen

  • Oberflächenkühlung

  • antiarrhythmische Therapie

  • Monitoring erweitern

Prophylaxe

  • durch zwei Maßnahmen kann die maligne Hyperthermie vermieden werden

    • Identifizierung von Risikopatienten

    • Vermeidung aller Triggersubstanzen der malignen Hyperthermie bei diesen Patienten

Risikogruppen

  • Patienten bei denen bei früheren Narkosen schon eine maligne Hyperthermie aufgetreten ist

  • Patienten mit Blutsverwandten mit maligner Hyperthermie in der Anamnese

  • bei Muskeldystrophie und anderen Muskelerkrankungen könnte eine gewisse Disposition bestehen

  • central core disease“ (seltene Muskelerkrankung aus der Gruppe der angeborenen Myopathien) und King-Denborough-Syndrom gelten als gesicherte Risikofaktoren

  • zuverlässig kann die Disposition durch den Halothan- und Koffeinkontraktionstest gesichert werden

  • hierzu ist jedoch eine Muskelbiopsie erforderlich

    • der Test wird nur in wenigen Kliniken durchgeführt

  • Patienten mit einer Disposition zur malignen Hyperthermie dürfen auf keinen Fall Succinylcholin und/oder volatile Inhalationsanästhetika erhalten

  • für die Narkose muss ein frisches Narkosegerät mit neuen Schläuchen, frischem Atemkalk und demontiertem Vapor verwendet werden

Dantrolen-Prophylaxe

  • werden bei der Narkose die Trigger der malignen Hyperthermie vermieden, so ist für Routineeingriffe keine Dantrolen-Prophylaxe erforderlich

  • die Zufuhr von Dantrolen gilt nur noch als gerechtfertigt, wenn es sich um besondere „stressreiche“ und längere Eingriffe handelt

  • Dantrolen-Prophylaxe

    • 2,5 mg/kg als Infusion über 30 Minuten vor der Narkoseeinleitung

  • Aufgrund eines Gerichtsentscheids muss Dantrolen in jeder Anästhesieabteilung als Notfallmedikament bevorratet werden und innerhalb kurzer Zeit verfügbar sein

  • die Bevorratung sollte mindestens 36 Flaschen betragen, auch in Anästhesie-Praxen

Prämedikation

  • eine gute Sedierung gilt als wichtig, da Angst und Aufregung an der Entwicklung einer malignen Hyperthermie beteiligt sein können

Narkosegerät

  • die Anästhesiebeatmung unterscheidet sich grundsätzlich nicht von der Beatmung des Intensivpatienten

  • dennoch sind die Anforderungen an ein Intensivbeatmungsgerät anders als die eines Anästhesiebeatmungsgerätes

Anforderungen an ein modernes Narkosegerät

  • verschiedene Beatmungsmodi

  • individuell auf den Patienten einstellbar

  • kontrollierte Abgabe volatiler Anästhetika

  • genau messbarer dosierbarer Gasfluss

  • keine Rückatmung von ausgeatmeten CO­­2

  • sparsamer Gasverbrauch

Einteilung

  • offene Systeme

  • Nichtrückatmungssysteme

    • halboffene Systeme

  • Rückatmungssysteme

    • halbgeschlossene Systeme

    • geschlossene Systeme

Nichtrückatmungssysteme

  • offenes System

    • auftropfen von Narkosemittel auf eine Maske

    • Raumluft dient als Träger

    • keine Rückatmung

      • Vorteile

        • billig

      • Nachteile

        • keine exakte Dosierung möglich

        • keine Kontrolle der Zusammensetzung des eingeatmeten Gasgemisches

        • kein Frischgasreservoir

  • halboffenes System

    • keine Aufbereitung und Rückführung der Atemgase

    • Inhalationsanästhetikum wird mittels Frischgas transportiert und verdünnt

    • keine Rückatmung/Nichtrückatmungsventil

      • Vorteile

        • Zusammensetzung Narkosegas = Frischgas

        • gute Steuerbarkeit der Narkotikakonzentration durch Variation der Frischgaszusammensetzung

        • geringer technischer Aufwand

      • Nachteile

        • hoher Narkosemittelverbrauch

        • starke Belastung der Umgebung

        • Atemgasklimatisierung unerlässlich

  • Rückatmungssysteme gelten heutzutage als Standard im Rahmen der Durchführung von Allgemeinanästhesien

Rückatmungssysteme

  • halbgeschlossenes System

    • Rückführung des ausgeatmeten Gasgemisches nach CO2-Elimination zurück zum Patienten

    • eindirektionaler Fluss mit einem Frischgasfluss (FGF), der kleiner sein darf/ist als das AMV

    • Ausmaß der Rückatmung abhängig vom FGF (je größer FGF, je kleiner Rückatmung)

    • Highflow FGF > 4 l/min.

    • Lowflow 1 l/min

    • Minimalflow < 0,5 l/min.

      • Vorteile

        • erhebliche Einsparung an Narkosegasen

        • verminderte Belastung der Umgebung

        • reduzierte Wärme- Feuchtigkeitsverluste

      • Nachteile

        • höherer apparativer Aufwand

        • schlechtere Steuerbarkeit

Kreissystem

  • das Kreissystem ist ein kreisförmig angeordnetes System von Schläuchen, in dem ein durch Ventile gerichteter Gasstrom fließt, so dass ein Inspirations- und ein Exspirationsschenkel entsteht

  • durch diese Anordnung kann bei Verwendung eines CO2-Absorbers die Exspirationsluft partiell oder vollständig zurückgeatmet werden

Bestandteile des Kreissystems

  • Inspirations- und Exspirationsventile

    • Atemventile bewirken, dass der Gasstrom nur in eine Richtung fließt

  • Flowsensoren

    • Flowsensoren messen des Durchfluss (Flow) und das Volumen des Frischgases zwischen Patient und Narkosegerät

  • CO2-Absorber

    • Der CO2-Absorber besteht aus Natriumhydroxid und Calciumhydroxid mit einem Wassergehalt von mindestens 15 %

    • bei der Reaktion von CO2 und Atemkalk entsteht Wärme (Erwärmung der Atemgase, Wasser (Befeuchtung der Atemgase) und Calciumcarbonat

    • dem Atemkalk ist ein Farbindikator (violett) beigefügt, der den Verbrauch des Atemkalks anzeigt

    • dennoch kann auf eine inspiratorische Kapnometrie nicht verzichtet werden

    • ist der Kalk trocken und alt, kann es zu verschiedenen Reaktionen mit den volatilen Anästhetika kommen

      • Compound A bei Sevofluran

      • bzw. Kohlenmonoxid bei Desfluran

      • Isofluran und Enfluran

  • Faltenschläuche/Patientensystem

    • Atemschläuche für Inspiration und Exspiration, sind weitlumig und haben nur einen geringen Widerstand gegenüber dem Gasstrom

  • Überdruckventil

    • Regelung der Druckbegrenzung im System

  • Y-Stück

    • Verbindung zwischen dem Patienten und dem Schlauchsystem

  • Reservoirbeutel/Handbeatmungsbeutel

    • ein manueller Beatmungsbeutel dient neben der manuellen Beatmung gleichzeitig als Reservoir für die Ausatemluft und das Frischgas, wobei überschüssiges Anästhesiegas über das regelbare Überdruckventil aus dem System abgeleitet wird

  • Respirator

    • der Respirator ermöglicht die maschinelle Beatmung

    • die Respiratoren unterscheiden sich je nach Modell von ihrer Funktionsweise bzw. ihrem Antrieb

Gasversorgung

  • zentrale Gasversorgung

    • die Versorgung des Gerätes mit Sauerstoff, AIR (Druckluft) und Lachgas (N2O) erfolgt in der Regel über die zentrale Gasversorgung (Druck ca. 5 bar)

    • um beim Ankoppeln der Steckverbindungen eine Verwechselung auszuschließen, sind diese unterschiedlich geformt, so dass sie nur in die jeweils richtige Kopplung einrasten können (Pinindex-Sicherheits-System)

    • zudem sind die Anschlüsse verschieden farbig gekennzeichnet

  • Reduzierventile

    • im Gerät findet über Reduzierventile eine weitere Druckminderung auf zunächst ca. 1,5 bar und zuletzt 0,2 bar für die Feinregulierung statt

  • O2-Flush

    • der O2-Flush dient dazu, das System zusätzlich und über einen Bypass, also unter Umgehung des Narkosemittelverdampfers, mit einem hohen O2Flow (ca. 25 l/min) zu füllen

    • Achtung

      • das Drücken des O2-Flushes in der Inspiration kann einen hohen Inspirationsdruck zur Folge haben

  • Rotameter/Dosierventile

    • entsprechende Dosierventile sind notwendig, um die gewünschte Zusammensetzung des in das Narkosesystem eingespeisten Frischgases zu erreichen

    • Rotameter sind auf das jeweilige Gas geeichte, senkrechte Messröhren, in denen sich die Schwimmer befinden, welche die Menge des zugemischten Frischgases in l/min anzeigen

    • inzwischen ersetzen häufig mikroprozessgesteuerte Ventile zur Frischgasmischung das Rotameter

Anästhesiegas-System

  • um den Beatmungssystem volatile Anästhetika beizufügen, braucht es eine spezielle Einrichtung zur Verdampfung volatiler Anästhetika, welche bei Raumluft füßig sind

  • dies kann über verschiedene Systeme erfolgen und ist geräteabhängig

Bypass-Systeme

  • sie sind im Niederdrucksystem installiert (der O2-Bypass umgeht den Vapor)

  • je nach Vaporeinstellung wird der gesamte Frischgasfluss am Varpor vorbeigeleitet oder ein Teil durch die mit Anästhesiegas aufgesättigte Verdunsterkammer geleitet

  • jedes Anästhesiegas hat seinen eigenen Verdunster, geeicht auf das jeweilige Narkosegas

Venturi-System

  • sie funktionieren nach dem Vergaser-Prinzip

  • der Frischgasstrom reißt über eine Venturi-Düse Anästhesiegas mit und zerstäubt dieses zu Aerosol

  • geregelt wird die Anästhesiegaskonzentration mittels einer Drossel

  • die Installation befindet sich im Hochdrucksystem, da ein Eingangsdruck von 3,5 – 5 bar benötigt wird

Zumisch-Systeme

  • hierbei handelt es sich um Heizkammervergaser

  • Anästhesiegas wird aufgeheizt, verdunstet und über eine Dosiervorrichtung dem Frischgasfluss beigefügt

Sicherheitsvorschriften für Anästhesievorrichtungen

  • Verdunster dürfen nur im Frischgasfluss angebracht werden

  • der O2-Flush diese den Verdampfer umgehen (Bypass)

  • rastbare Einschaltsperre

  • spezifisch graduierter Verdunster für jedes Anästhetikum, welches farblich und durch Aufdruck gekennzeichnet sein muss

  • müssen senkrecht betrieben und transportiert und dürfen nicht überfüllt werden

  • Anästhesiegasmessung

    • Messung der Konzentration

    • Gemischerkennung

    • Gemischmessung

    • MAC-Berechnung

    • Alarmierung

Respiratorantrieb

  • ein Respirator kann pneumatisch oder elektrisch betrieben werden

  • das Konzept des Antriebs kann ebenfalls vielseitig sein und teilt sich in

    • bag-in-bottle“

    • Rollermembran

    • Kolbenmotor

    • und dem Flowzerhacker auf

      • Bag-in-bottle“-Prinzip

        • beim Prinzip „bag-in-bottle“ strömt Frisch- und Exspirationsgas in einen Gummibalg („bag“), welcher in einer Druckkammer („bottle“) installiert ist

        • in dieser Überdruckkammer wird ein Überdruck (Arbeitsdruck) aufgebaut, der „bag“ ausgepresst und damit die Inspiration eingeleitet

        • der Arbeitsdruck bestimmt den Inspirationsfluss und die entstehenden Atemwegsdrücke

Beatmungsmodi

  • die Anästhesierespiratoren verfügen, im Vergleich zu Intensivrespiratoren, nur über beschränkte Möglichkeiten an Beatmungsmodi, da der Patient oft lungengesund und die Atmung, bedingt durch die Medikamente, ausgeschaltet ist

  • trotzdem verfügen moderne Geräte über mehrere Beatmungsmodi, welche individuell auf die Bedürfnisse des Patienten und die operativ bedingte Atemfunktion, einzustellen sind

    • spontane Ventilation

    • manuelle Ventilation

    • IPPV mit VCV und PCV

    • SIMV

spontane Ventilation

  • ist bei allen Anästhesiesystemen mittels Kreissystemen möglich

  • dabei sollte beachtet werden, dass das Überdruckventil (APL-Ventil) offen ist, damit der Patient nicht gegen einen zu hohen Widerstand atmet

manuelle Ventilation

  • bei der manuellen Ventilation werden mittels Überdruckventil (APL-Ventil) der Spitzendruck im Patientenkreisteil sowie die Gasmenge im Handbeatmungsbeutel eingestellt

  • mittels Handbeatmungsbeutel wird die Beatmung manuell übernommen

IPPV (Intermittend positive pressure Ventilation)

  • IPPV, ist eine kontrollierte Überdruckbeatmung bei welcher der gesamte Atemzyklus – Beginn und Ende der Inspirationsphase/Exspirationsphase vom Beatmungsgerät gesteuert wird

  • der Patient atmet nicht spontan

  • die Inspiration erfolgt mit Überdruck, die Exspiration passiv

SIMV (Synchronized intermittend mandatory Ventilation)

  • bei dieser Beatmungsform werden maschinelle Atemhübe mit der zurückkehrenden Spontanatmung des Patienten kombiniert

  • es handelt sich also um eine Kombination maschineller Beatmung und Spontanatmung

  • die maschinelle Beatmung erfolgt innerhalb eines bestimmten Zeitraums, synchronisiert mit einer Inspirationsbewegung des Patienten

  • bleibt der spontane Atemzug des Patienten aus, wird der Atemzug maschinengetriggert zugeführt

  • zwischen den vorgewählten mandatorischen Atemzügen kann der Patient spontan atmen

  • es ergibt sich bei dieser Beatmungsform ein fast stufenloser Übergang einer kontrollierten Beatmung bis zu einer nahezu vollständigen Spontanatmung

sicherheitstechnische Anforderungen an Narkosegeräte

  • Anästhesiezwischenfälle sind hauptsächlich auf Bedienungsfehler beziehungsweise menschliches Versagen zurückzuführen

  • deshalb sollten verschiedene sicherheitstechnische Maßnahmen die Patientensicherheit erhöhen

Atemwegsmonitoring und Gasanalyse

  • durch zahlreiche Faktoren wird während der Narkose die Atemfunktion beeinflusst, die zu Veränderungen des Ventilationsbedarfs und des pulmonalen Gasaustausches führen können und daher vom Anwender beachtet werden müssen

  • klinisch können sich Veränderungen der Atemfunktion als

    • Hypoxie

    • Hyperkapnie

    • oder Hypokapnie manifestieren

Gasmonitoring

  • das Gasmonitoring erfolgt entweder im Hauptstrom oder Nebenstromverfahren, möglichst patientennah

  • dabei werden ca. 50 – 200 ml (je nach Gerät) über einen Gasprobenschlauch abgesaugt, analysiert und digital angezeigt

  • Gasanalysen sollten sowohl inspiratorisch wie exspiratorisch für O2, CO2, N2O und das Inhalationsanästhetika erfolgen, um eine optimale Ventilation/Narkose zu gewährleisten

Atemvolumenmessung

  • die Atemvolumenmessung wird mittels der Spirometrie durchgeführt und ist je nach Monitoring verschieden

  • von Bedeutung sind dabei

    • Atemwegsdrücke

      • Über- oder Unterdruckalarm und Diskonektionsalarm

    • Tidalvolumen

    • und die Darstellung von Druck-/Volumen- und Flow-/Volumenschleifen

Atemwegsdruckmessung

  • kontinuierlich wird sowohl während der manuellen als auch maschinellen Ventilation der Atemwegsdruck gemessen, ebenfalls angezeigt/dargestellt und durch Ventile begrenzt

O2-Mangelalarm

  • der O2-Mangelalarm weist auf den Ausfall der O2-Versorgung im Narkosegerät hin, es erfolgt sowohl ein visueller als auch ein akustischer Alarm

Anästhesieabsaugung

  • bei Anwendung von Inhalationsanästhetika besteht einerseits die Möglichkeit einer chronischen Exposition der Anwender bei entsprechender Raumluftkontamination, andererseits entsteht auch eine gewisse Umweltbelastung

  • durch eine geeignete Absaugvorrichtung kann überschüssiges Narkosegas abgeleitet werden und gehört heutzutage in jeden Operationssaal

Sauerstoffinsufflation

Sekretabsaugung

Narkoseverfahren

Verfahren

  • Allgemeinanästhesie

  • Regionalanästhesie

  • Kombination aus beidem

  • In der Anästhesie werden verschiedene Verfahren angewendet

  1. Allgemeinanästhesie

  2. Regionalanästhesie

    • Hier geht es jetzt um die Allgemeinanästhesie

    • Eine Allgemeinanästhesie besteht aus folgenden Komponenten:

      • Bewusstlosigkeit

        • Hypnose

      • Schmerzlosigkeit

        • Analgesie

      • Reflexdämmung

      • Muskelerschlaffung

        • Relaxierung

              1. muss nicht immer ausgeprägt sein

    • früher wurde der Zustand der Anästhesie durch Gabe nur einer einzigen Substanz (z. B. Äther) herbeigeführt

    • heutzutage hat sich die Sichtweise stark geändert und mit ihr auch für die Narkose verwendeten Substanzen

    • die moderne Narkose ist eine Kombinationsnarkose

    • bis zur Operationsfähigkeit durchläuft ein Patient mehrere Stadien in der Einleitung, die durch den Anästhesiepionier Guedel folgendermaßen festgelegt wurden

1. Analgesiestadium

  • schlafähnlicher Zustand

  • Schmerzempfinden ist herabgesetzt

  • das Bewusstsein bleibt erhalten

  • kleine Eingriffe (z. B. Inzisionen) sind möglich

2. Exzitationsstadium

  • Unruhe (Hyperaktivität)

  • unregelmäßige Atmung

  • erbrechen

  • ein wichtiges Kriterium ist unter anderem die allgemeine Reflexsteigerung

    • die z. B. zum Glottiskrampf führen kann

  • das Bewusstsein ist in diesem Stadium ausgeschaltet

3. Toleranzstadium

  • in diesem Stadium sind Operationen möglich

  • die Reflexe sind weitgehend erloschen

  • vegetative Funktionen (Atmung, Kreislauf) werden aufrecht erhalten

  • Muskelspannungen lassen zunehmend nach

    • Relaxation

4. Paralyse/Asphyxie

  • die vegetativen Zentren stellen ihre Funktion ein

  • Atmung und Kreislauf erlöschen – nahe liegender Weise führt dieses Stadium mit zunehmender Tiefe ohne rasche Intervention in wenigen Minuten zum Tode

  • begreiflicherweise bereiten die Stadien 2 und 4 den Ärzten Sorge

  • während zur Minimierung des Exzitationsstadiums Anästhetika gefunden werden mussten, die möglichst rasch über dieses Stadium hinweg führen, bzw. es gar nicht erst dazu kommen lassen, spielen bei der Vermeidung des letalen Paralysestadiums vor allem das Problem der Steuerbarkeit von Anästhetika ein große Rolle

Folgende Anforderungen werden an ein Anästhetikum hinsichtlich der Steuerbarkeit gestellt:

  1. die Wirkung muss sich entsprechend der Dosis ändern lassen – angestrebt ist eine möglichst lineare Dosis – Wirkungskuve

  2. die Wirkungsänderung muss sich innerhalb kurzer Zeit erreichen lassen

Allerdings sieht man heute, durch die modernen Anästhesieverfahren diese Stadien nur noch sehr selten

Sie lassen sich noch bei Kindern, die mit der Maske und Inhalationsanästhetika eingeleitet werden beobachten

Inhalationsanästhesie

  • als Maskennarkose mit Gesichtsmaske

    • Wichtig

      • alle Möglichkeiten einer Intubationsnarkose müssen sichergestellt sein

  • Indikation

    • kurze Narkosezeiten

      • z. B. auch für ambulante Eingriffe, da postoperativ nicht mit den Reboundphänomen zu rechnen ist

  • Kontraindikationen

    • Ileus

    • nicht nüchterne Patienten

    • Eingriffe die auf Grund von Lagerungen oder OP-Gebiete nicht in Frage kommen

      • Kopf

      • Halsbereich

      • Bauchlage

    • Schwangere im fortgeschrittenem Stadium

      • da die grundsätzlich als nicht nüchtern gelten

    • Patienten mit kurzem dicken Hals

      • wegen vorhersehbarer Beatmungsprobleme

    • vollem runden Gesicht

      • wegen vorhersehbarer Beatmungsprobleme

    • Vollbart

      • wegen vorhersehbarer Beatmungsprobleme

Narkoseeinleitung

  • Einleitung im Operationssaal

  • ruhige Atmosphäre

  • Präoxigenierung mit 100 % Sauerstoff

  • Atropin bei Bedarf

  • Einleitungshypnotikum

    • z. B. Trapanal oder Propofol

  • ggf. kurzwirkendes Opiat

    • z. B. Rapifen

  • bei ausreichender Narkosetiefe Maskenbeatmung mit 100 % Sauerstoff

    • max. Beatmungsdruck 15 cm H2O

      • = Ösophagusverschlußdruck

  • erst bei sicherer Beatmung mit Sauerstoff einstellen der Narkosegase

  • ggf. Lachgas

  • Isofluran, Sevofluran stufenweise Erhöhung der inspiratorischen Konzentration bis zur gewünschten Einleitungskonzentration

  • Beachte

    • die inspiratorische Sauerstoffkonzentration sollte 30 % nicht unterschreiten

    • bei Einsatz einer Gesichtsmaske grundsätzlich nur manuelle Beatmung

  • Operationsbeginn erst bei ausreichender Narkosetiefe

Narkoseführung

  • setzt beim Patienten die Spontanatmung intraoperativ wieder ein, muss diese immer durch eine assistierte Beatmung unterstützt werden

  • Konzentration des volatilen Anästhetikas dem Operationsverlauf anpassen

Narkoseausleitung

  • nach abstellen der Gase soll der Patient einige Minuten 100 % Sauerstoff atmen

    • damit eine Diffusion vermieden wird

  • Übergabe an den Aufwachraum oder die Station, wenn der Patient ohne Hilfsmittel unter Raumluft suffizient atmet, ansprechbar ist und die Schutzreflexe intakt sind

Maskennarkose mit Kehlkopfmaske LM

  • diese spezielle, von A. I. J. Brain entwickelte Maske findet seit 1988 zunehmend Verbreitung

  • das Spektrum der Indikationen wurde im Lauf der letzten Jahre immer weiter gefasst

  • wichtig zu wissen ist beim Einsatz dieser vor dem Kehlkopf platzierten Maske, dass sie keinen so sicheren Aspirationsschutz wie ein Endotrachealtubus bietet

  • Vorteile

    • keine Verlegung der Atemwege durch den Zungengrund

    • Möglichkeit der maschinellen Beatmung

    • Bartträger stellen kein Problem dar

    • Maske halten entfällt

    • kann bei schwierigen Intubationen hilfreich sein

    • Bronchoskopie durch die Maske ist möglich

    • keine ösophageale Fehllage möglich

  • Nachteile

    • kein Schutz vor Aspiration

    • Aufbereitung aufwendiger oder Einmalmasken

    • Druckschäden im Rachenbereich möglich

    • Fehllage im Rachen

Intubationsnarkose

balancierte Anästhesie

  • Indikationen

    • die balancierte Anästhesie ist ein Standardverfahren und wird bei langen und mittellangen chirurgischen Eingriffen am Erwachsenen eingesetzt

    • weiterhin wird diese Anästhesieform bei kardialen Risikopatienten (Patienten mit Vorerkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems) empfohlen

  • Kontraindikationen

    • erhöhter intrakranieller Druck

    • Druckerhöhung innerhalb des Schädels (unter bestimmten Umständen können bei kompensiertem Hirndruck volatile Anästhetika eingesetzt werden)

    • Neigung zu maligner Hyperthermie

      • die maligne Hyperthermie ist eine lebensgefährliche Stoffwechselentgleisung, die durch eine genetisch bedingte Fehlregulation innerhalb der Skelettmuskulatur verursacht wird

      • neben zahlreichen Symptomen tritt eine starke Erhöhung der Körpertemperatur auf

  • Kombination aus Hypnotika, Opiate und Benzodiazepine zur Narkoseeinleitung

  • die Narkoseweiterführung erfolgt inhalativ

    • z. B. Propofol, Fentanyl, Midazolam, Atracurium, Sevofluran

    • dadurch kommt nur eine Intubationsnarkose in Frage

  • diese Anästhesieform gewährleistet eine hohe kardiovaskuläre Stabilität

  • ist auch als RSI (Rapid Sequence Induction) möglich

Narkoseeinleitung

  • Präoxygenierung für 2 – 3 Minuten mit 100 % Sauerstoff

  • Verabreichung von

    • Sufentanil

    • Midazolam

    • Opiat

    • Hypnotikum

    • PONV-Prophylaxe

      • danach das Hypnotikum

  • es erfolgt eine Zwischenbeatmung

  • erst dann wird das Muskelrelaxans verabreicht

  • nach Wirkeintritt des Muskelrelaxans wird intubiert

  • man beachte folgenden Leitsatz

    • Can not ventilate, can not intubate

  • wenn möglich Low-Flow führen

Narkoseführung

  • Einstellung der Beatmung individuell für den Patienten

  • Inhalationsanästhetika zufügen

  • FiO2 wenn möglich reduzieren

  • Opiate und Muskelrelaxanzien verabreichen (ggf.)

Narkoseausleitung

  • Reduzierung des Inhalationsanästhetikum 5 – 15 Minuten vor OP-Ende

  • evtl. Überhänge (z. B. Opiate oder Muskelrelaxans) ausschließen

    • ggf. Antagonisierung

  • Extubation nur unter suffizienter Spontanatmung und vorhandenen Schutzreflexen

  • Patient sollte auf Ansprache reagieren

Probleme bei der Narkoseausleitung

  • Opiatüberhang

  • Relaxansüberhang

  • Verlegung der Atemwege

    • Zurückfallen des Zungengrundes

    • Aspiration

    • Laryngospasmus

    • Bronchospasmus

    • Fremdkörper wie Rachentamponade

  • Therapie

    • Esmarch-Handgriff

    • absaugen

    • Fremdkörper entfernen

    • Wendel-Tubus

    • O2 Gabe

    • ggf. Reintubation

TIVA

  • wie es der Name schon ausdrückt, kommen bei der TIVA ausschließlich intravenös applizierte Anästhetika zum Einsatz

  • es kommen keine Inhalationsanästhetika zur Anwendung

  • Indikationen

    • Anästhesist und Operateur teilen sich einen Atemwegszugang

      • z. B. Tracheotomie

      • HNO-Eingriffe

      • Zahneingriffe

      • die dann auch noch mit Larynxmaske durchgeführt werden

    • Patient mit bekannter maligner Hyperthermie

    • Patient mit bekannter PONV-Anamnese

      • PONV

        • = perioperative Nausea and Vomeding

    • Patient mit erhöhtem Hirndruck

  • Narkoseführung

    • Medikament der Wahl ist alleinig das Propofol zur Einleitung und zur Aufrechterhaltung der Narkose

    • es kommt auch ein Opiat und ggf. ein Muskelrelaxans zum Einsatz

    • als Opiat kommt häufig Remifentanil (Ultiva) zum Einsatz

    • TIVA kann auch als Intubationsnarkose, RSI oder Larynxmaskennarkose durchgeführt werden

    • auf Inhalationsanästhetika wird komplett verzichtet

    • beatmet werden die Patienten mit einem Luft/Sauerstoffgemisch

    • es ist auf die Halbwertzeiten der Medikamente zu achten

  • die Abgrenzung der TIVA zur kontinuierlichen Sedierung – etwa in der Intensivmedizin – ist fließend

  • bei der Sedierung ist der Patient weniger tief narkotisiert

    • vgl. Richmond Agitation Sedation Scale

      • es werden oft auch länger wirksame Stoffe wie Sufentanil und Midazolam eingesetzt

        • im engeren Sinne ist diese Form der Anästhesie allerdings keine TIVA mehr

  • bedingt durch die sehr kurze Wirkdauer der Medikamente ist die Anästhesie sehr gut steuerbar und die Erholungsphase infolge der geringen Kumulationseffekte auch nach längerer Narkosedauer vergleichsweise sehr kurz

  • nach langer Infusion kann die Aufwachdauer allerdings etwas verlängert sein

  • dies ist bedingt durch die kontextsensitive Halbwertzeit der Wirkstoffe

Fast-Track-Anästhesie

  • Fast-Track bedeutet wörtlich übersetzt „schnelles Überholen“

  • in der Medizin beschreibt es fachübergreifende Konzepte

    • in deren Ergebnis die Patienten schneller rehabilitiert und früher als bisher nach Hause entlassen werden können

    • dies gelingt, indem Vorerkrankungen des Patienten wie Herzschwäche oder Atemwegserkrankungen bereits vor der Operation optimal behandelt werden

  • während der Narkose (Allgemeinanästhesie) verwendet der Anästhesist gut steuerbare Anästhesie-Medikamente, verhindert ein Auskühlen des Patienten und beginnt bereits während der Narkose mit der Schmerztherapie für die Behandlungsphase nach der Operation

    • z. B. mit Schmerzkathetern

  • dadurch können Komplikationen des Eingriffs verringert und der Patient kann schneller mobilisiert werden

  • Fast-Track-Verfahren wurden erst möglich durch neue, schonendere Operationsmethoden, wie die minimalinvasive Chirurgie

  • Fast-Track stammt ursprünglich aus dem Bereich der Darmchirurgie

  • dennoch kann dieses Konzept auch in der Unfallchirurgie und plastischen Chirurgie erfolgreich angewendet werden

    • vor allem bei planbaren Operationen

  • Vorteile

    • schnellere Verlegung der Patienten

    • Kostensenkung

      • da die Verweildauer der Patienten sinkt

      • insgesamt erwartet man bei diesem Verfahren einen komplikationsloseren postoperativen Verlauf

Pflege bei Regionalanästhesie

  • ist von Einverständnis und Kooperation der Patienten abhängig

  • es ist immer eine Aufklärung erforderlich

  • Patienten müssen nüchtern sein

Allgemeines

  • bei Lokal- oder Regionalanästhesie wird die Schmerzweiterleitung in einem bestimmten Areal reversibel unterbrochen

  • dabei bleiben die Patienten wach und können adäquat reagieren

  • Unterscheidung in

    • Rückenmarksnahe Regionalanästhesie

      • zentrale Nervenblockaden

      • z. B. Spinal- und Periduralanästhesie

    • periphere Nervenblockaden

      • z. B. Plexus- brachialis Anästhesie

verwendete Medikamente sind Lokalanästhetika

  • sie blockieren die Natriumkanäle

    • so dass eine Depolarisation der Nervenzelle nicht möglich ist

  • somit wird die Reizweiterleitung unterbrochen

  • gleichzeitig lagern sich Lokalanästhetika in der Zellmembran an

  • Schmerzausschaltung (= Analgesie) erfolgt durch Unterbrechung der Impulsfortleitung in schmerzleitenden Nervenfasern

  • die Wirkung der Lokalanästhetika erfolgt durch Diffusion in den/die entsprechenden Nerven

  • Lokalanästhetika können auch in der Blutgefäßsystem diffundieren

    • was u. U. zu Nebenwirkungen führen kann

  • Wirkung ist abhängig von der Dicke der Nervenfasern

    • Empfindlichkeit auf Lokalanästhetikum sinkt, je dicker die Nervenfaser ist

  • Abbau der Lokalanästhetika in der Leber (90 %)

    • der Rest wird über die Nieren ausgeschieden

  • die Wirkung ist pH-Abhängig

Medikamentenbeispiele

Wirkstoff

Handelsname

Wirkungseintritt

Wirkdauer

analgetische Potenz

Lidocain

Xylocain

0,5 – 1 min

1 – 2 Stunden

2

Bupivacain

Carbostesin

Spinal: 1 min

2 5 Stunden

8

Ropivacain

Naropin

Peridural: 10 – 15 min

peripherer Nervenblock: 10 – 20 min

1 – 4 Stunden

8 – 14 Stunden

8

16

Prilocain

Xylonest

Peripherer Nervenblock: 10 – 20 min

3 – 4 Stunden

4

Mepivacain

Scandicain

peripherer Nervenblock: 10 – 20 min

3 – 4 Stunden

4

Nebenwirkungen der Lokalanästhetika

  • Allergien

    • sehr selten

  • verzögerter Abbau

    • hat verlängerte Wirkung zur Folge

  • toxische Reaktionen infolge Überdosierung oder versehentlicher intravasaler Injektion

    • diese sind abhängig von der Dosis

    • toxische Reaktionen des ZNS treten in der Regel zuerst auf

  • Symptome

    • Unruhe

    • Muskelzittern

    • Kribbeln in den Fingern

    • Zungentaubheit

    • metallischer Geschmack

    • Schwindel

    • Seh- und Hörstörungen

    • Krämpfe bis hin zur Atemdepression möglich

  • bei noch höheren toxischen Blutkonzentrationen kommt es zur allgemeinen Dämpfung des ZNS mit

    • Bewusstlosigkeit

    • zentraler Atemdepression

    • zentrale Kreislaufdepression mit

      • Herzfrequenzabfall

      • Blutdruckabfall

Therapie

  • bei zerebraler Übererregbarkeit

    • Thiopental

      • 1 – 2 mg/kg/KG

      • dadurch wird die zerebrale Krampfschwelle erhöht und Krämpfe können unterdrückt, bzw. unterbrochen werden

  • Benzodiazepine (Midazolam oder Diazepam) anstatt eines Barbiturates

  • Sauerstoffverabreichung

  • ggf. Intubation und alle Maßnahmen zur Steigerung von Blutdruck und Herzfrequenz

    • Volumengabe und vasokonstringierende Medikamente

      • z. B. Akrinor

      • Adrenalin

  • ggf. Reanimation

Bei allen Regionalanästhesieverfahren steht psychische Führung des Patienten im Vordergrund

Viele Patienten haben Angst, vor einem Regionalanästhesieverfahren. Deshalb sollte immer ein ruhiges Umfeld im Vordergrund stehen.

Unterscheidung

  • zentral Anästhesie

  • periphere

  • spinal

    • Spinalkanal

    • Dura mater wird durchstochen

  • peridural

    • Dura mater wird nicht durchstochen

    • bleibt geplant vor dem Spinalraum

    • gerne in Kombination mit Vollnarkose

    • weniger Opiate zur Analgesie nötig

      • Opiatüberhang wird reduziert

  • bei Schwangeren besser da nicht Plazentagängig

Lokalanästhesie

= Oberflächenanästhesie/Schleimhautanästhesie

  • Schleimhautareal wird besprüht oder per Gel anästhesiert

  • z. B. Lidocain Spray/Lidocain Gel 2 %

  • EMLA Pflaster (bei Kindern) oder EMLA Creme

    • wird auf die Haut aufgetragen und bei ausreichender Einwirkzeit dringt der Wirkstoff durch die intakte Haut und anästhesiert die subkutane Schicht

  • Nebenwirkungen

    • toxische Nebenwirkungen

      • Überdosierung

      • Fehlapplikation

    • Patient sollte so lange überwacht werden, bis wieder alles voll beweglich ist

    • ruhiges Umfeld

    • O2-Insufflation

    • mit Midazolam oder Propofol abschirmen

Infiltrationsanästhesie

  • ein Lokalanästhetikum wird intradermal, subkutan oder intramuskulär verabreicht

  • am Zielort werden die sensiblen Nervenendigungen blockiert

  • z. B. Wundnaht (Platzwunde), Portimplantation usw.

  • Medikamente

    • Lidocain (gebräuchlichstes)

    • alle anderen genannten Lokalanästhetika sind ebenfalls möglich

Cave:

  • Lokalanästhetika mit Adrenalinzusatz

    • 1 ml adrenalinhaltiges Lokalanästhetikum enthält 5 µg Adrenalin

    • bei intravasaler Injektion besteht die Gefahr von

      • Hypertonie

      • Tachykardie

    • adrenalinhaltige Lokalanästhetika dürfen nicht zur Lokalanästhesie bei Endgliedern (Finger, Ohr, Zehen, Nase, Penis) verwendet werden, da es zu Gewebsnekrosen (durch Mangeldurchblutung der Endarterien) kommen kann

Spinal- und Periduralanästhesie

Indikation

  • bei allen Patienten, bei denen eine Vollnarkose vermieden werden sollte

    • z. B. COPD

    • therapieresistente KHK

    • Patienten mit schwierigen Intubationsverhältnissen

  • z. B. in der Geburtshilfe

    • um den Frauen das Geburtserlebnis zu erhalten

  • bei schwangeren Patientinnen

    • um eine Vollnarkose zu vermeiden

Kontraindikationen

  • absolute Kontraindikation

    • Ablehnung durch den Patienten

    • Kommunikation mit dem Patienten nicht möglich

    • Infekte im Einstichbereich

    • manifester Volumenmangel

    • Schock

    • Gerinnungsstörungen

    • Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern

      • ASS

  • relative Kontraindikation

    • psychiatrische Erkrankungen

    • Wirbelsäulendeformation

    • chronische Rücken- Kopfschmerzanamnese

Welche Eingriffe

Spinalanästhesie

Periduralanästhesie

meist als Periduralkatheter Verfahren

OP´s bis 180 Minuten an unteren Extremitäten einschließlich der Hüfte

OP´s über 90 Minuten an unteren Extremitäten einschließlich der Hüfte

Sectio

Geburtshilfe und Sectio

Urologische Eingriffe: TUR der Blase oder Prostata URS-OP (=Ureteroenoskopie)

Urologische Eingriffe: Kombinationsnarkosen (Intubation und PDK) bei: Cystektomie, Prostatektomie

Chirurgische Eingriffe einschließlich offene Herniotomie, Steißbeinfistel

Kombinationsnarkosen (Intubation und PDK) bei:

abdominellen, thorakalen Eingriffen, sowie in der Gelenk-Chirurgie zur Reduzierung des Narkotikabedarfs und zur postoperativen Schmerztherapie

Funktionsprinzip der Rückenmarksnahen Regionalanästhesie

  • welcher Bereich wird von welchen Nerven versorgt

    • d. h. wo tritt der Nerv am Rückenmark aus, der das OP-Gebiet versorgt

  • das sind definierte Bereiche

    • = spinale Dermatome

  • jedem Rückenmarksegment wird ein Hautgebiet zugeordnet

    • welches von diesem Segment versorgt wird

  • Hautsegmente werden nach zugehörigem Rückenmarksegment benannt

  • wichtig ist

    • die Dermatome können sich überlappen

    • die Segmente gelten nur für die Haut

    • unter dem Dermatom liegende Organe können von ganz anderen Nerven versorgt werden

    • durch die rückenmarksnahe Blockade der Nerven erreicht man eine Schmerzausschaltung an den unteren Extremitäten

      • sowie bei Operationen im Unterbauch

    • neben der Schmerzausschaltung kommt es zusätzlich zu einer Sympathikusblockade

      • die zum Einen als Vorteil dieses Verfahrens angesehen wird

      • aber auch für die ausgeprägte kardiovaskuläre Wirkung (Bradykardie, Hypotension) verantwortlich ist

  • wichtige Hilfslinien zur Bestimmung der Anästhesieausdehnung sind

    • Th4- Mamillarlinie

    • Th10 Bauchnabel

    • Th8 Rippenbogen

    • L1 Beckenkamm

Spinalanästhesie

Bedingungen

  • steril

  • Basismonitorüberwachung

    • EKG

    • Blutdruck

    • SpO2

  • Infusion

    • Volumen vor Analgesie wichtig

      • Kreislaufdysregulierung

      • Sympathikusblockade

  • Lagerung

    • sitzend

  • Notfallmedikamente

  • Sufentanil ist einziges Opiat, welches in einen PDK gegeben werden darf

  • Blutdruckmessung engmaschig

  • Carbostesin ist hoch kardiotoxisch

    • daher keine i. v. Gabe

Material

  • Desinfektionsmittel

  • Handschuhe

  • Basis Set mit Materialien

    • zum Desinfizieren der Haut

    • steriler Abdeckung

    • Spritzen und Kanülen zum Aufziehen

  • Spinalkanüle

  • Lokalanästhetikum für lokale Anästhesie

  • Lokalanästhetikum für SPA

    • Isobar

    • Hyperbar

  • Pflaster

  • Notfall-Set

    • Intubation immer vorbereiten

Sitzende Position für die Spinalanästhesie

  1. richtige Lagerung

    • maximales Beugen der Brustwirbelsäule (Katzenbuckel) mit Abstützen des Patienten durch den vor ihm stehenden Helfer

      • die Dornfortsätze weichen auseinander

  2. falsche Lagerung

    • Wirbelsäule gestreckt

    • die Dornfortsätze verlaufen eng übereinander

    • die Punktion wird erschwert

Durchführung

  • Punktion üblicherweise zwischen dem 3./4. bzw. 2./3. Lendenwirbel

    • unterhalb des Rückenmarks

      • Orientierung ist der Beckenkamm der Patienten

  • nach Lokalanästhetika

    • Einführen der Führungskanüle durch die Haut und Subcutangewebe bis zum Ligamentum interspinale

  • vorschieben der Spinalnadel bis zum Spinalraum und entfernen des Mandrins

  • vor dem Applizieren des Lokalanästhetikums lässt man einige Tropfen Liquor abfließen

    • um zu sehen, ob der Liquor klar ist

    • erst dann darf das Lokalanästhetikum platziert werden

Arten der Spinalkanülen

  • Quincke-Kanüle

    • mit Schrägschliff

  • Sprotte-Kanüle

    • Punktschliff (Pencil Point)

    • seitliche Öffnung

  • Ball-Point-Kanüle

    • der abgerundete Mandrin steht aus der Kanüle hervor

Anästhesieausdehnung ist abhängig von

  • Menge

  • spezifisches Gewicht

  • Injektionsvolumen

  • Injektionsgeschwindigkeit

  • Patientenlagerung

  • bei Verwendung hyperbarer Lösungen muss der Patient innerhalb der ersten 5 – 10 Minuten nach der Injektion bis zur endgültigen Fixierung des Lokalanästhetikums entsprechend der gewünschten Anästhesieausbreitung gelagert werden

  • hyperbare Lösungen (spezifisches Gewicht größer als das des Liquors) steigen bei Oberkörpertieflagerung kopfwärts und umgekehrt

  • bei Verwendung von isobarer Lösungen hat die Lagerung keinen Einfluss auf die Anästhesieausdehnung

  • meist verwendetes Medikament = Bupivacain 0,5 % (hyperbar oder isobar)

  • ggf. Zusatz von Sufentanil

    • verlängert die Wirkung der Spinalanästhesie und es ist weniger Dosierung von Carbostesin nötig

Komplikationen

  • totale Spinale

    • Hypotonie

    • Bradykardie

    • Ateminsuffizienz

      • Vasokonstriktion

      • Volumen

      • Lagerung

        • Beine hoch

      • Beatmung

  • Nervenläsion

    • Parästhesien

    • Schmerz bei der Injektion

      • Abbruch der Injektion

  • Hypotonie

    • Blutdruckmessung

      • Lagerung

      • Volumen

      • Vasokonstriktion

  • Bradykardie

    • EKG

    • Puls

    • Oxymetrie

      • Atropin

  • postspinaler Kopfschmerz

    • treten erst nach Stunden auf

      • konservativ

        • Blut patch

Periduralanästhesie

Vorteil

  • Patient wieder schneller mobil

  • Mobilität bleibt erhalten

  • weniger Opiate

  • größeres Einsatzgebiet

    • von cervikal bis lumbal

  • kein Carbostesin in den Periduralbereich applizieren

  • beachten

    • welche Höhe bei welcher OP genommen wird

Material

  • wie bei der Spinalanästhesie und zusätzlich

  • Periduralkatheter-Set mit

    • Punktionsnadel (Tuohy Nadel)

    • lost of resistance Spritze

    • Katheter

    • Bakterienfilter

  • steriler Kittel

    • bei Katheteranlage

  • Nahtmaterial

  • Testdosis

    • in der Regel Carbostesin 0,5 % hyperbar

Durchführung

  • Lokalanästhetikum

  • aufsuchen des Epiduralraumes mit lost of resistance

  • Periduralkatheter einlegen

    • Nadeltiefe + 5 cm

  • Testdosis

    • Tachykardie

      • + 30/min

  • wenn negativ

    • dann je nach Standard des Hauses Katheter annähen

    • Fixierung durch „tunneln“

    • oder nur mit Pflaster fixieren

Komplikationen

  • alle Komplikationen, die auch bei der Spinalkanalanästhesie auftreten können

  • Abscheren des Katheters

    • fehlende Endmarkierung

      • ggf. operative Entfernung

  • intravasale Injektion

    • cerebrale und kardiale Effekte

  • Katheter-Perforation sekundär

    • postoperativ bei Nachinjektion

      • Entfernung

  • erhöhtes Infektionsrisiko durch Katheteranlage

  • bei längerer Prozedur der Periduralkatheteranlage (in sitzender Position) kann es zu Blutdruckabfall und Herzfrequenzabfall kommen

    • dann Patient in Seitenlage legen

    • Volumengabe

    • Sauerstoffgabe

    • ggf. Medikamente zur Blutdruck- und Herzfrequenzerhöhung geben

    • ggf. muss das Verfahren abgebrochen werden

  • Berührung ist das Letzte, was ausgeschaltet wird

  • Wärmemanagement muss auch hier berücksichtigt werden

Vorteil der Periduralanästhesie

  • ist auch an thorakaler und komplett lumbaler Wirbelsäule durchführbar

Kaudalanästhesie

periphere Nervenblockaden

Allgemeines

  • vorübergehende reversible Ausschaltung eines bestimmten Nervens

    • mittels Lokalanästhetikum

Indikationen

  • Schmerztherapie

    • z. B. Mobilisierung von

      • z. B Schulter- oder Kniegelenk

  • wenn eine Vollnarkose vermieden werden soll

  • Schmerztherapie

    • intra- und postoperativ

  • höhere Gefahr der Nervenverletzungen

Materialien

  • Anästhesiearbeitsplatz

  • Notfallmedikamente

  • Medikamente zur Sedierung

    • z. B. Fentanyl

    • Midazolam

  • bei Anlage zur OP

    • Medikamente für Vollnarkose bereithalten

      • bei Kombination mit Vollnarkose oder ggf. nicht Wirken der Nervenblockade

  • ggf. Einmalrasierer

  • Sauerstoffmaske

  • Lokalanästhetika nach AVO

    • in 10 ml Spritzen aufziehen

      • 10 ml NaCl 0,9 % in je 2 5 ml Spritzen aufziehen

  • Desinfektionsmittel

  • sterile Handschuhe

  • steriles Set

    • ZVK

  • Punktionskanüle oder Katheter Set

    • bei Katheter Anlage steriler Kittel

  • Elektrostimulationsgerät oder Ultraschallgerät

    • sterilen Sonobezug bereit halten

Vorgehen

  • Patient nach Standard abfragen

  • Monitoring anbringen

  • i. v. Zugang legen

  • Desinfektion

  • steriles Abdecken der Punktionsstelle

  • ggf. Infiltrationsanästhesie der Punktionsstelle mittels Lokalanästhetikum

bei Verwendung von Nervenstimulator

  • Punktionskanüle wird eingeführt

  • der Nervenstimulator wird jetzt auf 1 mA Strom an- und eingestellt

  • unter ständiger Aspiration

    • mittels NaCl Spritze (durch Pflegekraft)

      • wird der Zielort aufgesucht

        • Gefahr der Gefäßpunktion

  • wenn Zielnerv erreicht ist, kommt es zu „Zuckungen“ des Armes oder Beines oder der Hand

  • der Strom am Nervenstimulator wird reduziert

    • in 0,1er Schritten

  • das heißt Stromreduzierung von 1 mA auf 0,3 mA

  • wenn die Reizauslösung bei unter 0,3 mA noch vorhanden ist, besteht Gefahr der Nervenverletzung (zu dichte Lage der Punktionsnadel am Nerven)

    • d. h. Punktionskanüle muss zurückgezogen werden

  • ist alles „nach Plan“ verlaufen, wird jetzt das Lokalanästhetikum verabreicht

    • immer am Anfang und nach 5 ml

    • Kontrollaspiration

  • zum Schluss wird die Punktionskanüle entfernt

  • ein Katheter fixiert

Sonographisch gesteuerte Anlage

  • Punktionskanüle wird unter sonographischer Kontrolle eingeführt

  • eine kontinuierliche Aspiration ist

    • bei guter Gefäßdarstellung per Sonographie nicht zwingend erforderlich

Komplikationen

  • Infektionen

  • Gefäßverletzungen

  • Hämatome

  • Nervenverletzung

  • intravasale Gabe von Lokalanästhetika

  • allergische Reaktionen

  • bei Schmerzkatheter Anlage

    • abknicken oder Abscheren des Katheters

    • Dislokation des Katheters

Kontraindikationen

  • Patienten willigen nicht ein

  • Gerinnungsstörungen

  • bekannte Allergie auf Lokalanästhetika

  • vorbestehende Nervenschädigung

    • ggf. schon bei Prämedikationsvisite

    • genaue Dokumentation bereits bestehender Parästhesien

  • entzündliche Veränderungen im Punktionsbereich

  • Lymphgefäßveränderungen und Lymphabflussstörungen

    • z. B. nach Mamma-OP

  • Lymphknotenentzündungen im Axillabereich

Blockaden der obere Extremität

Indikationen

  • Operationen und Schmerztherapie an

    • Schulter

    • Arm

    • Hand

  • Plexus brachialis

    • = Nervengeflecht, welches für die Versorgung der Schulter und allen Bestandteilen des Armes zuständig ist

  • die Verfahren können auch in Kombination mit Vollnarkose oder Sedierung erfolgen

  • die Blockade erfolgt durch Punktion im

    • Halsbereich

      • interskalenärer Plexus (= ISK)

        • für den Schulter- und Oberarmbereich

    • im Bereich der Clavicula

      • infraklavikulärer Plexus (= Vertebral infraclaviculärer Plexus (VIP))

        • für den äußeren Schulterbereich und den Oberarm

    • in der Achselhöhle

      • Axillarisblock

        • für den Unterarm

        • Handgelenk

        • Hand

  • alle Verfahren sind sowohl als „Single Shot“ (= einmalige Punktion) und als Katheterverfahren möglich

Lagerung

  • Axillarisblock

    • der betroffene Arm wird 90° abduziert

  • alle anderen

    • normale Lagerung des Armes

    • der Kopf wird zur gesunden Seite gedreht, gelagert

Kontraindikationen

  • ISK

    • Phrenicusparese

    • Recurrenzparese

  • intraklaviculär (VIP)

    • Pneumothorax gegenüberliegend

    • Fraktur an der Stelle

    • Schrittmacher oder Port auf der Seite

  • axillär

    • Infektion

Elektrode bei elektrischer Stimulation

  • recht nah am entsprechenden Nerven positionieren

  • Pflege aspiriert durchgehend

  • wird erst nach Durchstechung der Haut aktiviert

  • erst wenn der Reiz fehlt, wird das Anästhetikum appliziert

Blockaden der unteren Extremität

Indikationen

  • Schmerztherapie

    • z. B. Kniemobilisierung

  • intra- und postoperative Schmerztherapie

    • z. B. Knie TEP

  • wenn eine Vollnarkose vermieden werden soll

  • N. femoralis Block

    • bei pertrochantärer Fraktur

      • auch in Kombination mit Spinalanästhesie möglich

    • Eingriffe an den Extremitäten

  • N. ischiadikusblock

    • bei OP und/oder Schmerztherapie des Knies

      • meist in Kombination mit N. femoralis Block und dann auch als Katheterverfahren

    • gelingt nicht oft

  • meist Blockade des Nervus femoralis und des Nervus ischiadikus

  • die Verfahren können auch in Kombination mit einer Vollnarkose oder Sedierung erfolgen

  • die Blockade erfolgt durch Punktion im

    • Leistenbereich

      • = Nervus Femoralisblock ( = 3 in 1 Block)

        • hier wird der N. Femoralis blockiert

        • dabei ist noch der Effekt vorhanden, dass der N. femoralis lateralis und der N. obtuartorius ebenfalls (in geringer Stärke) blockiert werden

        • Punktionsort ist die Leiste

        • Lagerung

          • Rückenlage des Patienten

  • die Blockade des N. Ischiadikus kann in drei Varianten erfolgen

    • anteriore Blockade

      • Punktion im oberen Drittel des Oberschenkels

      • Lagerung

        • Rückenlage

    • laterale Blockade

      • Punktion ca. 8 – 12 cm oberhalb der Kniekehle

      • an der Oberschenkelseite

      • Lagerung

        • Seitenlage

    • dorsale Blockade

      • distal am Oberschenkel

      • Übergang Gesäßmuskulatur

        • Lagerung

          • Rückenlage und das zu punktierende Bein wird in Steinschnittlage verbracht

          • hier ist eine zusätzliche Pflegekraft von Nöten, die das Bein fest hält

  • gelegentlich ohne folgende Operation

  • Sympathikolyse auch in diesem Verfahren anwenden

Kontraindikationen

  • vorhandene Infektionen

  • Gefäßbypass auf der Seite

Komplikationen

  • Infektion

  • Gefäßverletzung

  • Hämatome

  • drohende Nervenverletzung

  • Dokumentation im Vorfeld sehr wichtig

  • Gabe von Naropin usw. i. v.

  • Katheterfehllagen

    • verknotet

    • verdreht

  • bei Plexusblockaden

    • bei Mamma OP

    • Lymphabflussstörungen

Pharmakologie in der Anästhesie

  • an Vorerkrankungen denken

    • besonders die Medikamentenliste der Patienten

Fallbeispiel

  • Sozialanamnese

    • Gero T.

    • geb. 12.07.1937 in Hamburg

    • wohnhaft in Hamburg

    • lebt mit seiner Ehefrau in einer Wohnung zusammen

    • hat 2 Kinder und 5 Enkelkinder

  • Krankheitsbild

    • Handfraktur li.

    • wird operativ in Vollnarkose versorgt

  • Nebendiagnosen

    • Schlaganfall vor 1. Jahr

      • mit Hemiparese rechts

    • arterielle Hypertonie

    • Asthma bronchiale

    • Angina pectoris

      • Myokardinfarkt vor 2 Jahren

    • Raucher und Alkoholabhängigkeit

  • perioperative Phase

    • Blutdruckschwankungen

    • Bronchospasmus während der Narkoseeinleitung

    • wird nicht richtig wach

    • stabile Schutzreflexe und Kreislauf zur Verlegung in den Aufwachraum

    • ist unruhig, zeitlich und räumlich nicht orientiert

    • postoperatives erbrechen

Allgemeine Grundlagen

Pharmakologie

  • griechisch pharmakon, Mittel, Stoff und –logie

  • ist die Wissenschaft von der Wechselwirkung zwischen Stoffen und Lebewesen

  • Betrachtung der Wechselwirkungen von Stoffen und Lebewesen zunächst wertneutral

    • ohne Rücksicht auf die Nützlichkeit bzw. Schädlichkeit der untersuchten Stoffe

  • weiterführend kann gewertet und zwischen Stoffen mit Arzneiwirkung und Stoffen mit Schadwirkung unterschieden werden, wobei die Trennung oft unscharf ist

  • die Aufnahme eines Arzneimittels (Pharmakon) setzt zwei Prozesse in Gang

Pharmakodynamik

Pharmakokinetik

Reaktion des Pharmakons mit Zellbestandteilen = die pharmakologische Wirkung auf den Organismus

Bindung an Blutbestandteile

Verteilung des Pharmakons über entsprechende Wege (Blutbahnen etc.) zu den Organen (Distributation)

 

Verstoffwechselung

 

Ausscheidung (Elimination) des Pharmakons

was macht die Substanz mit dem Körper?“

was macht der Körper mit der Substanz?“

Allgemeine Grundlagen der Pharmakodynamik

  • Verstoffwechselung

  • Reaktion des Pharmakons mit Zellbestandteilen

  • pharmakologische Wirkung

    • alle Änderungen der Funktion und Struktur, die durch eine zellfremde Konzentration/Substanz verursacht werden

  • Veränderung des Rezeptormoleküls

    • = Konformitätsänderungen

  • je mehr ein Rezeptormolekül durch ein Arzneimittel verändert wird, desto wirksamer ist das Arzneimittel

  • kompetitiver und funktioneller Antagonismus

    • heben die Wirkung anderer Substanzen auf oder schwächen sie

    • kompetitive Antagonisten passen auf den Rezeptor wie Pharmaka

    • es findet eine Konkurrenz zu dem Pharmakon am Rezeptor statt

    • die kompetitive Wirkung hängt von der Konzentration am Rezeptor ab

    • Verschiebung der Dosis-Wirkungskurve nach rechts durch den Antagonisten

    • funktionelle Antagonisten konkurrieren nicht, sie verteilen sich eher auf die Menge der Rezeptoren

  • Dosis-Wirkungs-Beziehungen

    • es besteht eine Abhängigkeit der Stärke einer pharmakologischen Wirkung von der Dosis eines Pharmakons

      • Beispiel

        • die Verdopplung der Dosis von 2 auf 4 mit einer Zunahme der Wirkung auf etwa das Fünffache

  • therapeutische Breite

    • der Abstand zwischen therapeutisch wirksamer (ED50) und toxisch/letaler (TD50‘) Dosis

    • Abhängigkeit

      • Lebensalter

      • Erkrankungen von Leber und Nieren

      • Toleranzentstehung gegenüber regelmäßiger Applikation von Pharmaka

      • Tachyphylaxie (Abnahme der Empfindlichkeit) gegenüber Pharmaka

Allgemeine Grundlagen der Pharmakokinetik

  • Bindung an Blutbestandteile

  • Verteilung zu den Organen

  • Halbwertzeit

    • das Maß für die Geschwindigkeit des Konzentrationsabfalls im Plasma

    • die nach einer Halbwertzeit verbliebene Menge einer Substanz halbiert sich im Laufe der nächsten Halbwertzeit wiederum, d. h.

      • es verbleibt

        • ¼

        • nach 3 Halbwertzeiten 1/8

        • dann 1/16, 1/32, 1/64 und so weiter

Antagonisierung

  • kompetitiv

    • passen auf den Rezeptor wie Pharmaka

  • funktionell

    • passen eher auf Rezeptor

Fallbeispiel

  • Station (präoperativ)

    • herzwirksame Medikamente

    • pulmonal

    • Analgetika

    • Prämedikation

    • Antikoagulation

  • Schleuse

    • Zugang

    • Infusion

    • Opiat

    • Hypnotikum

    • Muskelrelaxantien

    • Notfallmedikamente

    • valotane Anästhetika

    • Analgetika zum Ende

    • Clonidin

    • PONV

      • = postoperative Übelkeit und erbrechen

Gaba-Rezeptor

  • wenn bestimmte Anteile blockiert werden, kommt es zur Hypnose

  • Barbiturate

Prämedikation

  • Ziel

    • Beruhigung des Patienten

    • Ängste lösen

    • Sedierung

    • Schmerzlinderung

  • Vorgehen

    • zeitnah

    • Medikament zur Nacht vor der Operation

    • ca. 45 Minuten vor der Operation

  • in diesem Zustand ist der Patient

    • schutzlos

    • mit eingetrübtem Bewusstsein

    • und kann kreislauf-

    • sowie ateminstabil sein

  • Schmerzlinderung mit Benzodiazepinen

    • kann paradoxe Auswirkungen haben

Benzodiazepine

  • häufig Mittel der Wahl

  • paradoxe Reaktion möglich

  • Kontraindikation

    • Vorsicht bei Muskeldystrophie

  • sind bicyclische, das heißt aus zwei ringförmigen Grundkörpern bestehende organische Verbindungen

  • alle Benzodiazepine binden sich an GABA-Rezeptoren, die wichtigsten inhibitorischen Rezeptoren im ZNS

  • Tranquilizer

    • angstlösend

    • muskelrelaxierend

    • sedierend

    • hypnotisch

    • Antiepileptika

    • antikonvulsive Eigenschaften

  • Wirkungen

    • Benzodiazepine wirken

      • anxiolytisch (angstlösend)

      • antikonvulsiv (krampflösend)

      • muskelrelaxierend (muskelentspannend)

      • sedativ (beruhigend)

      • hypnotisch (schlaffördernd)

      • amnestisch (Erinnerung für die Zeit der Wirkdauer fehlt)

      • leicht stimmungsaufhellend (jedoch kann eine depressive Grunderkrankung möglicherweise verstärkt werden)

      • teils euphorisierend (je nach Dosierung und Einnahmeintervall)

    • hohes Abhängigkeitspotential

  • Kontraindikationen

    • bei der Anwendung von Benzodiazepinen

      • Myasthenia gravis

      • Ataxie

      • Engwinkelglaukom

      • bekannte Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenabhängigkeit – auch in der Vorgeschichte

      • Allergie gegen Benzodiazepine

      • Schlafapnoe-Syndrom

  • renale Verstoffwechselung

  • Antagonist

    • Flumazenil

      • reversibler kompetitiver Antagonist

    • hebt nach einer intravenösen Gabe die Wirkung von Benzodiazepinpräparaten zumindest kurzfristig wieder auf

    • Halbwertzeit etwa 45 Minuten

    • Beachte

      • beim Nachapplizieren von Flumanzenil ist darauf zu achten, dass die Halbwertzeit von Flumazenil unter jener der Benzodiazepinen liegt und die Antagonistenwirkung durch die Esterspaltung rasch inaktiviert wird

Wirkstoff

Handelsname (Beispiele)

Arzneiform

Dosierung für Erwachsene

Dikaliumclorazepat

Tranxilium

Tabletten a 50 mg

Kapseln a 5, 10, 20 mg

10 – 20 – 50 mg oral

Midazolam

Dormicum

Tabletten a 7,5 mg

(3,75) 7,5 mg oral

Oxazepam

Adumbran

Tabletten a 10 mg

10 – 20 mg oral

Lormetazepam

Noctamid

Tabletten a 0,5, 1, 2 mg

1 mg oral

Bromazepam

Lexotanil

Tabletten a 6 mg

6 – 12 mg oral

Flunitrazepam

Rohypnol

Tabletten a 1 mg

1 – 2 mg oral

Diazepam

Valium

Tabletten a 2,5, 5, 10 mg

10 mg oral

Neuroleptika

  • von griechisch neuron = Nerv, lepsis = ergreifen

  • in neuerer Zeit auch Antipsychotika

  • aus der Gruppe der Pschchopharmaka, die eine sedierende Wirkung und antipsychotische – den Realitätsverlust bekämpfende – Wirkung besitzen

  • hemmen die Übertragung von Dopamin im Gehirn durch ihre antagonistische Wirkung auf postsynaptische D2-Rezeptoren

    • die daraus resultierende Hemmung der mesolimbischen Bahnen könnte demzufolge die antipsychotische Wirkung erklären

    • je stärker diese hemmende Wirkung auf die dopaminergen Rezeptoren ist, desto potenter ist ein Neuroleptikum

  • starkeAuswirkungen bei Morbus Parkinson

    • da eher kontraindiziert

  • Indikationen

    • im Rahmen von psychischen Störungen und Schizophrenie

    • Wahnvorstellungen

    • Halluzinationen

    • Beruhigungsmittel

    • Unruhe

    • Ängste

    • Erregungszuständen

  • renale Verstoffwechselung

  • Nebenwirkungen

    • Bewegungsstörungen

    • Leber-, Pankreas- und Nierenfunktionsstörungen

    • Herzrhythmusstörungen

    • Einschränkungen der Sexualität

    • Gewichtszunahme

    • Hormonstörungen

    • erhöhtes Risiko für eine Thromboembolie

Barbiturate

  • z. B. Luminal, Trapanal, Brevymythal, Thiopental

  • sind Derivate der Barbitursäure

  • sie üben ihre Wirkung über unterschiedliche Rezeptoren aus

    • die entscheidende Wirkung ist der Agonismus an der Untereinheit des GABA-Rezeptors

  • Aminobuttersäure ist der bedeutendste inhibitorische, sprich hemmende Neurotransmitter im Gehirn

  • Benzodiazepine wirken über die Untereinheit modulierend

    • der physiologische Agonist GABA muss vorhanden sein

  • Barbiturate wirken direkt agonistisch

    • sie imitieren GABA

  • sie hemmen in subanästhetischer Dosis den exzitatorischen (erregenden) glutamatergen AMPA-Rezeptor

    • in noch höherer, anästhetischer Dosis auch bestimmte spannungsabhängige Natriumkanäle

  • Wirkung

    • ist dosisabhängig

    • sedierend

    • hypnotisch

    • narkotisch

    • auch antikonvolutisch

    • hyperalgetisch

      • schmerzfördernd

  • hepatische Metabolisierung

  • Nebenwirkungen

    • morgendliches hang over

    • paradoxe Erregung

      • vor allem bei Kindern und Senioren

    • allergische Reaktion

    • Gefahr der Porphyrie

    • hohes Abhängigkeitspotential mit gefährlicher Entzugssymptomatik beim Absetzen

      • vergleichbar dem Delirium tremens

  • in der Einleitung erhöhtes Schmerzgefühl

    • Schmerzschwelle wird gesenkt

  • schärft das Gehör

Wirkstoff

Benzodiazepine

Barbiturate

Neuroleptika

Wirkungen

angst- und spannungslösend

sedierend

antikonvulsiv

muskelrelaxierend

sedierend

antikonvulsiv

Herabsetzung der Hirnfunktion und Hirnstoffwechsel

sedierend

Gleichgültigkeit

antiemetisch

antihistamin

Nebenwirkungen

paradoxe Erregungszustände

reduzierter Muskeltonus

Enzyminduktion in der Leber

paradoxe Erregungszustände

evtl. extrapyramidale Bewegungsstörungen

Hypotonie

Reduzierung der zerebralen Krampfschwelle

Indikationen

orale Gabe zur Schlafmedikation

kurze Wirkungsdauer

orale, aber seltene Gabe

starkes Schlafmittel

bei i.m. Gabe Kombination von Neuroleptikum, mit Opioid und Parasympatilytikum

Kontraindikationen

Muskelschwäche

Muskelerkrankungen

bei Porphyrie

Morbus Parkinson

Epilepsie

lange Wirkungsdauer?

Medikamenten und Dosierung

siehe Tabelle

Phenobarbital (Luminal)

100 – 200 mg bei Erwachsenen

3 – 4 mg/kg/KG bei Kindern

Promethazin (Atosil)

i. m. 0,5 – 1,0 mg/kg/KG

Tropfen 20 – 30

Droperidol (Xomolix)

i. v. 5 mg/2 ml

Infusionstherapie

  • Flüssigkeitsbedarf

    • = 30 (40) ml/kg/KG

  • immer an Gefahr der Überwässerung denken

  • Verschiebung des osmotischen Druckes

  • intrazellulär wirkt sich erst später aus

Kristalloide Lösungen

  • diffundieren frei durch die Kapillarmembran

  • Elektrolytlösungen

    • isotone bilanzierte Vollelektrolytlösungen

    • isotone NaCl-Lösungen 0,9 %

      • bei Veränderungen des Säure-Basen-Haushaltes

    • Ringer-Laktat bzw. Azetatlösungen

  • niedermolekulare Kohlehydratlösungen

    • Ringer-Laktat in Glukose 5 %

    • Glukose 5 %

  • isotone bilanzierte Vollelektrolytlösungen

    • enthalten ein annähernd physiologisches Elektrolytmuster

    • Osmolarität 281 mosmol/l

  • isotone NaCl-Lösung 0,9 %

    • plasmaisotone Lösung

    • Natrium und Chlorid

    • bei einer Hyponatriämie

    • bei Magensaftverlust

    • metabolische Alkalose

    • zu große Mengen

      • hyperchlorämische Azidose

  • Ringer-Laktat bzw. Azetatlösungen

    • isotone Lösung

    • Elektrolyte

      • Natrium

      • Chlorid

      • Kalium 130 mval/l

      • Kalzium

      • Laktat

Niedermolekulare Kohlehydratlösungen

  • Ringer-Laktat in Glukose 5 %

    • hyperton

    • Osmolarität 545 mosmol/l

    • bei langsamer Infusionsgeschwindigkeit keine osmotische Diurese

    • nach Metabolisierung der Glukose ist die Lösung plasmaisoton

  • Glukose 5 %

    • 50 g Glukose in 1 l Wasser

    • hypoton

    • Osmolarität 253 mosmol/l

    • pH-Wert 4,5

    • die Glukose wird metabolisiert

    • ca. 200 kcal

    • bei größeren Mengen

      • Hämodilution

      • erhöhter Intra- und extrazelluläre Flüssigkeit

      • reduziertes Serumnatrium

      • sinkender Hb und Hkt

Osmolaritäten verschiedener kristalloider Lösungen

Lösung

Natrium (mmol/l)

Chlorid (mmol/l)

Kalium (mmol/l)

Osmolarität

sonstiges pro Liter

Plasma

140

98 – 109

4

290 mOsmol/l

 

Glucose 5 %

     

hypoton

Glucose 50 g

NaCl 0,9 %

154

154

 

isoton

 

Sterofundin

140

103

4

isoton

Laktat: 45 mmol

Calcium: 2,5 mmol

Magnesium: 1 mmol

Jonosteril

137

110

4

isoton (balanciert)

Calcium: 1,65 mmol

Magnesium: 1,125 mmol

Acetat: 36,8 mmol

Ringer-Lactat

130

106

4

leicht hypoton

Lactat: 28 mmol

Ringer-Lösung

147

156

4

isoton

 

Ringer-Acetatlösung

130

112

5,4

isoton (balanciert)

Calcium: 0,9 mmol

Magnesium: 1 mmol

Acetat: 27 mmol

künstliche Kolloide

hochmolekular

üben einen onkotischen Druck aus und binden H2O

hoher Volumeneffekt

durch Einstrom der interstitiellen Flüssigkeit nach intravasal

Arten

Hydroxyethylstärke (HES)

Molekulargewicht bis zu 450 000

intravasale Halbwertzeit

6 %

2 – 3 Stunden

10 %

3 Stunden

6 % nicht expansiv

10 % zu 139 % volumenexpansiv

Volumenwirkung

6 %

6 – 8 Stunden

10 %

3 – 4 Stunden

enzymatischer Abbau im Plasma

renale Ausscheidung

Eliminationsdauer bis zu 2 Wochen

maximale Dosis 20 ml/kg/KG/Tag

reduzierter Einsatz bei einer Niereninsuffizienz

Indikationen

bei Blutverlusten

zur Hämodilution

zur Verbesserung der Mikrozirkulation

Thromboseprophylaxe

Nebenwirkung

Blutgerinnung

Coating-Effekt

Reduzierte Thrombozytenadhäsion

Gelantine

aus Kollagen hergestellt

Konzentration 3 – 5 %

geringes Molekulargewicht 30 000

vollständige Verstoffwechslung

renale Ausscheidung

Gefäßverweildauer 2 – 3 Stunden

Indikationen

vorübergehende Behandlung von Hypotonien/Volumenverlusten

isovolämische Hämodilution

Nebenwirkungen

Blutgerinnung

Verdünnung der Gerinnungsfaktoren bei größeren Mengen

Nierenfunktion

wird kaum beeinflusst

allergische Reaktionen

geringe anaphylaktische Reaktionen

Eigenschaften künstlicher Kolloide

Substanz

 

Kolloidkonzentration (%)

intravasale Volumenwirkdauer (h)

besondere Wirkungen

mögliche Nebenwirkungen

empfohlene Maximaldosis pro Tag

Häufigkeit einer anaphylaktischen Reaktion

Hydroxyethylstärke

HES 450/0,7

6

4

antithrombotischer Effekt

Antigenität, Gerinnungshemmung, Amylasämie

20 ml/kg/KG

0,1 %

 

HES 200/0,5

10

4

   

20 ml/kg/KG

 
 

HES 200/0,5

6

3 – 4

       
 

HES 200/0,62

10

8

   

20 ml/kg/KG

 
 

HES 40/0,5

10

2

diuretischer Effekt

Nierenfunktionsstörungen

20 ml/KG

 

Gelatine

Vernetzte Polypeptide (35 000 MG)

3,5

2 – 3

diuretischer Effekt

Fibronektinbeeinträchtigung

 

0,05 – 10%

 

Polysuccinat (35 000 MG)

4,0

2 – 3

diuretischer Effekt

     
 

Oxypolygelatine (30 000 MG)

5,5

2 – 3

diuretischer Effekt

   

0,8 %

Analgesie

morphinhaltige Analgetika

  • zuerst geben wegen der Einwirkzeit

  • das Schmerzempfinden bei Manipulation im Rachenraum soll reduziert werden

  • nicht geben bei Opioidabhängigkeit (Junkies)

  • Opium

    • Extrakt aus unreifen Samenkapseln des Schlafmohns

    • bestehend aus den Alkaloiden

      • Morphin

        • 9 – 14 %

      • Codein

      • Thebain

        • haben starke analgetische Wirkung und Suchtgefährdung

  • Opioidrezeptoren

    • vor allem im ZNS, aber auch in vielen anderen Geweben (beispielsweise im Darm) vorkommende Transmembranrezeptoren, die der Familie der Endorphin-Rezeptoren zuzuordnen sind

    • Opioide wirken durch die Blockade der Opiatrezeptoren

      • Haupteffekt

        • Modifikation der Aktivität des zentralen Nervensystems

      • peripher Wirkung

        • = Narkotika-induzierte Histaminfreisetzung

  • Wirkmechanismus

    • Effekte im zentralen Nervensystem (ZNS) lokalisiert

    • es gibt spezifische Rezeptoren im Gehirn für jedes Narkotikum

      • Nebenwirkungen können verschieden ausfallen (je nach Narkotikum)

    • Blockade auf

      • y-Rezeptor (Endorphine)

        • Schmerzunempfindlichkeit

        • Euphorie

      • alpha-Rezeptor (Dynorphine)

        • Schmerzunempfindlichkeit

        • Beruhigung

      • beta-Rezeptor

        • Schmerzunempfindlichkeit

        • Missstimmung

  • Pharmakodynamik

    • starke analgetische Wirkung

    • sehr geringfügige Beeinträchtigung der Sinneswahrnehmungen

    • zentrale Dämpfung des ZNS

      • Apathie

      • Benommenheit

    • dosisabhängig Atemdepressionen

      • medulläre CO2-Empfindlichkeit sinkt

    • periodische Atmung

    • Übelkeit und erbrechen

    • Miosis

    • Erregung des cholinergen Anteils des n. oculomotorius

    • erhöhter Tonus des Magen-Darm-Traktes

    • reduzierte Darmperistaltik

    • erhöhter Tonus der Blasenmuskulatur

  • Dosierung

    • ca. 10 mg/70 kg KG

  • Pharmakokinetik

    • stark hydrophil

    • langsame Durchdringung der Blut-Hirn-Schranke

    • verzögerte und verlängerte Wirkung

    • Umbau in der Leber zum Morphinglukuronid

    • Halbwertzeit von 2 – 3 Stunden

    • Eliminationshalbwertzeit 10 – 60 Stunden

    • Atemdepression bei epiduraler Morphinapplikation

    • bei niereninsuffizienten Patienten kann das Morphin bis 6 Tage wirken

Fentanyl

  • Pharmakodynamik

    • starke analgetische Wirkung

    • schneller Wirkungseintritt bei i.v.-Injektion

    • starke Atemdepression

      • medulläre CO2-Empfindlichkeit sinkt

    • exogene Reize verdrängt die Atemdepression

      • im Schlaf kommt sie zurück

    • biphasische Atemdepression

    • Aktivierung des n. vagus

      • Bradykardie

      • diskrete Hypotonie

    • keine Histaminfreisetzung

  • Dosierung

    • 0,1 – 0,2 mg (= 10 mg Morphin)

    • 1 ml = 0,05 mg

    • 2 ml und 10 ml Ampullen

  • Pharmakokinetik

    • wirkt kürzer als Morphin

    • zuerst rasches Absinken der Konzentration im Plasma und dem Gehirn durch Redistribution

    • danach langsamer Abfall der Konzentration

    • Eliminationshalbwertzeit 2 – 6 Stunden

    • Beendigung der Wirkung durch Umverteilung im Gewebe

    • geringer Anteil über die Nieren eliminiert

    • Repitionsdosen verzögern den Abstrom im ZNS

Sufentanil (Sufenta mite 10, Sufenta)

Pharmakodynamik und Pharmakokinetik

das potenteste Opioid

500 – 1000 mal potenter als Morphin

7 – 8 mal potenter als Fentanyl

15 yg = 0,1 mg Fentanyl

hohe Proteinbindung

kann als Analgosedierung im Intensivbereich angewandt werden

wirkt sedierend

sofortiger Wirkungseintritt bei i.v.-Injektion

Wirkungsdauer ist eher kurz

doppelt so schnell wie beim Fentanyl

starke Atemdepression

medulläre CO2-Empfindlichkeit sinkt

exogene Reize verdrängt die Atemdepression

im Schlaf kommt sie zurück

biphasische Atemdepression

Aktivierung des n. vagus

Bradykardie

diskrete Hypotonie

weniger kardiovaskuläre Nebenwirkungen

keine Histaminfreisetzung

weniger Fettumverteilung

Darreichungsform

Sufenta mite 10

10 ml Ampullen

1 ml = 5 yg

Sufenta

5 ml Ampullen

1 ml = 50 yg

Injektion

langsames Injizieren um vagotone Reaktionen und Thoraxrigiditäten zu vermeiden

Dosierungen

Initialdosis zur Narkoseeinleitung

0,3 – 0,6 yg/kg KG

20 – 40 yg/70 kg

Repititionsdosis

0,15 – 0,3 yg/kg KG

10 – 20 yg/70 kg

kontinuierliche Infusion

0,3 – 1,0 yg/kg KG

Remifentanil (Ultiva)

  • Pharmakodynamik und Pharmakokinetik

    • Esterbindung

      • zweitpotenteste Opioid nach Sufentanil

    • wirkt sehr kurz

    • nicht aus der Hand geben!!!

    • durch die Erstbindung gelangt es schnell durch die im Gewebe und Plasma vorhandenen unspezifischen Esterasen und kann somit schnell abgebaut werden

    • Metabolisierung unabhängig von Leber- und Nierenschädigungen

      • sowie Alter und Gewicht

    • innerhalb von 3 Minuten fällt die Plasmakonzentration um 50 % ab

    • konsequente Schmerztherapie postoperativ notwendig

  • Wirkung und Nebenwirkung

    • Thoraxrigidität

    • weniger Atemdepressionen

    • Kreislaufdepression

      • Bradykardie

      • Hypotonie

      • Hemmung der Sympathikusaktivität

    • wichtig ist eine langsame Applikation

  • Indikationen

    • kurze Eingriffe

    • postoperative Nachbeatmung?

  • Darreichungsform und Dosierung

    • in Pulverform mit 1, 2 und 5 mg Ampullen

    • Initialdosis von 0,5 – 1,0 yg/kg KG

    • Erhaltungsdosis 0,25 – 1,0 yg/kg KG

Alfentanil (Rapifen)

  • Pharmakodynamik und Pharmakokinetik

    • Wirkungsbeginn 3 mal schneller als bei Fentanyl

    • kurze Wirkungsdauer von 10 Minuten

    • Wirkung und Nebenwirkungen wie beim Fentanyl

    • analgetische Kompetenz nur 1/10 von Fentanyl

    • Hypotonie

    • Bradykardie

    • eher seltene Atemdepression

    • Thoraxrigidität

  • Indikation

    • kurze operative Eingriffe

  • Darreichungsform

    • Ampullen zu 2 und 10 ml

    • 1 ml = 0,5 mg

  • Dosierung

    • 15 yg/kg KG

    • 0,5 – 1,0 mg

Pethidin (Dolantin)

  • Pharmakodynamik

    • atropinähnliches Spasmolytikum

    • stark analgetische Wirkung

    • zentrale Dämpfung des ZNS

      • Apathie

      • Benommenheit

    • dosisabhängig Atemdepression

      • medulläre CO2-Empfindlichkeit ist reduziert

    • periodische Atmung

    • wenig Übelkeit und erbrechen

    • Miosis

    • Erregung des cholinergen Anteils des n. oculomotorius

    • reduzierte Darmperistaltik

  • Einsatz im Aufwachraum vor allem beim Shivering

  • Pharmakokinetik

    • durchdringt rasch alle Gewebe

    • wird in der Leber durch Biotransformation eliminiert

    • Eliminationshalbwertzeit von 3,5 Stunden

    • Ausscheidung

      • im sauren Urin 20 – 30 %

      • im basischen Urin 1 – 2 %

    • langsamere Verstoffwechselung bei Leberschädigungen

    • verminderte Clearence bei einer Virushepatitis

    • ungehinderte Plazentadurchdringung

Piritramid (Dipidolor)

  • Pharmakokinetik

    • starkes Opioid für die postoperative Phase

    • Wirkungseintritt 2 – 5 Minuten

    • Wirkungsdauer 4 – 6 Stunden

    • Atemdepression bei Überdosierung und in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand des Patienten

    • seltene Übelkeit

    • geringe Kreislaufreaktionen

  • Darreichungsform

    • 2 ml Ampullen

    • 1 ml = 7,5 mg

  • mittlere Erfolgsdosis

    • 0,1 – 0,15 yg/kg KG i.v.

    • = 7, 5 mg Initialdosis

    • 0,2 – 0,4 yg/kg KG i.m.

    • nach Wirkung vorsichtiges Nachgeben

Injektionsanästhetika

  • bei Apnoe sollte Atemwegsmanagement vorhanden sein

  • bei Barbituraten bedenken, dass es eine basische Lösung ist, daher mit Aqua und nicht mit NaCl aufziehen

  • Anforderungen

    • rascher Wirkungseintritt

    • es wird nach Wirkung dosiert

    • kurze Wirkdauer

    • ausreichende therapeutische Breite

    • Hemmung/Lähmung des Atemzentrums vor dem Kreislaufzentrum

    • keine schädigende Wirkungen auf das Gefäßsystem, Organe und den ungeborenen Organismus

  • MERKE

    • Überdosis/Unterdosis leicht möglich

    • eine Elimination einer Überdosis kann nicht beschleunigt werden

    • kaum Antagonisten vorhanden

    • rasche Hemmung des Atemzentrums

      • Apnoe-Phasen

    • Rasche Herz-Kreislaufreaktion möglich

Disoprivan/Propofol

  • Pharmakodynamik

    • ein rasch und kurzzeitwirkendes Hypnotikum

    • wasserunlöslich

    • in einer milchig weißen 10%igen Lipidemulsion (aus Sojabohnenöl) gelöst

    • das Phenolderivat Propofol bindet im Gehirn an den einen Chloridkanal gekoppelten GABA-A-Rezeptor

    • dadurch wird der Kanal geöffnet und es kommt zu einer Hyperpolarisation, wodurch die Nervenzelle kurzfristig ausfällt

    • Wirkungen

      • Herz- Kreislaufsystem

        • negativ inotrop

        • herabgesetzter peripherer Gefäßwiderstand

        • konstante Herzfrequenz

      • Atmung

        • atemdepressive Wirkung

        • Dämpfung der Atemwegsreflexe

      • zentrales Nervensystem

        • nach 30 – 40 Sekunden Bewusstlosigkeit

        • Dauer ca. 3 – 5 Minuten

        • Übelkeit und erbrechen selten

        • antiemetische Wirkung

        • Senkung des zerebralen Sauerstoffverbrauchs

        • Senkung der zerebralen Durchblutung

        • Senkung des intrakraniellen Druckes

    • Nebenwirkungen

      • Propofolinfusionssyndrom (PRIS) bei Langzeittherapie

        • Störung des Abbaus von freien Fettsäuren

        • akuter Energiemangel auf Zellebene

        • akute Rhabdomyolyse (Muskelzelluntergang) mit Herzbeteiligung

        • metabolische Azidose

        • akutes Nierenversagen

  • Pharmakokinetik

    • Abbau und Ausscheidung

      • zum Teil in der Leber konjugiert

      • über die Nieren eliminiert

      • Eliminationshalbwertzeit ca. 55 Minuten

    • Dosierungen

      • Narkoseeinleitung

        • 2 2,5 mg/kg KG

          • bei geriatrischen Patienten

            • = Dosierreduktion 1,5 mg/kg KG

      • intraoperative Infusionen

        • 0,1 – 0,13 mg/kg KG/Min

        • 6 – 8 mg/kg KG/Std

      • Analgosedierung in der Intensivmedizin bis zu 4 mg/kg KG/Std

      • Sedierung

        • 0,25 – 0,75 yg/kg KG/Min

    • Indikationen

      • Narkoseeinleitung bei kurz dauernden Anästhesien

      • TIVA

    • Kontraindikationen

      • Schwangerschaft

        • es liegen zu wenig Erkenntnisse vor

  • Darreichungsformen

    • 1 %ig 1 ml = 10 mg in der Anästhesie

    • 2 %ig 1 ml = 20 mg in der Intensivmedizin zur Sedierung von Erwachsenen

  • Anwendungsbeschränkungen

    • Propofol 1 %ig schon > 1. Lebensmonat bei Kindern

    • Propofol 2 %ig erst ab dem 3. Lebensjahr bei Kindern

    • Kinder < 3 Jahre Anästhesie nur unter 60 Minuten

    • Langzeitsedierungen erst ab dem 16. Lebensjahr

      • es liegen zu wenig Erkenntnisse vor

  • Vorteile

    • rasches angenehmes Einschlafen und Erwachen

    • nur selten postoperative Übelkeit und erbrechen

    • keine Beeinträchtigung der Cortisolsynthese

    • kaum Histaminfreisetzung

  • Nachteile

    • Hypotonien

      • vor allem bei alten Patienten

    • Atemstillstand

    • gelegentlich exzitatorische Phänomene

    • Injektionsschmerzen

      • vor allem bei dünnwandigen Venenverweilkanülen

        • Lokalanästhetikum ca. 1 ml vorweg spritzen

        • liposomale Zubereitungen verwenden

    • zeitnahe Applikation nach Aufziehen

Barbiturate

  • Thiopental

    • 2,5 %ig 25 mg/ml

  • Brevimytal

    • 1,0 %ig 10 mg/ml

  • Barbitursäure

  • Anwendung auch als Prämedikationsmittel

  • stark lipophile Verbindung

  • sehr rasches Eindringen in die Blut-Hirn-Schranke

  • sehr basische Lösung

    • Vermischung z. B. Lysthenon, Atropin führen zur Ausflockung der unlöslichen Säuren

    • nur mit Aqua dest. auflösen

  • Pharmakodynamik

    • Wirkung im zentralen Nervensystem

      • Schlaf und Bewusstlosigkeit

      • Symptome nach Injektion

        • Exzitation

        • Schluckauf, Husten

        • Schmerzschwelle sinkt/Antianalgetische Wirkung

        • vorübergehende Schärfung des Gehörs

        • evtl. Laryngospasmus

    • Wirkung auf die Atmung

      • stark atemdepressiv

      • Verstärkung durch die Prämedikationsmedikamente

    • Wirkung auf Herz-Kreislauf

      • hemmen das Kreislaufzentrum in der medulla oblongata

      • negativ inotrop

        • Hypotonie

      • Zunahme des peripheren Gefäßwiderstandes

    • Wirkung auf den Gastrointestinaltrakt

      • Relaxation des Mageneingang

        • Aspirationsgefahr

    • Wirkung an der Muskulatur

      • bei starker Überdosierung nimmt der Muskeltonus ab

    • Wirkung auf den Stoffwechsel

      • senken den Sauerstoffverbrauch des Gewebes um 50 %

      • verminderter pCO2 im ZNS

      • zerebrale Vasokonstriktion

      • reduzierte Hirndurchblutung

      • reduzierter intrakranieller Druck

    • Wirkung auf die Gewebsmastzellen

      • Histamine werden freigesetzt

  • Anwendung von Barbituraten

    • sehr gut zur Narkoseeinleitung geeignet

    • in der Geburtshilfe gut geeignet

    • Dosis abhängig

      • Prämedikation

      • Alter

      • Herz-Kreislauferkrankungen

      • Leber- und Nierenfunktion

      • Hypo- und Hypertonien

    • dosiert wird streng nach Wirkung

    • Männer ca. 350 mg

    • Frauen ca. 250 mg

    • Alkoholiker und nicht prämedizierte Patienten brauchen höhere Dosierungen

  • Schlussfolgerungen

    • gesteigerte Schmerzempfindung nach der Injektion

    • Unterlassung von schmerzhaften Manipulationen während der Narkoseeinleitung

    • für Ruhe sorgen während der Narkoseeinleitung

  • Komplikationen

    • Laryngospasmus

    • Bronchospasmus

      • durch die allergische Reaktion

    • starke Hypotonie

    • anaphylaktische Reaktionen

    • akute intermittierende Porphorie (AIP)

    • intraarterielle Injektionen

      • Gewebsuntergang und Gangrän

      • ischämische Muskelkontraktion

    • paravenöse Injektionen

      • Schmerzen

      • Gewebsnekrosen

  • Pharmakokinetik

    • Wirkungsstärke und Wirkungsdauer

      • Injektionsgeschwindigkeit

        • Injektion in 5 statt 30 Sekunden verstärkt die resultierende Wirkung

    • Proteinbindung

      • 84 % reversibel an Albumin gebunden

      • 16 % ungebunden

      • bei Leberzirrhose und terminalen Niereninsuffizienz reduzierte Bindung und erhöhte Plasmakonzentration

    • Ionisation (pH 7,40)

      • 40 % negativ geladene Thiopentation

      • 60 % ungeladene, lipidlösliche Thiopentalsäure

        • durchdringen die Blut-Hirn-Schranke und Plazenta

        • Azidose

          • = erhöhte Wirkung

            • zurückdrängen der Ionisation

        • Alkalose

          • = reduzierte Wirkung

      • Distribution

        • nach Injektion

          • 10 % Gehirn

          • 70 % Herz, Lunge, Leber

        • Konsequenzen

          • nicht nach dem tatsächlichen Gewicht dosieren

            • Adipositas

          • im schweren Schockzuständen sind nur die vitalen Organe durchblutet

            • Organdepression

        • Merke

          • für Barbiturate gibt es kein Antidot

          • injizierte Barbiturate sind nicht steuerbar

      • Biotransformation über die Leber

        • Barbiturate haben eine langsame Elimination

          • Brevimytal wird schneller biotransformatiert als Thiopental

      • klinische Konsequenzen

        • hohe Dosen in kurzen Abständen

          • Aufsättigung des Gewebes

          • verlangsamter Abstrom aus dem Gehirn

          • die Elimination von der Rate der Biotransformation abhängig

        • Opiate führen bei zu hohen Barbituratdosierungen zum postoperativen Wiedereinsetzen der Narkose

        • Alkohol kann noch 14 Stunden nach Barbituratgabe zur Volltrunkenheit führen

        • Bewusstseins- und visuelle Einschränkungen noch 5 – 8 Stunden nach Narkose

        • psychomotorische Leistungsfähigkeit noch 24 Stunden eingeschränkt

Ketamin

  • Pharmakodynamik

    • Wirkung am zentralen Nervensystem

      • Unterbrechung der assoziativen Verbindungen zwischen Thalamus und Hirnrinde

      • Resultat

        • Narkose ohne Tiefschlaf

        • wirkt halluzinogen

          • = Horrortrip

        • wirkt stark analgetisch

          • somatische Schmerzen werden aufgehoben

          • viszerale Schmerzen unvollständig blockiert

            • assoziieren

              • = in Zusammenhang bringen

            • dissoziieren

              • = trennen

      • Reflexe von Pharynx und Larynx

        • Tonus bleibt erhalten

          • = freie Atemwege

      • Augen öffnen und evtl. Nystagmus

      • Atmung

        • Spontanatmung bleibt suffizient

      • Herz-Kreislauf

        • erhöhtes Herzzeitvolumen

        • arterieller Mitteldruck erhöht

        • erhöhte Herzfrequenz

        • erhöhter O2-Verbrauch

    • Applikation

      • i.v. 1 %ige Lösung

        • 0,5 – 3,0 mg/kg KG

      • i.m. 5 %ige Lösung

        • 3,0 – 8,0 mg/kg KG

      • in Kombination mit einem Benzodiazepin zur Vermeidung des Horrortrips

    • setzt kein Histamin frei

    • sehr große therapeutische Breite

    • der Narkoseeintritt für den Unerfahrenen oft nicht erkennbar

    • Indikationen

      • Narkoseeinleitung bei hypotonen Zuständen

      • Asthma bronchiale

      • Kinder

      • Geburtshilfe

      • Notfallmedizin

    • Kontraindikationen

      • ambulante Eingriffe

      • koronare Herzkrankheit

      • arterielle Hypertonie

      • erhöhter intrakranieller Druck

  • Pharmakokinetik

    • rascher Wirkungseintritt

    • Erholung nach ca. 4 Stunden

    • Beendigung durch Redistribution

    • in der Leber inaktiviert

Etomidate/Hypnomidate

  • Pharmakodynamik

    • ein starkes Hypnotikum

    • keine analgetische Wirksamkeit

    • 60 – 80 % der Patienten haben Myoklonien

    • Pupillendifferenzen

    • Pupillendilatationen

    • Pupillenentrundungen

    • erwachen aus der Narkose ist vollständig

    • kein Überhang

    • keine Abnahme der Wirksamkeit bei Nachinjektionen

    • begünstigende Einflüsse auf die Herztätigkeit

      • reduzierte Herzarbeit und Sauerstoffverbrauch

      • erhöhte Koronardurchblutung

    • Senkung des intrakraniellen Druck

      • durch Vasokonstriktion

    • nicht atemdepressiv

    • keine analgetische Wirksamkeit

    • Hemmung der Cortisolsynthese

      • nicht geeignet zur Dauermedikation

    • sehr gut gewebeverträglich

    • wirkt nicht embryotoxisch

    • große therapeutische Breite

    • brennende Schmerzen bei Injektion möglich

  • Pharmakokinetik

    • mäßig lipophile, schwache Base

    • nach 30 – 60 sek. einschlafen und 2 – 3 Minuten wachwerden

    • Dosierung

      • 300 yg/kg KG

    • Nachinjektionen sind möglich

    • keine Kumulationen

    • Wirkungsbeendigung durch Redistribution

    • vollständige Extrahierung und Aufspaltung in inaktive Verbindungen über die Leber

    • Eliminationshalbwertzeit zwischen 1 und 4 Stunden

Inhalationsanästhetika

Äthertropfnarkose

  • Mac50-Werte

    • Halothan 0,8 %

    • Isofluran 1,2 %

    • Sevofluran 1,7 %

    • Enfluran 1,7 %

    • Desfluran 6 %

    • Lachgas 105 %

    • Xenon 71 %

    • Äther 9,125 %

Halothane

  • Halogenierter Kohlenwasserstoff, der 1951 von Charles Suckling synthetisiert wurde

  • seit 1956 als Inhalationsnarkotikum eingesetzt

  • farblose Flüssigkeit mit süßem Geruch

  • sehr lichtempfindlich

    • wird meist in braunen Flaschen gelagert

  • ist gut blut- und fettlöslich

  • flutet im Blut recht schnell an und ab

  • bildet keine explosiven Gemische

  • lässt sich mit N2O sehr gut kombinieren

    • Dosisreduktion möglich

  • äußerst potentes Inhalationsnarkotikum

  • der therapeutische Bereich liegt etwa bei 0,5 – 1 % atmosphärische Alveolarkonzentration

  • Eigenschaften

    • geringe Narkosebreite

    • dosisabhängige Hypotonie

    • Sensibilisierung des Myokards gegen Katecholamine

      • Tachyarrhythmien

    • bei der Metabolisierung (etwa 15 – 20 %) in der Leber werden Bromionen frei

      • die in größeren Mengen toxisch wirken

      • die Allergien auslösen können und das Immunsystem supprimieren

    • in seltenen Fällen (1 : 10 000) (als allergische Reaktion) eine Halothan-Hepatitis

    • starke Gasbelastung anderer Patienten und des Personals

    • dosisabhängige Atemdepressionen

      • 0,5 Vol%

    • Blut-Gas-Verteilungskoeffizient 2,3

    • Uterusrelaxierung

    • Hirndrucksteigerung

    • erniedrigter Augeninnendruck

  • Kontraindikationen

    • maligne Hyperthermie

    • Leberschädigungen

  • Dosierungen

    • Initialdosis

      • 1,5 – 2,5 Vol%

    • Aufrechterhaltung

      • 0,7 – 0,8 Vol%

Isofluran

  • aus der Gruppe der Flurane

  • Struktur der Enfluran

  • gute hypnotische Wirkung

  • muskelrelaxierende Wirkung

  • verstärkt die Wirkung von nichtdepolarisierenden Muskelrelaxantien

  • schwach analgetisch

  • Metabolisierungsrate niedrig

  • nicht verwenden bei Leberschäden

  • Initialdosierung

    • ca. 2 – 3 Vol%

  • Aufrechterhaltungsdosierung

    • ca. 1,0 Vol%

Sevofluran (Handelsname Sevorane)

  • aus der Gruppe der Flurane

  • 7 Fluoratome

  • schnelle An- und Abflutung

  • sehr gute Kreislaufstabilität

  • es hat eine gute hypnotische Wirkung

  • nur schwach analgetische und muskelrelaxierende Wirkung

  • die Verwendung vor allem in der Kinderanästhesie verbreitet

  • nicht bei Leberzellschäden

  • Initialdosierung

    • ca. 3 – 4 Vol%

  • Aufrechterhaltungsdosierung

    • ca. 0,7 – 0,8 Vol%

Desfluran

  • aus der Gruppe der Flurane

  • eine gute hypnotische Wirkung

  • schwache analgetische und muskelrelaxierende Wirkung

  • sehr schnelles An- und Abfluten

  • gute Steuerbarkeit

  • gute Kreislaufstabilität

  • schwache analgetische Wirkung

  • Schleimhautreizend

  • minimale Metabolisierung über die Leber

  • Initialdosierung

    • ca. 6 – 8 Vol%

  • Aufrechterhaltungsdosierung

    • ca. 1,0 Vol%

gemeinsame Komplikationen und Kontraindikationen

  • Auslösung einer malignen Hyperthermie

  • keine Anwendung bei

    • Muskelerkrankungen

    • Leberzellschädigungen

    • Hepatitis

Anforderungen an ein ideales Inhalationsanästhetikum

  • gute Steuerbarkeit

  • große therapeutische Breite

  • Reversibilität

  • geringe Nebenwirkungen

  • chemische Stabilität

  • vollständige Elimination

  • keine Reizung an Schleimhäuten und der Haut

  • sollte nicht unangenehm riechen

  • nicht explosiv und nicht brennbar

  • sicher und stabil bei der Lagerung

  • preiswert in der Herstellung

Inhalationsanästhetika

  • sind strukturchemisch unterschiedlich

    • je nach

      • Siedepunkt

        • die in gasförmigen Zustand vorliegen

      • Flüssigkeit

        • die mit niedrigem Siedepunkt verdampfen

physikalisch-chemische Eigenschaften und Steuerbarkeit einiger Inhalationsnarkotika

Verteilungskoeffizienten bei 37 °C

 

Siedepunkt (°C)

Blut

Gase

Öl

Gas

Gewebe

Blut

Steuerbarkeit

Stickoxydul (Lachgas)

– 89

0,47

1,4

1,06 Hirn

1,00 Lunge

1,13 Herz

ideal

Diäthyläther

35

12,10

65,0

1,14 Hirn

1,20 Lunge

schlecht

Halothan

50

2,36

224,0

2,60Hirn

2,60 Leber

1,60 Niere

3,50 Muskel

60 Fettgewebe

gut

Enfluran (z. B. Ethrane)

57

1,91

98,5

43 Fettgewebe; Koeffizient der übrigen Gewebe etwas kleiner als Halothan

gut

Isofluran (z. B. Forenc)

48,5

1,40

99,0

 

gut

Inhalationsanästhetika

Geschichte

  • Diäthyläther

    • 1540 erstmals von Valerius Cordus beschrieben

    • 1842 Chirurg C. W. Long, USA, führt eine Äther-Narkose zur Entfernung eines Halstumors durch

    • 1846 öffentliche Demonstration einer Äthernarkose durch Zahnarzt Morton in Massachusetts General Hospital in Boston

    • 1847 erste Äthernarkose in Deutschland durch Heyfelder in Erlangen

    • 1862 Äthertropfmaske durch Schimmelbusch, in der Folgezeit rascheste weltweite Verbreitung

  • Stickoxydul

    • 1767 durch Priestley erstmalig hergestellt

    • 1844 Zahnarzt H. Wells, USA, verwendet Lachgas bei Zahnextraktionen

    • 1845 öffentliche Demonstration einer Stickoxydulnarkose durch Wells in Boston misslingt

      • in der Folgezeit Rehabilitation und rasche Verbreitung des Stickoxyduls

  • Halothan

    • 1951 Synthese durch Suckling

    • 1956 pharmakologische Erprobung und Einführung in die Klinik durch Johnstone und Raventos

      • damit wurde erstmalig ein gut steuerbares Inhalationsanästhetikum erprobt

  • Enfluran (z. B. Ethrane)

    • 1963 Synthese durch Terrell und pharmakologische Prüfung durch Krantz in USA

    • 1966 klinische Anwendung durch Virtue und Dobkin in USA und Kanada

  • Isofluran (z. B. Forene)

    • 1981 eingeführt

Pharmakokinetik

  • Überwindung von mehreren biologisch-physikalischen Barrieren

    • Anästhesieapparat und –system

      • wechselnde Temperaturen

      • wechselnde Beatmungsdrücke

      • wechselnde Gasflüsse

    • Ventilation

      • inspiratorische Konzentration eines Gases

      • alveoläre Ventilation

      • Aufnahme des Gases ins Blut

    • Zirkulation

      • Druckgradient an der Alveolarmembran

      • Löslichkeit eines Gases im Blut

      • Lungenperfusion

    • Gewebe

      • Partialdruckdifferenz zwischen Blut und Gewebe

      • Löslichkeit im Gewebe

      • Durchblutung des Gewebes

  • pulmonale Elimination aus dem Organismus

    • wenig bis gut blutlösliche und nicht sonderlich gut fettlösliche Inhalationsnarkotika (N2O) werden schneller eliminiert als gut blutlösliche und gut fettlösliche Inhalationsnarkotika

      • Halothane

    • gemäß dem umgekehrten Druckgradienten bei Narkosebeendigung werden die Gase respiratorisch ausgeschieden

Narkosestadien nach Guedel (Beispiel Äther)

  1. Stadium der Analgesie

    1. Anstieg der Schmerzschwelle

    2. Lähmung sensorischer Rindenareale

    3. Symptome

      1. Euphorie

      2. Traumerleben

      3. Desorientierung

      4. Koordinationsstörungen

  2. Stadium der Exzitation (Erregung)

    1. Mittelhirn

      1. optische und taktile Reize

    2. Symptome

      1. Bewusstlosigkeit

      2. Hyperreflexie

      3. Hypermobilität

      4. Singultus

      5. Speichelfluss

      6. erbrechen

      7. unregelmäßige frequente Atmung

  3. Stadium der Toleranz

    1. Großhirn, Mittelhirn und Rückenmark gehemmt

    2. Symptome

      1. zunehmende Toleranz gegenüber äußeren Reizen

      2. reduzierter Tonus der Skelettmuskulatur

      3. abgeschwächte bis aufgehobene Reflexe

  4. Stadium der Asphyxie

    1. Lähmung der medulla oblongata

    2. Ausschaltung der Regulationsmechanismen für den Herz-Kreislauf und die Atmung

    3. Symptome

      1. Atemstillstand

      2. zeitlich meist nachfolgend Herz-Kreislaufstillstand

MAC-Konzept (minimum alveoläre concentration)

  • bei welcher alveolären Konzentration in Vol%

    • unter 760 mmHG atmosphärischer Druck

    • bei 50 % aller Probanden eine reflektorische Reaktion nach einem definierten Schmerzreiz verhindert wird

    • stellt einen Mittelwert dar

    • zugrunde liegt das Gesetz nach John Dalton

      • die Summe aller Partialdrücke bei idealen Gasen gleich dem Gesamtdruck des Gemisches ist

Wirkstoff

Blut-Gas-Verteilungskoeffizient

MAC-Wert in 100 % O2 (Vol%)

MAC-Wert in 70 % N2O (Vol%)

Lachgas

0,47

110,0

Halothan

2,30

0,75

0,29

Enfluran

1,90

1,68

0,57

Isofluran

1,40

1,15

0,5

Sevofluran

0,65

2,00

0,66

Desfluran

0,45

6,00

3,00

Ether

12,10

1,92

Pharmakodynamik

  • Auswirkungen auf das zentrale Nervensystem

    • Erhöhung des intrakraniellen Druckes

    • konstanter Perfusionsdruck

    • Reduzierung des Hirnstoffwechsel

    • in hohen Dosen Krampfneigung möglich

    • Erhöhung der zerebralen Perfusion

  • Auswirkungen auf das Herz

    • negativ inotrope Wirkung

    • Reduzierung der Herzkontraktilität

    • Reduzierung des gesamtperipheren Widerstandes

    • Erhöhung der Koronardurchblutung

  • Auswirkungen auf die Lunge

    • Reduzierung der alveolären Ventilation

    • Hyperkapnie

    • Hypoxämie

    • reduzierter Bronchialtonus

  • Auswirkungen auf die Leber

    • reduzierte Perfusion

    • hepatotoxische Wirkung vermehrt nur bei Halothane

  • Auswirkungen auf die Niere

    • vorübergehende Reduzierung der Perfusion

    • Reduzierung des antidiuretischen Hormon

    • Reduzierung der Harnkonzentration

Voraussetzungen

  • Atmosphärischer Druck

    • Meereshöhe 760 mmHG

    • München 715 mmHG

    • Mount Blank 410 mmHG

    • Mount Everest 230 mmHG

  • Inspiratorische Gaszusammensetzung

    • 21 % O2

    • 78 % Stickstoff

    • 1 % Argon

    • 0,03 % CO2

  • exspiratorische Gaszusammensetzung

    • 17 % O2

    • 78 % Stickstoff

    • 1 % Argon

    • 4 % CO2

  • eine ausreichende Ventilation der Lunge

  • eine ungestörte Diffusion der Atemgase in den Alveolen

  • die Lunge muss ausreichend durchblutet (Perfusion) sein

Sauerstoff

  • chemisch O2

  • molekularer Sauerstoff ist ein farb-, geruch- und geschmackloses Gas, welches bei – 183 °C zu einer farblosen Flüssigkeit kondensiert

  • in dicken Schichten zeigt gasförmiger und flüssiger Sauerstoff eine blaue Farbe

  • unterhalb – 218,75 °C erstarrt Sauerstoff zu blauen Kristallen

  • Vorsicht im Umgang mit Fetten (Explosionsgefahr)

Sauerstofftoxizität

  • die schädigende Wirkung hoher Sauerstoffkonzentration in der Atemluft auf den Körper

  • diese treten vor allem unter erhöhtem Druck ein

    • aber auch über längere Zeit bei normalem Druck

    • wenn der Teildruck (Partialdruck) des Sauerstoffs durch die Abwesenheit durch die Abwesenheit anderer Gase erhöht ist

  • Ursache

    • die Erkrankung tritt vor allem im Rahmen einer intensivmedizinischen Überdruckbeatmung

      • oder auch beim Gerätetauschen unter Verwendung von mit Sauerstoff angereicherter Luft (Nitrox) oder einer Tauchtiefe ab 67 m bei einem Umgebungsdruck von ca. 7,7 bar und einem Partialdruck zwischen 1,4 bar und 1,6 bar auf

    • die hierbei freiwerdenden Sauerstoffradikale führen nach Erschöpfung der Antioxidationssysteme zur Symptomatik an zentralem Nervensystem, Lunge und Auge

  • Symptome

    • zentrales Nervensystem

      • Ohrgeräusche

      • Tunnelblick

      • Übelkeit

      • Schwindel

      • erbrechen

      • Persönlichkeitsveränderungen

      • Erregung

      • Angst

      • Verwirrtheit

      • Sauerstoffkrämpfen

      • Fieber

    • Lunge

      • bei einer schweren respiratorischen Insuffizienz mit verminderter Sauerstoffaufnahme mit hohem Sauerstoffanteil notwendig

        • = Schädigung der Alveolarmembran (toxisches Lungenödem) und chronischer Beatmungslunge

      • bronchopulmonale Dysplasie

    • Augen

      • beim unreifen Auge des Frühgeborenen

        • = unkontrollierte Neubildung von Gefäßen in der Netzhaut

Lachgas (Stickoxydul (N2O))

  • farb- und nahezu geruchsloses Gas

  • liegt zu ¾ in flüssiger Form vor

  • nicht brennbar und nicht explosiv

  • unter hohem Druck (51 bar) in hohen Standzylindern geliefert

  • MAC Wert 105 Vol%

  • stark analgetisch

  • schwach narkotisch

    • Bewusstlosigkeit würde erst nach 80 %iger Gaskonzentration eintreten

  • keine muskelrelaxierende Wirkung

  • geeignet als Basis für eine kombiniertes Narkoseverfahren

  • postoperative Übelkeit und erbrechen

  • Gaskonzentration nie über 70 Vol% überschreiten

  • An- und Abflutzeiten sind sehr kurz

    • 2,4 Minuten

  • ist in Blut 34mal besser löslich als Stickstoff

    • diffundiert viel rascher in lufthaltige Räume des Körpers

  • Kontraindikationen

    • Ileussymptomatiken

    • geschlossener Pneumothorax

    • intrakranielle Druckerhöhungen

    • Luftembolie

    • negativ inotrope Wirkung

      • Alpha-Rezeptoren Stimulation

  • Diffusionshypoxie

    • sehr niedriger Blut-Gas-Verteilungskoeffizienten und somit gut steuerbar

    • Lachgas löst sich nur im geringen Ausmaß im Blut

    • somit ist das Blut nach wenigen Minuten gesättigt

    • Lachgas flutet sehr schnell an und wieder ab

    • bei einer niedrigen Sauerstoffkonzentration würde das schnell abflutende Lachgas eine Hypoxie herbeiführen

  • Konsequenz

    • während der Narkoseausleitung mindestens noch 3 Minuten 100 %ige Sauerstoffgabe

Äther (Diäthyläther)