Medizinisches

Myokarditis 
Klinik 
Infektiös ( Viral ) und nicht Infektiöse Genese möglich Reduzierte Leistungsfähigkeit bis zur manifesten Herzinsuffizienz 
EKG Veränderung ( ST Streckensenkung und T Negativirrung, St Strecken Hebung und Rhythmusstörung 

Therapie : 
Symptomatisch evtl. Immunsuppressiva 

Ursachen einer Perikarditis 
Viral 
Immunologisch 
Tumore 
Urämie 
Postinfarkt 

Klinik 
Perikardreiben und EKG Veränderungen 

Therapie 
Genese bedingt, ggf. Entlastungspunktion bei Herzbeuteltamponade 
Bettruhe 

Therapie bei Klappenvitien 
Medikamentös 
Klappen Ersatz 

Ursachen der Kardiomyopathie 
Ischämien, 
Bluthochdruck, 
Alkohol, 
Medikamente 
genetische Aspekte. 

Therapie 
Symptomatische Therapie 
Herztransplantation 

Ventrikuläre Tachykardie 
Ursachen 
Herzinfarkt, 
Kardiomyopathie, 
Klappenfehler, 
Toxisch 
medikamentös 

Definition Ventrikuläre 
Tachykardie Anhaltende frequenz 100-220 

Torsade Definition Es ist eine Sonderform der Ventrikuläre Tachykardie, häufig Selbstlimitierend, kann ins Kammerflimmern übergehen 

Definition Kammerflattern Kammerfrequenz 250-350 
Defibrillierbarer Herzrhythmus da reanimationspflichtig 

Definition Kammerflimmern Frequenz >350 Defibrillierbarer Rhythmus da reanimationspflichtig 

Definition Sinusknotentachykardie Frequenz 100-160 regelmäßig 
Ursachen für eine Sinustachykardie 
Physische und Psychische Belastung, 
Hyperthyreose, 
Blutverlust, 
Anämie, 
Koffein, 
Medikamente. 

Definition Supraventrikuläre Tachykardie Von den Vorhöfen ausgehende Erregung die alle auf die Kammer übergeleitet werden Frequenz 160-200 
Ursachen einer Superventrikulären Tachykardie 
Dilatierte Vorhöfe bei Herzinsuffizienz 
Pulmonale Hypertonie 
Digitalis 
Intoxikationen 
Vagusreitzung durch kaltes Wasser 

Therapie der Superventrikulären Tachykardie 
Beruhigung Steigerung des Vagotomie durch den Arzt ( Karotissdruck )
Medikamentös 

Erregungsleitung des Herzens 
Sinusknoten 
AV Knoten 
His Bündel 
Tavaraschenkel 
rechts und links Purkinje Fasern 

Definition Kardioversion 
Kurzzeitige Depolarisation aller Herzmuskelzellen durch Elektroschock 
Indikation für eine Kardioversion Vorhofflimmern Flattern 
Kontraindikation zur Kardioversion 
Chronisches Vorhofflimmern >12 Monate 
Fehlende Antikoagulation 
Digitalis Überdosierung 
Hyperthyreose 

Komplikationen einer Kardioversion 
Herzrhythmusstörung bis hin zur Asystolie 
Blutdruckabfall 
Atemdepression 
Embolien 

Definition Herzinsuffizienz 
Das Herz ist unfähig das für den Organismus benötigte HZV zu fördern. Unterschieden wird : Links rechts und Globalinsuffizienz 
Die Herzinsuffizienz wird in 4 NYHA Stadien unterteilt, nenne diese 

1 Beschwerdefreiheit normale Körperliche Belastbarkeit 
2 Beschwerden bei starker körperlicher Belastung 
3 Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung 
4 Beschwerden in ruhe 

Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz ? 
ACE Hemmer / Sartane senken die Nachlast und beeinflussend as remodelling des Myokards positiv 
Beta Blocker senken die Katecholaminwirkung gleichzeitig wirken sie negativ Batmotrop und Chronoskop auf das Reitzeitungssystem, steigern somit die Effizienz des Herzens 
Nitrate senken die Nachlast Dioretika senken die Vorlast durch Volumen Reduktion 
Digitalispräperate steigern die Isotropie 

Nenne Erkrankungen die eine Herzinsuffizienz verursachen können aber nicht kardial sind. 
Hypertonus 
Überwässerung bei Niereninsuffizienz 
Albumin Mangel 
Infektionskrankheiten 

Definition Hypertonus 
Er wird definiert als eine Erhöhung des Blutdrucks >140/90 

Diagnostik des Hypertonus 
Mehrmaliges RR Messen / 24 Stunden RR 
Bestimmung von TSH Renin, Alderson, Metanephrin ACTH im Serum 
Echokardiographie, 
Nieren sono Szynty. 
Beurteilung des Augenhintergrundes für einen Gefäßsstatus, 
Microalbumin im Urin läßt auf Gefäßschäden in den Glomerulie schließen, welches man auf andere Organe Projizieren kann.

Hämodynamik Definition 
Ziel ist die ausreichende Sauerstoffversorgung des Organismus Peripherie warm und rosig Diurese ausreichend keine Laktat-Akkumulation keine sonstigen Hinweise auf Minderperfusion von Organen 
Interstitium ZNS Messwerte der Hämodynamik helfen die Therapie zu steuern um (oben genannte) klinische Ziele zu erreichen 

Äthiologie die Determinanten des Sauerstoffangebots CO [l/min] SaO2 [%] Hb [g/dl] wirken auf DO2 [ml/min] Vorlast, Nachlast und Inotropie bestimmen die Pumpleistung des Herzens Vorlast Messung des Herzminutenvolumens (Herzzeitvolumen; engl. cardiac output = CO) 
Pumpleistung der Herz-Kreislaufsystems Messmethoden für das HZV Pulmonalarterienkatheter ( HZV-Katheter ) 
PiCCO-System 
Echokardiographie arterial pressure based cardiac output (FlowTrac) 
Herzindex (HI; engl. cardiac index = CI) HZV pro m2 Körperoberfläche (KOF; engl. body surface area = BSA) der Herzindex beschreibt das Herzminutenvolumen pro Quadratmeter Körperoberfläche neben dem HZV ist ein Mindestblutdruck zur Perfusion der Organe erforderlich die Blutdruckkurve kann zur Messung des HZV ausgewertet werden 

Übersicht über den zentralen Blutkreislauf bei Sepsis, SIRS, ARDS oder allgemein bei Langzeit-Intensivpatienten ist oft der rechte Ventrikel belastet bei Akutpatienten der Kardiologie und Kardiochirurgie ist meist der linke Ventrikel kritisch 

FRANK-STARLING-Herzgesetz 
die Kontraktionskraft der Herzmuskelfasern hängt von der Vordehnung ab 

Herz-Funktions-Kurve 
notwendige physikalische Arbeit zum Heben des Körpers auf eine höhere Ebene Arbeit kann mehr oder weniger ökonomisch verrichtet werden das objektive Endergebnis bleibt gleich der Energieverbrauch kann aber höher oder niedriger sein die Längsdehnung der Herzmuskelfasern ist der eigentlich Vorlastparameter 

Diagnostik Messmethoden methodische Probleme der Vorlastmessung Ursprünglich Längsdehnung der Herzmuskelfasern nur experimentell möglich 
Krücke 1 je größer der Ventrikel, desto länger sind die Fasern ( Ein größerer Raum hat längere Wände ) 
Lävokardiographie 
Röntgen 
Herzkatheterlabor 
Echokardiographie 
Ultraschall 
REF-Katheter nur für rechten Ventrikel 
PiCCO Krücke 2 über Druckmessung je höher der Druck im Inneren, desto mehr sind die Wände gedehnt 
rechter Ventrikel 
ZVD 
linker Ventrikel 
PCWP während der Diastole (Erschlaffungsphase) füllen sich die Ventrikel wie viel Blut ist in den Ventrikeln 
linker Ventrikel EDV ? 100 ml EF ? 70 % = 70 ml = ESV ? 30 ml 
rechter Ventrikel EDV ? 175 ml EF ? 40 % = 70 ml = ESV ? 105 ml 
die Blutfüllung der Ventrikel am Ende der Diastole bestimmt die Vorlast der Druck im linken Ventrikel zu diesem Zeitpunkt heißt 
Linksventrikulärer Enddiastolischer Druck = LVEDP 
Methoden zur Volumenmessung 
Lävokardiographie 
MRT 
Vorteil Volumenmessung Nachteil aufwendig Risiko nur Momentaufnahmen 

Echokardiographie (TTE, TEE) Vorteile Volumenmessung bettseitig vielseitige Informationen nicht invasiv (TTE) oder wenig invasiv (TEE) 
Nachteil (noch?) nicht für Dauermonitoring geeignet die Echokardiographie zeigt anschaulich den Füllungszustand des linken Ventrikels bei zu geringer Füllung berühren ( küssen ) sich die Papillarmuskeln das Phänomen heißt kissing papillaries 

PiCCO (Pulse induced Continous Cardiac Output) Vorteile intrathorakales Blutvolumen Blutvolumen des (gesamten) Herzens kontinuierliche Messung wenig invasive für Dauermonitoring geeignet 

extravaskuläres Lungenwasser ICG-Clearance der Leber 
Nachteile kann nicht zwischen Volumina im rechten und linken Herzen unterscheiden misst nicht die gemischt-venöse Sauerstoffsättigung 

Vorlastschätzung über Druckmessung linker Ventrikel der pulmonalkapilläre Verschlussdruck (pulmonary capillary wedge pressure = PCWP) entspricht dem Druck im linken Vorhof 

PAK (SWAN-GANZ-Katheter) 
Vorteile vielseitige Informationen PCWP PAP SvO2 HZV 
Nachteile begrenzte Liegedauer seltene, aber zum Teil schwerwiegende Komplikationen Spontanwedge Knotenbildung Pulmonalarterienruptur die Spitze des Pulmonalarterienkatheters wandert beim Einschwemmen mit dem Blutstrom durch die obere Hohlvene und den rechten Ventrikel in die Pulmonalarterie 

Begrenzungen der Vorlastschätzung mittels Druckmessung linker Ventrikel der optimale enddiastolische Druck im linken Ventrikel hängt von der Dehnbarkeit der Ventrikelmuskulatur ab diese wird von vielfältigen Faktoren beeinflusst 
PCWP = 14 mm Hg 
ausreichende Vordehnung = normaler LV 
PCWP = 14 mm Hg unzureichende Vordehnung LV mit eingeschränkter Dehnbarkeit (Compliance) z. B. Hypertrophie (AK-Stenose, arterieller Hypertonie) 
Kardiomypathien nach Ischämien (EKZ) Vorlastschätzung über Druckmessung rechter Ventrikel der zentrale Venendruck ist ein grober Parameter für die Füllung des Gefäßsystems und die Vorlast des rechten Ventrikels was zu berücksichtigen ist in den Körpervenen befindet sich der größte Teil des Blutvolumens der rechte Vorhof ist ein Teil dieses Venensystems die Kapazität des Venensystems ist normalerweise nicht genutzt 
TTE-Befund = vollständiges Kollabieren der Vena cava inferior während Inspiration Folgen Schwankungen des Blutvolumens führen zu keinen oder geringfügigen Änderungen des zentralen Venendrucks der ZVD ist nur ein sehr grober Parameter für die Füllung des Gefäßsystems und des rechten Ventrikels er sagt nichts über die enddiastolische Füllung des linken Ventrikels aus 

Gesamtvolumen 5-6 Liter davon 
Venen 50 % 
Lungenstrombahn 18 % 
Arterien, Arteriolen, Kapillaren 16 % 
Herz 12 % 
ZVD Vorteile kontinuierlich und ohne zusätzliche Invasivität 
Nachteile Drucke korrelieren schlecht mit Muskelfaserdehnung bzw. Ventrikelgröße bei (erwachsenen) kardiologischen oder kardiochirurgischen Patienten ist meist der linke Ventrikel limitierender Faktor der Pumpleistung bei Verdacht auf Volumenmangel kann der ZVD durch Infusionen auf hochnormale Werte angehoben werden ungefähr 12 14 mm Hg je voller das Venensystem, desto deutlicher wird die Korrelation zwischen Füllungszustand und Druck wie beim Aufpumpen eines Fahrradschlauchs es handelt sich um einen Versuch, die Voraussetzungen für eine ausreichende Füllung des linken Ventrikels zu schaffen auch dann wissen wir nichts über den Füllungszustand des linken Herzens wenn der Patient weiterhin unbefriedigend ist, muss ein weitergehendes Monitoring erfolgen Echokardiographie PAK PiCCO nur eine möglichst genaue Einstellung des Nullpunkts kann eine aussagefähige Vorlastmessung ergeben mit Hilfe einer Schlauchwasserwaage kann der Druckwandler (Transducer) auf die Höhe des Bezugspunkts am Patienten eingestellt werden 

Funktionsstörungen des linken Ventrikels 
bei geschädigter Herzmuskulatur ist zur Erreichung eines ausreichenden Schlagvolumens eine höhere Vorlast erforderlich die Herzfunktionskurve (FRANK-STARLING-Kurve) ist nach rechts verschoben 

Folgen 
vermehrtes Gesamtkörperwasser 
Belastungsdyspnoe durch Blutrückstau in die Lungenkapillaren = congestive heart failure Sauerstoff-Diffusionsstörung der höhere Druck im linken Vorhof und in der Lungenstrombahn führt zum Austritt von Wasser in das Lungengewebe interstitielles Lungenödem die Sauerstoffaufnahme ist vermindert Erhöhung der FiO2 steigert die Partialdruckdifferenz zwischen Alveolen und Lungenkapillaren die Sauerstoffaufnahmestörung kann weitgehend ausgeglichen werden 

Linksinsuffizienz und low cardiac output bei Linksinsuffizienz kann für den Preis einer höheren Vorlast eine ausreichende Pumpleistung erzielt werden beim low cardiac output-Syndrom bzw. beim kardiogenen Schock ist die Pumpleistung bei jeder Vorlast zu niedrig unzureichende Ventrikelfüllung infolge Relaxtionsstörung die frühdiastolische Relaxation ist ein aktiver energieverbrauchender Vorgang. Störungen sind häufig bei auch latent ischämischer Myokard Diagnose mittels Echokardiographie möglich 

Therapie 
Phosphodiesterase III-Hemmer 
Nachlast Nachlast (engl. afterload) fasst die Kräfte zusammen, die der Ventrikel beim Auswerfen des Schlagvolumens überwinden muss der systolische Blutdruck ist ein wesentlicher und beeinflussbarer Parameter der Nachlast des linken Ventrikels der systolische Pulmonalarteriendruck ist der wesentliche Nachlastparameter des rechten Ventrikels konventionsgemäß wird im allgemeinen der mittlere PAP gemessen zur Interpretation gilt der mPAP soll nicht höher als ein Drittel des MAP sein Situationen erhöhter Nachlast für den rechten Ventrikel sind 
akute Lungenembolie PAP hoch PCWP niedrig 
ARDS PAP hoch PCWP niedrig 
chronische schwere Lungenkrankheiten 
LV-Insuffizienz, 
Mitralklappenfehler PAP hoch PCWP hoch ein hoher Pulmonalarteriendruck zeigt in jedem Fall, dass das Blut erschwert von rechts nach links fließt die Ursache kann aber sowohl im linken Herzen, als auch in der pulmonalen Strombahn selbst liegen normalerweise sind die Verhältnisse der Durchblutung der Muskulatur des rechten Ventrikels günstiger als die des linken Ventrikels während des gesamten Herzzyklus besteht ein relativ hoher Koronar-Perfusionsdruck Erhöhungen des Strömungswiderstands in der Lungenstrombahn verschlechtert die Koronardurchblutung des rechten Ventrikels der Blutdruck in den Koronararterien fällt bei gleichzeitigem Anstieg der Nachlast 

Inotropie 
die Kontraktionskraft der Herzmuskelfasern 
unabhängig von Vorlast und Nachlast bezeichnen wir als Inotropie bei unveränderter Inotropie ändert sich das Schlagvolumen infolge von Änderungen der Vorlast, körpereigene oder medikamentöse Einflüsse können die Inotropie erhöhen oder vermindern 

Diagnose-Stufenplan 
Stufe 1 
Blutdruck Herzfrequenz Puls regelmäßig? 
Peripherie warm? 
Diurese? 
Luftnot? 
Angina pectoris? 
Blutverlust? 

erforderliches Gerät 
Augen 
Hände 
Ohren 
einfache technische Untersuchungen 
EKG 
Ischämie 
Infarkt 
Rhythmusstörung 
Pulsoxymetrie 
interstitielles Lungenödem 
Echokardiographie 

Stufe 2 
ZVD grober Hinweis auf Volumensituation 

Stufe 3 
PCWP 
Echokardiographie Vorlast des linken Ventrikels 
PiCCO intrathorakales Blutvolumen 

Stufe 4 
HZV 
PAK mit SvO2 
PiCCO

Wie wirken Betablocker ? 
Sie blockieren die Beta-Rezeptoren und verändern so die Katecholamin-Wirkung. 
Haben somit eine komplexe anti-hypertensive und anti-arhythmische Wirkung 

Wie wirken Calciumantagonisten ? 
Sie blockieren den Calciumkanal und vermindern somit den peripheren Gefäßwiderstand. Durch die Blockade des Calciumkanals wirken sie im Herzen inotrop, batmotrop und chronotrop. Die endotheliale Funktion wird positiv beeinflusst 

Wirkung von Dioretika ?
In erster Linie volumenreduzierend aber auch vasodilatorisch und somit Vorlast senkend. 

Wirkung von Alpha Blockern ? 
Blockieren periphär oder zentral die Alpharezeptoren, für Katecholamine, wirken somit vasodilatorisch zentral wirksame Substanzen besitzen auch eine sedierende Wirkung 

Wirkung von Reninantagonisten ?
Verhindern die Bildung von aktivem Renin und senken somit die Aktivität des Renin Angiotensin Systems. 

Medikamentöse Therapie bei Hypertonus und Diabetes ? 
Calcium Antagonist 
ACE Hemmer / AT1 Rezeptorblocker 

Medikamentöse Therapie bei Hypertonie und Herzinsuffizienz ?
beta Blocker 
ACE Hemmer / AT1 Rezeptorblocker 

Medikamentöse Therapie bei Hypertonus und COPD 
Calcium Antagonisten 
Diuretika 

Therapie bei hypertensiver Krise Oral : 
Calciumantagonist oder Nitropräparat 

Subkutan : Clonidin 

Intravenös : Urapidil, Nitropräparat, Dihydralazin, Clonidin 

Blutdruck unabhängige Wirkung von ACE Hemmer ? 
Positiver Effekt auf Lipid und Glucose Stoffwechsel Positive Beeinflussung einer linksventrikulären Dysfunktion. nephroprotektive Wirkung Verminderung der Insulin Resistenz 

Nennen Sie 3 Medikamente für die Akuttherapie und 3 Medikamente für die Dauertherapie bei koronarer Herzkrankheit 
Akut : ASS, Heparin, Aggrestat 

Dauertherapie : ASS, Clopidogrel, Beta Blocker 

Nennen Sie 3 Ursachen für die arterielle Hypertonie und beschreiben sie die optimalen Blutdruckwerte nach Leitlinien der WHO 
Übergewicht 
Schilddrüsen Überfunktion 
Stress 
Renal 
Schwangerschaft 
Fieber 

Nach Leitlinie WHO Befriedigend : 139-89 Gut : 129-84 Optimal : 120 – 80 

Nennen Sie 3 Arzneimittelgruppen, die zur anti hypertensiven Therapie angewendet werden können 
ACE Hemmer 
Calciumantagonisten 
Beta Blocker 
Diuretika 

Skizzieren Sie die mögliche orale und intravenöse Therapie bei einer hypertensiven Krise 
Oral: Calciumantagonisten oder Nitro Präparate 
Supkutan : Clonidin 
Intravenös : Urapidil, Nitropräparate, Dihydralazin, Clonidin 

Nennen Sie die Einteilung der Herzinsuffizienz nach NYHA Klassifikation 
1 Beschwerdefreiheit 
2 Beschwerden bei starker körperlicher Belastung 
3 Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung 
4 beschwerden in Ruhe

Definition 
Herzrhythmusstörungen sind prinzipiell in bradycarde, tachycarde und arrhythmische Frequenzstörungen einzuteilen je nach topographischem Ursprung werden atriale und ventrikuläre Rhythmusstörung unterschieden die Diagnostik erfolgt durch das Oberflächen-EKG in seltenen Fällen auch durch elektrophysiologische Untersuchungen 

Äthiologie 
Reizbildungsstörungen 
normotope Arrhythmien 
heterotope Arrhythmien 
Reizleitungsstörungen 
Blockbilder 
AV-Blockierungen 
Tachycardien 
Reentrytachycardien 
Vorhofflimmern 
Kammertachycardien 

häufige Rhythmusstörungen im klinischen Alltag 
absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern/-flattern hierbei liegen eine unkoordinierte Erregungsbildung im Vorhof vor, die immer wieder auf erregbares Gewebe trifft der somit permanente unkoordinierte erregte Vorhof (Frequenz 350 600/min.) verliert seine Kompressorfunktion und unterschiedlich oft werden Vorhofimpulse auf den AV-Knoten weitergeleitet brady- und tachycarde Herzfrequenzen sind die Folge 
aus den Vorhöfen 
Anarchie im Vorhof Frequenz deutlich über 300/min häufige Überleitung 
immer alle Schläge und Ableitungen ansehen 
Entstehung meist in den Pulmonalvenen ankommen im linken Vorhof 
20 bis 30 % Verlust der Leistung im Vorhof 
Gefahr der Thromben und thrombembolischen Geschehen Vorhofohrverschluss 

Medikamention 
Amiodaron 
Multaq nur bis NYHA II 
Verapamil 
Digitalis wirkt am AV-Block 
keine Beta-Blocker 

Therapie 
elektrische Cardioversion 

supraventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolen 
es werden hierbei aus ektopen Zentren Erregungen gebildet, die je nach topographischer Lokalisation im Vorhof oder Ventrikel zu typischen Bildern im EKG führen 
typisch für die Extrasystolie sind das Auftreten der postextrasystolische Pause und im Falle eines ventrikulären Zentrums der EKG-morphologische Unterschied zur regulären Systole 

supraventrikulär 
Merkmale schmaler Kammerkomplex veränderte oder verschwundene P-Welle postextrasystolische Pause P negativ P unterschiedlich Gewebe nicht erregbar für andere Impulse Sinusimpuls ist geblockt 

Behandlung 
eher selten hämodynamisch nicht relevant 

ventrikuläre Extrasystole 
Erregung kommt aus dem Ventrikel 

Pause Pulsschlag nicht zu fühlen 

Salven behandeln mit Amiodaron teilweise selbstlimitierend dann erst einmal …..Abwarten……… kontrollieren 
jedes Antiarrhythmikum kann Rhythmusstörungen auslösen 

AV- Überleitungsstörungen 
diese Form der Reizleitungsstörungen wird in drei Grade eingeteilt und führt gelegentlich zu Synkopen und zur Herzinsuffizienz 

Grad 1 
AV- Überleitungsverlängerung 

Grad 2 
Ausfall einzelner Erregungsüberleitungen von dem Vorhof auf die Kammer Mobitz I und II 

Grad 3 
totale Leitungsunterbrechung vom Vorhof auf die Kammer ventrikulär wird häufig ein Ersatzrhythmus gebildet 

Überleitungsstörung vom Vorhof zur Kammer unterschiedlichen Ausprägungsmaßes 

AV-Block I° P-Q-Strecke verlängert über 0,2 sec. auf jedes P folgt eine Kammerantwort kein Krankheitswert Vorsicht bei Beta-Blocker Digitalis Amiodaron 

AV-Block II° 
Mobitz I Wenckebach PQ-Zeit verlängert sich Schlag fällt aus P hat immer gleichen Abstand = relative Schrittmacher Indikation 

AV-Block II° 
Mobitz II Ausfall eines Kammerkomplexes P-Abstände immer gleich plötzlich und unerwartetes eintretendes Fehlen einer Vorhof-Kammer-Aktion 
Schrittmacher-Indikation, wenn Patient Klinik entwickelt 
Blockbilder das Gewebe, das nicht kontrahiert, ist in der Lage sich zu kontrahieren Impuls wandert von der kontrahierten Seite zur anderen Blockbild heißt, eine Faser ist blockiert 
Veränderungen, die auf eine Leitungsstörung hinweisen, im Bereich der Tawara-Schenkel 

Linksschenkelblock 
Extremitätenableitung plumpe QRS-Komplexe 
V1 tiefes S V6 zeltförmige QRS-Komplexe QRS 0,128 sec Erregung kommt von der rechten Seite versorgt breite Muskelmasse 

Rechtsschenkelblock V1 + 2 M-förmiger QRS-Komplex V6 tiefes S T-Welle verschmilzt mit aufsteigendem S 

bei Lungenembolie keine wesentlichen Veränderungen in der Extremitätenableitung supraventrikuläre und ventrikuläre Tachycardien es liegt eine heterogene Gruppe von Tachycardien vor, die auf gesteigerte Aktivität (Vorhofflimmern), gesteigerte Autonomie (Kammertachykardie) oder kreisenden Erregungen (AV-Reentry-Tachycardie) basieren 

AV-Knoten-Reentry-Tachycardie kreisende Erregung im Bereich Vorhof Kammerebene Puls geht retrograd P-Impuls kommt langsam Adenosin WPW schnelle Faser hinterm QRS-Komplex vorm T 

Behandlung 
Ajmalin 

Therapie nach den pharmakologischen Wirkmechanismen werden die Antiarrhythmika in 4 Klassen unterteilt 
Natriumkanalblocker verlängern das Aktionspotenzial 

Ajmalin verkürzen das Aktionspotenzial 

Lidocain beeinflussen die Dauer des Aktionspotentiales unwesentlich Flecainid 
Beta-Blocker Metoprolol 
Kaliumkanalblocker Amiodaron Calciumantagonisten Hemmung des langsamen Ca-Einstromes 
Verapamil 
nicht alle vier Gruppen miteinander kombinieren Letalität 

Therapieoptionen 
absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern/-flattern 
Beta-Blocker 
Amiodaron 
Ablationstherapie 
Vorhofkontraktilität wiederherstellen 
supraventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolien zurückhaltend ggf. ICD 

AV- Überleitungsstörungen 
Antiarrhythmika absetzen Ursachenforschung 

supraventrikuläre und ventrikuläre Tachycardien 
keine Ajmalin 
Amiodaron 
Beta-Blocker 
ICD Ablationstherapie

Definition Herzinsuffizienz 
Das Herz ist unfähig das für den Organismus benötigte HZV zu fördern. Unterschieden wird : Links rechts und Globalinsuffizienz 
Die Herzinsuffizienz wird in 4 NYHA Stadien unterteilt, nenne diese 
1 Beschwerdefreiheit normale Körperliche Belastbarkeit 
2 Beschwerden bei starker körperlicher Belastung 
3 Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung 
4 Beschwerden in ruhe 

Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz ? 
ACE Hemmer / Sartane senken die Nachlast und beeinflussen das remodelling des Myokards positiv 
Beta Blocker senken die Katecholaminwirkung gleichzeitig wirken sie negativ Batmotrop und Chronoskop auf das Reitzleitungssystem, steigern somit die Effizienz des Herzens 
Nitrate senken die Nachlast 
Dioretika senken die Vorlast durch Volumen Reduktion 
Digitalispräperate steigern die Isotropie 

Nenne Erkrankungen, die eine Herzinsuffizienz verursachen können aber nicht kardial sind. 
Hypertonus 
Überwässerung bei Niereninsuffizienz 
Albumin Mangel 
Infektionskrankheiten

Ventrikuläre Tachykardie 
Ursachen 
Herzinfarkt, 
Kardiomyopathie, 
Klappenfehler, 
Toxisch medikamentös, 

Definition Ventrikuläre Tachykardie 
Anhaltende frequenz 100-220 

Torsade 
Definition Es ist eine Sonderform der Ventrikuläre Tachykardie, häufig Selbstlimitierend, kann ins Kammerflimmern übergehen 

Definition Kammerflattern 
Kammerfrequenz 250-350 
Defibrillierbarer Herzrhythmus da reanimationspflichtig 

Definition Kammerflimmern Frequenz >350 
Defibrillierbarer Rhythmus da reanimationspflichtig 

Definition Sinusknotentachykardie 
Frequenz 100-160 regelmäßig 

Ursachen für eine Sinustachykardie 
Physische und Psychische Belastung, 
Hyperthyreose, 
Blutverlust, 
Anämie, 
Koffein, 
Medikamente. 

Definition Supraventrikuläre Tachykardie 
Von den Vorhöfen ausgehende Erregung die alle auf die Kammer übergeleitet werden Frequenz 160-200 

Ursachen einer Superventrikulären Tachykardie 
Dilatierte Vorhöfe bei Herzinsuffizienz 
Pulmonale Hypertonie 
Digitalis Intoxikationen 
Vagusreitzung durch kaltes Wasser 

Therapie der Superventrikulären Tachykardie 
Beruhigung Steigerung des Vagotomie durch den Arzt ( Karotissdruck )
Medikamentös 

Erregungsleitung des Herzens 
Sinusknoten 
AV Knoten 
His Bündel 
Tavaraschenkel rechts und links 
Purkinje Fasern

Bei einem transvenösen Herzschrittmacher beschreibt ein Buchstaben Code nähere Angaben zur Funktionsweise des Pacers. 

Welche Informationen enthalten die ersten drei Stellen des Buchstaben Codes in der richtigen Reihenfolge ? 
Frequenz 
Stromstärke 
Triggerung 

Warum ist die Einstellung V00 in der Regel ungünstig ? 
ungünstiger Modus Gefahr der Stimulation in die vulnerable Phase mit Auslösung von Rhythmusstörungen bis zum Kammerflimmern 

Die häufigste Form des Herzschrittmachers auf Intensivstation ist der transvenöse temporäre Einkammer Schrittmacher. Geben Sie zwei weitere Schrittmachersysteme an 
Transkutaner Schrittmacher 
Epikardaler Schrittmacher 
Permanenter Interner Herzschrittmacher

Definition 
Der kardiogene Schock ist eine Form des Schocks, die durch ein Pumpversagen des Herzens ausgelöst wird. Das Herz ist nicht in der Lage, das benötigte Herzzeitvolumen (HZV) zur Verfügung zu stellen. Ein betroffener Patient sollte in Herzbettlagerung gebracht werden. 

Ursachen 
Ursachen können unter anderem ein Spannungspneumothorax, eine Herzbeuteltamponade oder eine massive Lungenembolie sein. 

Klinik eines kardiogenen Schocks 
arterielle Hypotension 
kalt schweißige Haut 
oft marmorierte Haut 
Dyspnoe 
Ortopneu 
Lungenödem bei Linksherz insuffizient 
Halsvenen Stauung bei Rechtsherz insuffizient und Lungenembolie 
periphere Ödeme 
schmerzen im Abdomen 
Hepatomegalie 
Olligurie 
Bewustseinsstörung bis Bewusstlosigkeit 
retrosternale Schmerzen mit Todesangst bei Myokardinfarkt. 

Therapie Ziel beim kardiogenen Schock 
Beseitigung der Schockursache 
Erreichen einer suffizienten Perfusion 
Sicherstellen der Atmung 

symptomatisch Therapie bei kardiogenem Schock 
durchbrechen möglicher schmerzen zur Senkung des Sauerstoffverbrauchs 
Optimierung der Oxygenierung 
hämodynamische Stabilisierung 
Optimierung der vorlast evtl. mechanische Unterstützung durch Ballon Pumpe

Definition Kardioversion 
Kurzzeitige Depolarisation aller Herzmuskelzellen durch Elektroschock  

Indikation für eine Kardioversion 
Vorhofflimmern 
Flattern 

Kontraindikation zur Kardioversion 
Chronisches Vorhofflimmern >12 Monate 
Fehlende Antikoagulation 
Digitalis Überdosierung 
Hyperthyreose 

Komplikationen einer Kardioversion 
Herzrhythmusstörung bis hin zur Asystolie 
Blutdruckabfall 
Atemdepression 
Embolien

Therapie Vor- und Nachlast Senkung, 
Kathecholamine, 
Diuretika, 
Balong Gegenpulsations ( IABP) 
Impella Pumpe, 
CVVHDF 

Dauertherapie einer KHK 
Beta Blocker 
Nitrate 
Molsidomin 
ACE Hemmer 
CSE Hemmer

Definition eines Myokardinfarktes 
Der Myokardinfarkt ist eine ischämische Myokardnekrose aufgrund einer hochgradigen Koronararteriensclerose oder der Verschluss der selbigen 

Klinik des Myokardinfarktes 
Intensiver oft länger anhaltender Thorax Schmerz 
Dyspnoe 
Angst 
Schmerzen ausstrahlend in den linken Arm 
Auch Kieferschmerzen sind möglich so wie abdominale Schmerzen 
Auslösbar durch körperliche Anstrengung 
Herz-Rhythmusstörungen und RR-Abfälle sind auch möglich 

Untersuchungs Befund beim Myokardinfarkt 
Gelegentlich Perikardreiben 
Trop I und T erhöht 
CK CK-MB erhöht 
GOT GPT und LDH sind typische Verlaufsparameter 
IM EKG ist ein Stemi oder Non Stemi zu erkennen 
Im Herzecho sind Wandbewegungsstörungen zu erkennen 

Verlaufsmuster der Herzentzyme ? 
Troponin steigt sofort an 
CK innerhalb von 6 Stunden 
GOT GPT und LDH innerhalb von 12 Stunden 

Therapie des Myokardinfarktes 
Präklinisch ASS und Heparin 

Klinisch 
Monitoring 
Sauerstoffgabe, 
Heparin 
ASS 
Clopidogrel 
Beta-Blocker, 
Nitropräparate, 
nach 24 Stunden ACE Hemmer. 

Reperfusionstherapie : 
PTCA mit Standversorgung 
Lyse 

Komplikationen eines Herzinfarktes 
Rhythmusstörungen zu behandeln mit Antiarrhythmika und oder Pacertherapie

Definition 
der Myokardinfarkt ist eine ischämische Myokardnekrose meist auf dem Boden einer hochgradigen Koronararterienstenose oder eines Verschlusses derselben 
Inzidenz 100 300/10 000/Jahr 
die Pathogenese basiert auf einer Arteriosklerose mit Plaquebildung, Plaqueruptur und konsekutivem thrombembolischen Verschluss der Koronararterie 

Plaquebildung 
in den Koronarien kommt es zu einer Verschlechterung der Intima 

Klinik 
Angst 
Schmerzsymptomatik nicht primär zum Herzinfarkt 
Buddenbrook Syndrom 
Kieferschmerz 
beim Herzinfarkt intensiver, oft länger anhaltender Thoraxschmerz 
Angina pectoris gelegentlich mit Dyspnoe und Angst einhergehend 
typisch ist die Auslösbarkeit der Symptomatik durch körperliche Anstrengung 
eine vegetative Begleitsymptomatik ist ebenso möglich 
wie Herzrhythmusstörungen und Blutdruckabfälle 
bei Diabetikern und älteren Menschen können auch sogenannte stumme Infarkte auftreten ca. 20 % 

Diagnostik 
klinische Untersuchungsmethoden 
körperliche Untersuchungen 
Blässe 
Ödeme 
Dyspnoe 
Auskultation 

Apparative Untersuchungsmethoden nicht invasiv 
EKG 
Langzeit-EKG 
Ergometrie 
Echokardiographie 
Stress-Echokardiographie 
Kardio-CT 
Kardio-MRT 
Myokardszintigramm 

invasiv 
Koronarangiographie 
Rechtsherzkatheter 
elektrophysiologische Untersuchungen 
Ablationen 

Labor 
Troponin I und T 
funktionelle Struktur der Herzmuskelgewebe 
CK-MB 
Myoglobin 
GOT 
GPT 
LDH 
mit typischem Verlaufsmuster 

Zeitachse 
Troponin steigt zuerst an und bleibt am längsten nachweisbar noch nachweisbar, wenn andere Enzyme sich normalisieren 
CK steigt nach ca. 6 h an 
nach ca. 8 h steigen GOT und GPT an 
LDH steigt nach ca. 12 h an 

EKG STEMI (Stadium I) und non-STEMI mit Zuordnung der Lokalisation rechter Ventrikel geht in V1 und V2 unter nach rechts rüber kleben Echokardiogramm Wandbewegungsstörungen 

Stadien des Infarktes 0 oder 1 in den ersten 15 Minuten nach Ereignis bradycarde Herzrhythmusstörungen kein Muskeluntergang Erstickungs-T zeltförmig kein Untergang des Myokards 

DD: 
Hyperkaliämie 

1 oder 2 STEMI ST-Hebung ST-Strecke erhöht 
Kirchturm mit Kapelle 

2 oder 3 T-Negativierung R-Verlust ST-Strecke geht runter Q geht in S über Ausbildung von Q Eintritt von Narbenbildung R verschwindet Repolarisierungsstörung negatives T 

3 oder 4 Narbenbildung T wieder positiv R Verlust kein aktives Lebendgewebe mehr vorhanden Narbenstadium T-Repositivierung Pardee-Q bei Herzinfarkt auftretendes tiefes, breites Q beim Hinterwandinfarkt in Ableitung III liegt vor, wenn die Breite der Q-Zacke größer als 0,04 Sekunden ist und seine Tiefe größer als der höchsten R-Zacke tritt auf ausgeprägter Vorderwandinfarkt Ableitung I und aVL Hinterwandinfarkt Ableitung III und aVF V1 bis V2 Septumableitung V3 bis V4 Vorderwand V5 bis V6 Seitenwand gesucht wird ST-Hebung evtl. auch alte Infarktzeichen 

Regeln Vorderwandinfarkt V(2),3 V4 (5) I aVL Hinterwandinfarkt wird nicht in Brustwandableitungen dargestellt II III aVF NSTEMI T-Negativierung deszendierende ST-Strecke auch bei Zustand nach Myokarditis Ischämie Erregungsrückbildungsstörungen EKG allein reicht beweisen nicht aus 

3 Kriterien 
Klinik 
EKG 
Labor 

wenn 2 Kriterien zutreffen, gilt Patient als Infarkt-Patient 

Untersuchungsbefunde 
gelegentliches Perikardreiben und Galopprhythmus Galopprhythmus 
3. Herzton Zeichen für Herzinsuffizienz pulmonale Stauung 

Therapie 
praeklinisch 
Acetylsalicylsäure ASS 
Heparin 

klinisch 
Monitoring 
Sauerstoffgabe (Wenn Dypnoe oder SPO2 <94%. Bei Normaler Oxygenisierung ist O2 Therapie Kontraindiziert)
Heparin 
ASS 
Clopidogrel 
Beta-Blocker 
Nitropräparate 
ACE-Hemmer 

nach 24 Stunden Reperfusionstherapie 
Akut-PTCA ggf. mit Stentversorgung intrakoronare Lyse mit PTA tissue-type plasminogen activator oder Streptokinase 

Komplikationen 
Rhythmusstörungen 
Kammerflimmern 
AV-Block 

Therapie 
Antiarrhythmika 
Pacertherapie 

Linksherzinsuffizienz und kardiogener Schock 
Therapie 
Vor- und Nachlastsenkung 
Nitrate 
Diuretika Beta-Blocker 
Dobutamin 5 10 µg/kg KG/min ggf. Noradrenalin 
intraaortale Ballon-Gegenpulsation IABP 
Nierenersatzverfahren CVVHDF 
Dialyse 
PTCA perkutane transluminale Coronarangioplastie = Dilatation einer Koronarstenose bzw. eines Verschluss mittels Ballonkatheter, häufig mit Stentimplantation Stent Gefäßstütze aus Edelstahl mit oder ohne medikamentöse Beschichtung 
Rout-Ablation auffräsen langstreckiger Verkalkungen 
Extraktionskatheter absaugen des Thrombus 

Indikationen 
Verdacht auf KHK 
instabile Angina pectoris 
Verdacht auf Herzinfarkt 
typische Angina pectoris 
EKG-Veränderungen 
Anstieg der Herzenzyme 
pathologische Belastungsuntersuchung 
stumme Ischämie 
Herzinsuffizienz unklarer Ursache 
unklare rezidivierende Thoraxschmerzen 
bekannte KHK 
zunehmende Angina pectoris trotz Medikation 
Postinfarktangina Angina pectoris nach Bypass-Op 
Angina pectoris nach perkutaner Coronarintervention 
unklare Herzinsuffizienz 
Kontrolle bei KHK nach Infarkt 
ACVB Klappenersatz auch vor Op 

Vorbereitung 
Patient nüchtern 
Leistenrasur wegen Punktion der A. femoralis 
schriftliches Einverständnis 
Aufklärung durch den Arzt 

Labor 
Gerinnung 
Harnstoff 
Kreatinin 
Elektrolyte 
TSH T3 T4 

Durchführung 
Coro Stenose erkannt Draht wird durch Stenose geschoben Ballonkatheter 30 bis 90 Sekunden aufblasen 4 bis 20 bar stenosierendes Material wird in Intima gedrückt ggf. Stenose mit Hilfe des Ballonkatheters in Wand gedrückt um Restenosierung des Gefäßes zu vermeiden erneute Kontrastmittelgabe = Kontrolle Stentlage und ob Gefäß offen 

Komplikationen während PTCA 
Gefäßverletzung 
Dissektion der Coronararterien 
akuter Gefäßverschluss 
Herzrhythmusstörungen 
Kammerflimmern 
Bradykardien auch vasovagal 
Lungenödem 
Hypotension bei Herzinsuffizienz 
Kontrastmittelreaktion 
Perforation der Coronarien 
Perikardtamponade 
Blutung aus A. femoralis nach Fehlpunktion oder A.Radialis 
Ruptur akuter Verschluss 
Herzrhythmusstörungen 
Minderdurchblutung 
Gefäßspasmen 
Insult 

Komplikationen nach PTCA 
Blutung auch A. femoralis oder A.Radialis
auch retroperitoneal 
hypovolämischer Schock 
vasovagale Reaktion bei Ziehen der Schleuse bzw. Anlegen des Druckverbandes 
Extremitätenischämie 
Blässe 
Schmerz 
Pulslosigkeit 
Schwellung 
bei Punktion der A. femoralis gilt auch für Punktion von A. brachialis zusätzlich Gefahr der Schädigung des N. medianus 
Angina pectoris 
Reverschluss des dilatierten Gefäßes 
Herzrhythmusstörungen meist Reperfusionsarrhythmien 
Verschlechterung einer vorbestehenden Niereninsuffizienz durch Kontrastmittelgabe 
kontrastmittelbedingte allergische Reaktion 
Allergie 

Nieren 
Kontrastmittel ist nierentoxisch viel Flüssigkeit trinken Infusion 
Re-Verschluß 

Nachsorge 
immer an einem Bettplatz mit Monitorüberwachung bei Komplikationen/schwierigen Prozederen/frischen Gefäßverschlüssen = akuter Herzinfarkt Verlegung auf die Intensivstation 

Überwachung nach PTCA 
punktierte Extremität 
periphere 
Pulse 
Hautfarbe 
Temperatur 
Vitalparameter 
EKG 
Blutdruck 
SpO2 
Coronarangiograpie-Protokoll lesen Verlauf der Prozedur weiteres Procedere 

Medikation 
Plavix 
Aggrastat 
Integrillin 
ReoPro 
Heparin 
Analgesie Sedierung 

Schleusengröße 5 F 6 F 7 F 

Druckverband 
ab wann und wie lange 
Liegedauer 
Besonderheiten während der Untersuchung 
Komplikationen 
Patienteninfo über mögliche Veränderungen der betroffenen Extremität 
Schmerzen 
Kribbeln im Bein 
Blutung nach außen 
Bewusstseinskontrolle/Compliance des Patienten 
Bettruhe betreffendes Bein gestreckt halten Seitenlagerung möglich ggf. Lagerungskissen 
Analgesie laut AVO 
Ernährung viel trinken wenn kardiale Grunderkrankung es erlaubt sonst nüchtern bis Schleuse entfernt werden kann 

frischer Herzinfarkt zunächst nüchtern 
Ziehen der arteriellen Schleuse durch den Arzt 20 bis 30 Minuten Kompression ggf. länger manuell oder Femostop bis Blutung steht
Liegezeit des Druckverbandes nach Ansage des Untersuchers abhängig von Größe der Schleuse Gerinnungssituation des Patienten 
alternativ Verwendung eines speziellen arteriellen Verschlusssystems 
Atropin bereithalten wegen möglicher vasovagaler Reaktion 
Blutdruckintervall 5 10 Minuten 
regelmäßige Kontrolle 
Femostop Druckverband 
Compliance des Patienten berücksichtigen 
Entfernen des Druckverbandes 
Inspektion Palpation der Einstichstelle nach Entfernung des Druckverbandes 
Auskultation Patienteninfo über körperliche Schonung für 7 Tage 
elektive Coronarangiographien ohne PTCA werden heutzutage häufig ambulant durchgeführt die Patienten erhalten einen Druckverband werden einige Stunden am Monitor überwacht und noch am selben Tag entlassen werden arterielle Verschlusssysteme wie Angio-Seal oder Star-Close verwendet verkürzt sich die Zeit der Bettruhe es entscheidet der Untersucher wann die Patienten mobilisiert werden dürfen

Klinik 
Infektiös ( Viral ) und nicht Infektiöse Genese möglich Reduzierte Leistungsfähigkeit bis zur manifesten Herzinsuffizienz 
EKG Veränderung ( ST Streckensenkung und T Negativirrung, St Strecken Hebung und Rhythmusstörung 

Therapie : 
Symptomatisch evtl. Immunsuppressiva 

Ursachen einer Perikarditis 
Viral 
Immunologisch 
Tumore 
Urämie 
Postinfarkt 

Klinik 
Perikardreiben und EKG Veränderungen 

Therapie 
Genese bedingt, ggf. Entlastungspunktion bei Herzbeuteltamponade 
Bettruhe 

Therapie bei Klappenvitien 
Medikamentös 
Klappen Ersatz 

Ursachen der Kardiomyopathie 
Ischämien, 
Bluthochdruck, 
Alkohol, 
Medikamente 
genetische Aspekte. 

Therapie 
Symptomatische Therapie 
Herztransplantation

Wie lässt sich ein allergisches von einem nicht allergischen Asthma unterscheiden ?
Im Labor beim Allergischen Asthma ist das IGE erhöht 

Komplikationen das Asthma Bronchiale 
Status Asthmatikus 
Cor Pulmonale 
Lungenemphysem 
Respiratorische Insuffizienz 

Therapie des Asthma bronchiale 
Beta-2-Sympatomimetika 
O2 maximal 3-4 Liter 
Sedierung 
Sitzende Lagerung 
Kortikoide 
Magnesium 
ACC 
Ausreichend Flüssigkeit 
Antihistaminikum 

Inhalativ 
Oxis 
Serevent 
Feradil

Risiko Faktoren für ein Bronchialkarzinom
Rauchen 
Asbest 
Feinstäube 
Arsen 
Chrom 
Nickel 
Cadmium 
aromatische Kohlen-Wasserstoffe 
wahrscheinlich Dieselabgase 

In welchem Alter tritt ein Bronchialkarzinom meist auf? 
um die 50 

Symptome des Bronchialkarzinoms ? 
erst mal keine
Husten 
Auswurf
Massive Gewichtsabnahme 
Lymphknoten-Schwellung 
Nächtliches Schwitzen 
Hämoptoe 
Mund-Soor 
unangenehmer Geruch 

Tumore werden nach dem TNM System eingeteilt was bedeuten die Buchstaben ? 
T =Tumorgröße 
N =Lymphkmoten 
M= Metastasen 

Diagnostik beim Bronchial CA ? 
Lymphknotenpunktion 
CCT 
Leber- und Nieren-Sono 
NSE 
Röndgen Thorax PED CT MRT 

Therapie beim Bronchial CA 
Tumorentfernung 
Chemo 
Nukleare Antikörper 
Bestrahlung

Husten und Auswurf mindestens drei Monate innerhalb von zwei Jahren 

Ursachen multifaktoriell 
Rauchen 
Luftverschmutzung 
gehäufte Infekte = exogene Faktoren 
Antikörpermangelsyndrome = endogene Faktoren 
Flimmerepithel gelähmt bis zerstört 
Prognose ist eine multifaktorelle Erkrankung 

Klinik meist eine mehrjährige chronische Bronchitis voraus Hauptsymptome der COPD Husten und Auswurf 

Entstehung 
Flimmerepithel gelähmt bis zerstört 
vermehrte Sekretion eines Schleims 
veränderter und vermehrter Schleim 
Wandzerstörung/Zusammenfall der Bronchien 

Klinik/Krankheitsbild 
Husten 
Auswurf 
Schleim 
Luftnot 
Dyspnoe 
Obstruktion 
Verschluss der Bronchien 
pfeifen 
brummen 
piepen 
Emphysem 
Überblähung der Alveolen 
Atemschwäche 
respiratorische Insuffizienz 
Zyanose 
Cor pulmonale rechte Herzkammer wird größer, als im Vergleich zur linken 

Komplikationen 
Pneumonie 
Cor pulmonale linke Kammer Druck von 120 mmHg normal rechte Kammer Druck von + 10 cmH2O normal 
Abszession der Lunge Bronchiektasen 
Erweiterung der Bronchien 
respiratorische Insuffizienz 
grün-gelbe Verfärbung des Sputums 
obere und untere Einflussstauung 

Therapie 
Inhalation 
Schleim lösen 
Antibiotika 
Pneumonieprophylaxe 
Atemgymnastik/Atemübungen 
Spasmolyse Krampf lösen 
Noxenkarenz die schädigenden Einflüsse meiden aktive Immunisierung Sanierung vorhandener Infektionsquellen 

Stufenplan COPD I 
bedarfsweise Inhalation kurzwirksame Bronchodilatatoren 

II I + inhalative Dauertherapie mit langwirksamen Bronchodilatatoren 

III II + Therapieversuch mit inhalativen Glukokortikosteroiden bei Exazerbation 
IV III + Langzeit O2 Gabe

Definition 
Verschluss einer Lungenarterie durch Einschwemmen eines Embolus (= abgelöster Thrombus) in 90 % der Fälle stammt die Embolie aus dem Einzugsbereich der Vena cava inferior TVT der Bein- oder Beckenvenen Embolien aus dem Einflussgebiet der oberen Hohlvene (zentraler Venenkatheter) und dem rechten Herzen (Schrittmacherkabel) sind selten 

Herleitung Tiefe Venenthrombose 
Merke der fehlende Nachweis einer TVT spricht nicht gegen ein Emboliegeschehen bei bettlägerigen Patienten fehlen oft klinische Zeichen einer TVT nur 25 % der TVT zeigen klinische Symptome vor dem Auftreten einer Lungenembolie 

Auslösende Faktoren 
morgendliches Aufstehen 
Pressorische Akte 
Defäkation 
Plötzliche körperliche Anstrengung 

Pathogenese 
Der Thromboembolus führt zur Obstruktion des Pumonalarterienstammes oder seiner Äste mit plötzlichem Anstieg des Lugengefäßwiderstandes (Nachlast) und Abfall des HZV und Hypotonie sowie Erhöhung des funktionellen Totraums (Ventilation ohne Perfusion) 
Eine Hypoxämie ist entweder die Folge einer massiven Lungenembolie oder vorausgegangener kleiner Lungenembolien reflektorische Mechanismen und Mediatoren, die aus dem Thrombozyten freigesetzt werden (Thromboxan, Serotonin) bewirken zusätzliche Spasmen der Pulmonalgefäße mit weiterer Steigerung der Nachlast 

3 Phasen der Lungenembolie 
1. Obstruktion der Pulmonalarterie (Nachlast erhöht) rechtsventrikuläre Druckbelastung (akutes Cor pulmonale) 
2. Totraumeffekt arterielle Hypoxämie mit Myokardischämie 
3. Vorwärtsversagen (HZV erniedrigt) 

Kreislaufschock (Hypotonie, Tachycardie Rechtsventrikuläre Druckbelastung und Myokardischämie können zur Rechtsherzdekompensation führen 

Lungeninfarkte (Untergang von Lungengewebe) treten nur bei 10 % der Lungenembolien auf durch eine Ausgleichsversorgung zwischen Bronchial- und Pulmonalarterien führen größere Embolien mit Verlegung mittlerer Pulmonalarterien nicht zu einem Lungeninfarkt 
Embolien kleiner Segmentarterien distal der Anastomosen zum Bronchialkreislauf können zu keilförmigen, subpleural gelegenen hämorrhagischen Lungeninfarkten führen, besonders bei vorbestehender Herzinsuffizienz 

Lungenatelektasen können sich innerhalb von 24 Stunden durch Reduktion des Surfactantfactors ausbilden 

Klinik akut einsetzende Symptomatik 
Dyspnoe 
Tachypnoe 
Tachykardie 
Thoraxschmerzen evtl. infradiaphragmale Schmerzprojektion 
Angst 
Beklemmungsgefühl 
Husten 
auskultatorisch Rasselgeräusche 
Hämoptysen 
Schweißausbruch 
Synkope 
Schock 

Merke: die Mehrzahl der letalen Embolien verläuft in Schüben typisch für rezidivierende Lungenembolien sind
Schwindelanfälle, kurzfristige Synkopen, unklares Fieber und Tachykardie 

wichtig: Verdachtsdiagnose stellen und weitere Diagnostik veranlassen 

Komplikationen 
Pleuritis mit atemsynchronen Thoraxschmerzen 
Pleuraerguss Lungeninfarkt mit Hämoptyse 
blutiger Auswurf 
Infarktpneumonie 
Abzessbildung 
Rechtsherzversagen 
Embolierezidive ohne Antikoagulation 
pulmonale Hypertonie und chronisches Cor pulmonale bei rezidivierenden Lungenembolien 
chronische thrombembolische pulmonale Hypertonie bei fehlender Auflösung des Embolus und bindegewebiger Obliteration der Pulmonalarterien 

Diagnostik 
Labor 
D-Dimere 

D-Dimer-Antigen findet sich bei frischer TVT und bei Lungenembolie als Folge einer körpereigenen Spontanfibrinolyse in folgenden Fällen kann das D-Dimer auch positiv sein, ohne dass eine TVT/LE vorliegt 
Traumen Operationen 4 Wochen 
Aortendissektion 
gerinnungshemmende oder fibrinolytische Therapie 
DIC disseminierte 
Malignome Sepsis Pneumonie 
Erysipel 
Schwangerschaft 

Weitere Diagnostik 
ein negativer D-Dimer-Test schließt eine Lungenembolie mit großer Wahrscheinlichkeit aus 
Troponin T/I und BNP als prognostische Parameter negativer Troponin-Test und normaler BNP-Test sprechen für leichten Verlauf einer Lungenembolie und schließen einen schweren Verlauf meist aus, insbesondere, wenn man auch die Echokardiografie keine RV-Dysfunktion zeigt 
Blutgase (BGA) begrenzter diagnostischer Stellenwert, weil häufig falsch negatives Ergebnis kardiopulmonale Vorerkrankungen erschweren die LE-Diagnose pO2 und pCO2 ein normales pO2 (80 mm Hg) spricht gegen eine schwere Lungenembolie (Stadium III und IV) 
bei schwerer Lungenembolie ab Stadium III lässt sich die Hypoxie auch durch O2-Gabe kaum bessern 
EKG nur in 25 % der Fälle typische Veränderungen Vor-EKG und kurzfristige Kontrollen wichtig die Veränderungen sind oft nur flüchtig Sinustachykardie inkompletter Rechtsschenkelblock ST-Anhebung mit terminal negativem T in Ableitung III 

DD: Hinterwandinfarkt T-Negativierung P-pulmonale Rhythmusstörungen bes. 
Extrasystolen gel. Vorhofflimmern 
Echo mit Farbduplex 
Ausschluss anderer Erkrankungen linksventrikuläre Pumpfunktionsstörungen 
Aortendissektion 
Perikarditis 
Mitralklappenabriss 
die Echountersuchung zur Diagnose der LE ist nicht sehr sensitiv/spezifisch bei Obstruktion 30 % der Lungenstrombahn finden sich Hinweise auf eine rechtsventrikuläre (RV) Dysfunktion sie ist ein wichtiges Kriterium für die weiteren Entscheidungen und Prognose 

zusammen gefasste Diagnostik 
Labor 
D-Dimere 
Troponin 
BGA O2 erniedrigt pCO2 erniedrigt 
EKG Sinustachykardie inkompletter Rechtsschenkelblock P-pulmonale Rhythmusstörungen Extrasystolen gel. Vorhofflimmern ST-Strecken Verlängerung 
Echo Druckbelastung rechte Kammer evtl. direkter Thrombusnachweis 
Anamnese 
körperliche Untersuchung 
Angiographie CT-Angio Perfusions-Szinti 

Suche der Emboliequelle 
Schweregradeinteilung der Lungenembolie 

Schweregrad I 
hämodynamisch stabil ohne RV-Dysfunktion PA-Mitteldruck normal 

Schweregrad II 
hämodynamisch stabil mit RV-Dysfunktion PA-Mitteldruck (mm Hg) meist normal evtl. erniedrigt 
Gefäßobliterationen Segmentarterien Letalität 25 % 

Schweregrad III 
Schock RRsyst. 100 
PA-Mitteldruck (mm Hg) 25 30 Pa O2 (mm Hg) 70 
Gefäßobliterationen ein PA-Ast oder mehrere Lappenarterien 
Letalität 25 % 

Schweregrad IV 
Reanimationspflicht PA-Mitteldruck (mm Hg) 30 Pa O2 (mm Hg) 60 
Gefäßobliterationen ein PA-Ast und mehrere Lappenarterien (PA-Stamm) Letalität 50 % 

Risikofaktoren 
Bettlägerigkeit 
Thrombosegefahr 
Adipositas 
Krampfadern (Varizen) 
Gerinnungsstörungen z. B. Thrombozyten 
hohes Lebensalter 
Mangel an bestimmten Gerinnungsfaktoren z. B. AT III = Antithrombin III Protein C und S 
durch Operationen durch 
Diuretika 
Herzinsuffizienz 
Herzinfarkt 
Kreislaufschocks 
Schlaganfälle 
Malignome 

Differentialdiagnose 
je nach Symptomatik unterschiedlich bei akut auftretender Luftnot 
Lungenödem 
Asthmaanfall 
Spontanpneumothorax 
psychogene Hyperventilation 

bei akuten thorakalen Schmerzen 
Herzinfarkt 
Angina pectoris 
Perikarditis 
Pleuritis 
Aortendissektion 
bei schwerer Lungenembolie können auch die Troponine positiv sein 

bei akuten Oberbauchschmerzen 
Gallenkolik 
Ulcusperforation 
Pankreatitis 
Hinterwandinfarkt 

bei Kollaps/Schock 
DD eines unklaren Schocks bei Hämoptoe 
Blutung aus Nasen-Rachenraum 
Ösophagus 
Magen 
Bronchialbaum 
Lunge 

bei jeder im Krankenhaus auftretenden pulmonalen Infiltration stellt sich die DD 
Lungenembolie 
Lungeninfarkt 
Pneumonie 
Herzinfarkt 
Tumor 
Magengeschwür 

Therapie 
Notfalltherapie der akuten Lungenembolie 
halbsitzende Lagerung und vorsichtiger Transport 
Sedierung evtl. Diazepam 
Schmerzbekämpfung 
O2 Pulsoxymetrie bei respiratorischer Insuffizienz 
Intubation 
ZVK 
Heparin 5 000 10 000 i. E. evtl. Schockbehandlung 

spezifische Maßnahmen 
a) konservativ Heparin Fibrinolyse RTPA Urokinase Streptokinase

Pneumonie Definition 
Entzündungen des Lungengewebes akute oder chronische Entzündung der Lunge, die den Alveolarraum und/oder das Interstitium betreffen 

Einteilungskriterien 
a.) Lokalisation/Ausdehnung pathologisch anatomisch interstitielle Erreger = Erreger in den Alveolen und im Interstitium 
b.) Infektionen physikalische Noxen chemische Noxen Kreislaufstörungen 

Äthiologie 
durch Viren 
Bakterien 
Pilze 
Protozoen 
Parasiten 
physikalische Ursachen 
Fremdkörperaspiration 
chemische Ursachen 
Infarkt 
Stauung 

Entstehungsort 
virale Lungenentzündung 
bedingt durch Bakterien 
Wärmereiz = Gewebe wird zerstört 
Magensaftaspiration 
bei Reanimation 
Entzündung durch Magensaft 
Gefäß wird verschlossen, keine Durchblutung 

aber auch als Zweiterkrankung 
Pneumonien infektiöser Genese meist erfolgt die Infektion aerogen 
die Häufigkeit der einzelnen Erreger hängt ab von Entstehungsort der Infektion ambulant (zu Hause) erworbene Pneumonien bei Neugeborenen/Säuglingen 
Pneumokokken 
Clamydien, 
Pneumocystis jiroveci, 
Mykoplasmen Respiratory 
Syncytial Viren 

nosokomiale RSV-Infektionen sind die häufigsten nosokomialen Infektionen in Kinderkliniken 
bei jungen Patienten 
Pneumokokken und Haemophilus influenzae 
Clamydia pneumoniae 
Legionellen, 
Mykoplasma pneumonias 

pneumotrope Viren können wegbahnend sein für bakterielle Superinfektionen 
z. B. mit Staphylokokken 
Influenza A und B 
Adenovirus 
Parainfluenza humanes 
Metapneumovirus 
coronavirus SARS-Coronavirus 

bei Patienten über 65 Jahren Erreger wie bei jungen Patienten zusätzlich gramnegative Bakterien z. B. 
Klebsiellen 
Enterobacter 
E. Coli 

Health Care associated pneumonia 
Pneumonie von Patienten mit regelmäßigen Kontakt zum Gesundheitssystem Patienten in Pflegeheimen Hämodialyse onkologische Patienten oft durch gramnegative Bakterien nosokomial (in der Klinik) erworbene Pneumonien Ausgangsherd nosokomialer Pneumonien ist meist die oropharyngeale Flora ab dem 4./5. Tag der Hospitalisierung erfolgt oft eine Besiedlung des Oropharynx mit gramnegativen Darmbakterien frühe HAP 24 h bis 5 Tage nach Hospitalisierung Verursacht durch Erreger wie bei CAP lobuläre (Herd-) 

Pneumonie verursacht durch 
Viren 
Mykoplasmen 
Rickettsien Clamydien 3 Formen septale peribronchioläre fibrosierende 
Anmerkung chronische interstitielle Pneumonie Miliarpneumonie viele kleine Infiltrate durch hämatogene Erregerausbreitung und Abwehrschwäche Militärtuberkulose Histoplasmose Cocciodiomykose 

Klinik primär sekundär typisch atypisch akut chronisch 
die Häufigkeit der einzelnen Erreger hängt ab von Entstehungsort Immunstatus Lebensalter Geographie und Jahreszeit 

Pathologie Lobärpneumonie = Lappenentzündung durch Pneumokokken 
Bronchopneumonie = Herdpneumonie/globulär durch Bronchien gelangen Keime in die Lunge 

akute interstitielle Pneumonie atypisch durch Viren pneumocystis carinii chronisch interstitiell = Fibrose 

Diagnostik 
typisch bakteriell 
Luftnot 
Tachypnoe 
Tachykardie 
Thoraxschmerzen 
Angst 
Beklemmungsgefühl 
Husten 
Fortleitung des Schmerzes 
rotbraunes Sputum 
reduzierter AZ 
Leistungsminderung 
hohes Fieber 
Schüttelfrost 
Schmerzen beim Atmen 
Auswurf beim Husten 

physikalische Untersuchungen 
Klopfschallabschwächung 
hypersonorer Klopfschall nicht tiefer als 6 cm feststellbar 
feinblasige Rasselgeräusche Ursache in der Peripherie 
grobblasige Rasselgeräusche Organ selbst 

Röntgen 
Infiltrat 
Verschattung 

Enzündungsreaktion erst später 
Labor 
BSG erhöht 
CRP erhöht 
Leukozytose Eiweiß in Elektrophorese 
serologische Untersuchungen bei viralen Erkrankungen 
Herz-Kreislauf-Versagen 

akut einsetzende Symptomatik 
atypisch Kopfschmerzen 
Muskelschmerzen 
hohes Fieber 
trockener Reizhusten wenig bis kein Auswurf 
Zyanose 

Röntgen 
feinflächige Infiltrate 

Komplikationen
septische Streuung 
Pleuritis Pleuraerguss 
Pleuraempyem = Entzündung im vorgebildeten Hohlraum 

rezidivierende Pneumonien 
Lungenabszess 
Chronifizierung 
respiratorische Insuffizienz t
oxisches Herz-Kreislauf-Versagen 
Otitis 
Meningitis 
Hirnabszesse 
Endokarditis 
thrombembolische Komplikationen 
Ateminsuffizienz 
Herz-Kreislaufinsuffizienz 
akutes Nierenversagen 
Pleuraempyem 
Lungenembolie 

Differentialdiagnose 
Bronchitis 
Entzündung des oberen Respirationstraktes 
Virusinfektion 
Bronchialkarzinom 
Infarktpneumonien durch Embolien hervorgerufen 
Lungenfibrose Verdichtung des Gewebes 
Bronchusstenosen 
Tuberkulose 

zusammengefasste Diagnostik 
abhören 
Labor 

spezifische Diagnostik 
Entzündungszeichen 
Sputum 
Bronchoskopie mit PE und 
Erregernachweis 
Lungenbiopsie 

andere Ursachen ausschließen 
Anamnese 
körperliche Untersuchung 
Röntgen 
Thorax tCt 
MRT 

Therapie 
Atemgymnastik 
Antibiotika bei bakteriellen Pneumonien nach 24 h muss der Patient fieberfrei sein 
am Anfang ungezielt über 10 Tage Penicillin Amoxycillin Erythromycin 
körperliche Schonung 
Sekretolytika 
Behandlung einer eventuellen Herzinsuffizienz 
O2 bei Hypoxie O2 per Nasensonde 
Inhalation 
ausreichende Flüssigkeitszufuhr 
Bettruhe 
Thromboseprophylaxe 

spezifische Maßnahmen 
Antibiotika 
Antimykotika 
Pneumonieprophylaxe

Definition 
Luftansammlung in der Pleurahöhle mit totalem oder partiellen Kollaps der Lunge 
Luft im Pleuraspalt 
idiopathisch Trauma 

iatrogen 
Bronchoskopie 
Lavage 

Formen Spontanpneumothorax 
Platzen einer Emphysemblase 
perforierter Lungenabszess 
iatrogen 

Klinik 
Schmerzen 
Luftnot 
Husten 

Diagnostik 
physikalische Untersuchung 
abklopfen 
Atemgeräusche 
hypersonorer Klopfschall 
Rö-Thorax in Expiration Luftspalt 
Auskultation abgeschwächtes Atemgeräusch seitendifferentes Atmen 
Hautemphysem in R 5 zu sehen 

Unterscheidungen offen 
Verletzungsmuster 
Luftaustritt von außen in den Pleuraraum 
geschlossen führt häufig zum Spannungspneumothorax 

Komplikationen 
Spannungspneumothorax 
Ventilpneumothorax 

Therapie nur bei ausgedehntem Pneumothorax
Bülau-Drainage = Luft absaugen Diskonnektion der Drainage verhindern 
Lippenbremse dadurch intrathorakaler Druck Gefahr bei rasanter Entfaltung Flüssigkeitseinstrom bishin zum Lungenödem 
wichtig zeitgemäße Rö-Kontrollen bei beatmeten Patienten die Bülau-Drainage nicht abklemmen Entfernung der Bülau-Drainage mindestens mit zwei Personen 
Tabaksbeutelnaht

anästhesiologische Besonderheiten in der Augenchirurgie

Operationsarten

• Strabismusoperation

  • = Schieloperation

• Glaukomoperation

  • = künstlicher Abfluss für das Kammerwasser der Augen bei chronisch erhöhtem Augeninnendruck

  • Dauer ca. 20 – 30 Minuten

• Katarakt-Operation

  • = bei Linseneintrübung

  • = grauer Star, durchgeführt

  • Dauer ca. 15 Minuten

• Pars-Plana-Vitrektomie

  • = PPV (Glaskörperentfernung)

  • Dauer ca. 45 Minuten

• Versorgung perforierter Augenverletzungen

  • z. B. durch Glassplitter etc.

Augeninnendruck

• normal bei 15 mmHG

  • +/- 5 mmHG

• Erhöhung intraoperativ möglich durch

  • Ketamin

  • Succinylcholin

  • Hypoventilation

  • Husten

  • Pressen

  • zu flache Narkose

  • Druck auf das Auge während der Maskenbeatmung

• Senkung des Augeninnendruckes durch

  • Hypnotika

  • Opiate

  • Inhalationsanästhetika

  • nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien

  • tiefe Narkoseführung

Okulokardialer Reflex

• durch Druck auf Augapfel oder Zug an den äußeren Augenmuskeln kann dieser ausgelöst werden

  • besonders bei Schieloperationen oder PPV

• hier wird indirekt der N. vagus stimuliert und es folgt eine Bradykardie

• tritt dieses auf, muss die Operation unterbrochen werden

• verschwinden die Symptome nicht umgehend, muss Atropin (0,5 mg bei Erwachsenen und 0,01 – 0,02 mg/kg KG bei Kindern) verabreicht werden

• deshalb muss in der Augenchirurgie Atropin aufgezogen bereit liegen

sonstiges

• häufig sind es ältere Patienten, die sich einer Augenoperation unterziehen müssen

• Schieloperationen werden eher bei Kindern durchgeführt

  • meist in Vollnarkose

• Anästhesie Varianten

  • Stand-by

    • z. B. Katarakt-Operation

    • mit ggf. Sedierung durch Propofol

  • Vollnarkose

    • z. B. bei PPV, Glaukom-Operation

    • hier kann eine Larynxmaske (LM) oder ein endotrachealer Tubus verwendet werden

  • Patienten mit perforierter Augenverletzung sind meist nicht nüchtern

    • Notfallpatienten RSI ggf. mit Esmeron

• bei allen Operationen muss

  • Patient aufgeklärt sein

  • nüchtern sein

  • das Standardmonitoring (Blutdruck, SpO₂ und EKG) angebracht werden

  • ein i.v. Zugang gelegt werden

  • Atropin aufgezogen bereit liegen

• bei Vollnarkosen muss auf die feste Konnektierung des Tubus/LM geachtet werden

  • da diese abgedeckt und nicht einsehbar sind

• bei Stand-by

  • Sauerstoffinsufflation per Nasensonde/Maske

• auf Lagerung achten

  • Arme

  • Knierolle

Anästhesie bei kardiovaskulär vorerkrankten Patienten

häufigste Krankheiten

• KHK

• Herzklappenfehler

• Kardiomyopathie

mögliche Folgen

• Myokardinfarkt

• Rhythmusstörungen

• Herzinsuffizienz

• kardiogener Schock

• Multiorganversagen

Prämedikation von Patienten mit kardialen Vorerkrankungen

• Ziel ist es, das perioperative Risiko einzuschätzen und das perioperative Management festzulegen

• deshalb ist die Anamnese eine wichtige Säule des Prämedikationsgespräches

• hier werden im Gespräch mit dem Patienten folgende Fragen geklärt

  • Belastbarkeit

    • Belastungsdyspnoe

    • Angina pectoris

  • Dyspnoe bei flacher Lagerung

  • Ödeme

  • Nykturie

  • Rhythmusstörungen

• zusätzlich zur Anamnese wird eine körperliche Untersuchung durchgeführt

  • hier lassen sich z. B. Ödeme erkennen

• außerdem werden Blutdruck und Sauerstoffsättigung kontrolliert

• falls nicht schon vorhanden, wird dann eine weiterführende apparative Diagnostik angeordnet

  • kardiologisches Konsil

  • Ruhe- und Belastungs-EKG

    • ggf. Langzeit-EKG

  • Röntgen Thoraxaufnahme

    • pulmonale Stauung

  • Echokardiographie

    • ggf. Herzkatheteruntersuchung

präoperative therapeutische Maßnahmen

• in Absprache mit dem Kardiologen wird die medikamentöse Therapie optimiert

• in seltenen Fälle ist es nötig, einen herzchirurgischen Eingriff (ACVB, Klappenersatz), dem elektriven Eingriff vorzuziehen

  • dieses geschieht in enger Absprache mit dem Chirurgen, der die Dringlichkeit des elektiven Eingriffes festlegt

• die antihypertensive, antiischämische und antiarrhythmische Therapie muss bis zum Op-Tag weitergeführt werden

  • z. B. absetzen von Betablockern kann zu hypertensiver Krise und Rhythmusstörungen führen

• bei digitalisierten Patienten sollte auf Zeichen der Unter- oder Überdigitalisierung geachtet werden

  • hier ist auf einen ausreichend hohen Kaliumspiegel zu achten

• Marcumar-Patienten (z. B. nach Kunstklappenersatz) werden prä-op auf Heparin i.v. eingestellt

  • Ziel ist die PTT zu verlängern

  • dabei ist das Thromboserisiko erhöht

    • besonders bei Patienten mit

      • Mitralklappenersatz

      • Vorhofflimmern

      • EF < 35 %

• Prämedikation der Patienten erfolgt mit Benzodiazepinen

  • sie wirken anxiolytisch, sedierend und sind nicht beeinträchtigend für den Kreislauf

    • z. B. Midazolam 3,75 – 7,5 mg p.o.

Wahl des Narkoseverfahrens

• grundsätzlich gilt besonders bei kardial vorerkrankten Patienten

  • ein Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz führt zu einer starken Zunahme des myokardialen Sauerstoffverbrauches

• Allgemeinanästhesie

  • Vorteile

    • sicherer Atemweg und kontrollierter Gasaustausch

    • Stressminderung durch Bewusstseinsausschaltung

    • Reduktion von Vor- und Nachlast

    • problemlose Nachbeatmung

  • Nachteile

    • Streßreaktion bei Ein- bzw. Ausleitung der Anästhesie

    • evtl. unzureichende postoperative Anästhesie

    • Abfall des Herz-Zeit-Volumens durch Narkotika und Beatmung

    • evtl. postoperative respiratorische Insuffizienz

• Regionalanästhesie

  • Vorteile

    • gute intra- und postoperative Analgesie

    • Vor- und Nachlastsenkung

    • geringe Inzidens von postoperativer Ateminsuffizienz

  • Nachteile

    • Blutdruckabfall als Nebenwirkung der Lokalanästhetika bei rückenmarksnahen Verfahren möglich

      • deshalb sollte sie nicht bei Patienten mit erniedrigtem HZV durchgeführt werden

    • psychische Stressreaktionen sind möglich

    • Kontraindikation bei antikoagulierten Patienten

      • Gerinnung

    • Lokalanästhetika haben kardiodepressive Eigenschaften (negativ inotrop, arrhythmogen etc.)

      • diese treten bei versehentlicher Applikation in Blutgefäße auf

• Kombination Allgemeinanästhesie und Periduralanästhesie

  • bei großen Operationen werden hier die Vorteile beider Verfahren genutzt

  • Vorteil ist hier die gute postoperative Schmerztherapie

  • unter Umständen lässt sich eine postoperative Nachbeatmung vermeiden

    • da der Stress der Aufwachphase gemindert werden kann

  • Patienten müssen natürlich hämodynamisch stabil sein

  • natürlich gelten auch hier die Kontraindikationen für Regionalanästhesieverfahren

    • Gerinnung in Ordnung usw

Medikamentenwahl für die Allgemeinanästhesie

• Benzodiazepine

  • hier wird meist das Midazolam eingesetzt, da es weitgehend kreislaufstabil ist

  • bei reduziertem AZ oder hohem Lebensalter ist hier ein Überhang möglich

• Opioide

  • sind unverzichtbar für die Analgesie und Stressabschirmung kardialer Risikopatienten

  • der Frequenzabfall ist meist nicht therapiewürdig

  • Vorsicht aber bei Gabe von Remifentanil (Ultiva)

    • hier ist starker Blutdruck- und Herzfrequenzabfall möglich

    • hier sollte eine starke Dosisreduzierung erfolgen

• i.v.-Anästhetika

  • Etomidate

    • ist aufgrund seiner Kreislaufstabilität sehr geeignet

  • Propofol

    • wirkt kardiodepressiv

      • erniedrigt den Blutdruck

      • senkt die Herzfrequenz

  • Barbiturate (z. B. Thiopental)

    • wirken ebenfalls kardiodepressiv

  • Ketamin

    • Blutdruck und Herzfrequenz werden erhöht durch Katecholaminfreisetzung

    • deshalb ist es nicht geeignet

• Inhalationsanästhetika

  • führen zu Vasodilatation und wirken in hohen Dosen kardiodepressiv

  • Sevofluran und Isofluran können einen Abfall des HZV bewirken

  • dieser Effekt ist bei Desfluran weniger ausgeprägt

  • hier muss auf die richtige Dosierung geachtet werden

• Muskelrelaxanzien

  • Succinylcholin

    • sollte vermieden werden

      • Kaliumausschüttung

  • Mivacurium und Atracurium

    • Gefahr der Histaminausschüttung

      • besonders bei zu schneller Injektion

  • Pancuronium

    • Blutdruck und Herzfrequenz steigen

      • vagolytische Reaktion am Herzen durch Blockade muskarinartiger Rezeptoren

  • Cis-Atracurium, Rocuronium, Vecuronium

    • hier gibt es keine Einschränkungen

• perioperative Volumentherapie

  • keine/wenig Kompensation größerer Volumenverschiebungen bei kardialen Risikopatienten

  • Patienten mit Hypertonie und KHK haben oft präop einen Volumenmangel

  • Patienten mit Klappeninsuffizienzen, eingeschränkter Pumpfunktion sind eher volumenbelastet

  • sorgfältige Bilanzierung ist zwingend erforderlich

Narkoseführung

• Medikamente nach Anordnung

• Notfallmedikamente vorhanden

• Standard-Monitoring

  • EKG

  • nichtinvasiver Blutdruck

  • SpO₂

  • Kapnometrie

• ausreichend periphere Zugänge

  • gerne auch großlumig

• intraoperatives Wärmemanagement

• erweitertes Monitoring

  • je nach Operation und Allgemeinzustand des Patienten

    • arterielle Blutdruckmessung

    • BGA-Kontrollen

    • ZVK

      • Online ZVD-Messung

    • Blasendauerkatheter

      • bei großen Eingriffen mit Temperatursonde

    • transösophagale Echokardiographie (TEE)

      • dient der frühzeitigen Erkennung von Ischämien durch erfassen von Wandbewegungsstörungen

    • Pulmonalarterienkatheter

      • meist in Herzchirurgie verwendet

• postoperativ sollte ein Überwachungsplatz in der IMC, bzw. Intensivstation bereitgehalten werden

intraoperative Besonderheiten bei Patienten mit implantiertem Herzschrittmacher/implantierten Defibrillator (AICD)

• für die Prämedikation und Narkoseführung gilt alles wie bisher beschrieben

• AICD

  • Hochfrequenzkoagulation (HF-Chirurgie) intraoperativ kann vom AICD mit Kammerflimmern verwechselt werden und zu Schockauslösung führen

  • deshalb muss die Defifunktion mittels eines Magneten ausgestellt werden

  • die Schrittmacherfunktion bleibt erhalten

  • hier ist ein externer Defibrillator in Bereitschaft zu halten

  • hier ist ein Konsil präoperativ in der Schrittmacher-/Defiambulanz notwendig

• Herzschrittmacher

  • monopolare Elektrokautergeräte können zum Ausfall des Schrittmachers führen

  • hier fließt der Strom von der aktiven Elektrode zur Neutralelektrode

  • dieses kann vom Herzschrittmacher als Eigenimpuls aufgefasst werden und zum Ausfall führen

  • deshalb ist hier eine bipolare Kauterelektrode zu verwenden

  • hier fließt der Strom zwischen zwei aktiven Elektroden

• externe Defibrillation

  • Schrittmacheraggregate können durch eine externe Defibrillation geschädigt werden

  • moderne Geräte sind besser geschützt

  • es kann zu endokardialen Verbrennungen führen, wenn Strom über defekte oder beschädigte Schrittmachersonden abfließt

  • deshalb sollten die Elektroden des Defibrillators so angebracht werden, dass der Strom nicht durch das Schrittmacheraggregat fließt

• Magneten

  • durch Magnete wird die Defifunktion eines AICD ausgeschaltet

  • wird auf ein Herzschrittmacheraggregat ein Magnet aufgelegt, wird dieser auf eine fixierte Stimulation (VOO/AOO/DOO) umgestellt

• grundsätzlich sollten alle diese Patienten prä- und postoperativ in der SM-Ambulanz vorgestellt werden

• erst recht bei intraoperativen Komplikationen mit oben genannten Geräten

Patienten mit respiratorischen Erkrankungen

• Patienten mit bronchopulmonalen Vorerkrankungen haben ein erhöhtes Risiko einer postoperativen respiratorischen Insuffizienz

• ein großes Problem ist die Gefahr der Atelektasenbildung

• bedingt durch Rückenlage, Relaxierung des Zwerchfells, pulmonale Kompression durch Abdominalorgane und Art des Eingriffes (Oberbaucheingriffe, Thoraxchirurgie) kommt es zur Reduzierung der Lungenvolumina

• dadurch sinkt die funktionelle Residualkapazität

• dieses kann zu Atelektasenbildung führen

Gefahren der Allgemeinanästhesie

• veränderte Ventilationsverhältnisse

  • das heißt die oberen Lungenanteile werden besser belüftet und die unteren Lungenanteile besser durchblutet

  • beim wachen Patienten nimmt die Ventilation zu den unteren Teilen der Lunge zu

  • als Folge entsteht ein funktioneller Rechts-Links-Shunt

• Ziliarfunktion

  • Zilien tragen zur bronchialen Sekret-clearence bei

  • bei trockenem Atemgas kommt es zur Sekreteindickung und damit längerfristig zum bronchialen Sekretstau, da die Zilienfunktion eingeschränkt wird

  • Anwendung von Low-, bzw. Minimal-Flow-Technik und Anfeuchtung der Atemgase verhindern dieses

• Oberbaucheingriffe stellen ein erhebliches Risiko dar

  • die Vitalkapazität der Lunge ist nach diesen Eingriffen um 40 – 50 % reduziert

  • hier ist die postoperative Analgesie eine wichtige Säule um Komplikationen zu vermeiden

• Herzoperationen stellen ein Risiko dar

  • da die reduzierte kardiale Pumpfunktion und die mechanische Beeinträchtigung der Brustwand (nach Sternotomie) respiratorische Komplikationen auslösen können

• Thoraxeingriffe

  • hier sind die obstruktiven Vorerkrankungen sehr häufig

  • hier ist eine umfangreiche postoperative Schmerztherapie (Periduralkatheter) zwingend erforderlich

• ein eingeschränktes „Abhusten“ führt zum Sekretstau

  • auch hier steht die Schmerztherapie im Vordergrund

    • hier gilt

      • nur wer schmerzfrei ist, kann auch abhusten

Besonderheiten bei der Prämedikationsvisite

• Anamnese

  • frühere bronchopulmonale Erkrankungen und Therapie

  • Nikotin

  • (Belastungs-) Dyspnoe

• anordnen einer Röntgen-Thorax-Aufnahme

• ggf. Lungenfunktionstest

  • ggf. Konsil beim Pulmologen

• körperliche Untersuchung

  • Sauerstoffsättigung messen

  • Hinweise auf Einschränkung der Lungenvolumina

    • z. B. Adipositas

    • Aszites

    • Schwangerschaft

  • Hinweise auf eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

    • z. B. Exspiration gegen „Lippenbremse“

    • auskultatorisch schwaches Atemgeräusch

    • ggf. Giemen oder Brummen

  • Hinweise auf respiratorische Insuffizienz

    • Dyspnoe

    • Tachypnoe

    • Zyanose

    • paradoxe Atmung

    • Schaukelatmung

  • Symptome eines repiratorischen Infektes

    • Husten

    • gelblicher Auswurf

    • Fieber

  • Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz

    • z. B. obere Einflussstauung

    • periphere Ödeme

präoperative Maßnahmen

• präoperativ das Rauchen einstellen

  • vorzugsweise 6 – 12 Wochen vorher, da sonst unerwünschte Effekte auftreten können

    • z. B. Unruhezustände

    • bronchiale Hypersekretion

• Infekttherapie

  • meist antibiotisch

  • wenn der operative Eingriff elektiv ist, diesen verschieben, bis zum Abklingen des Infektes

• Atemgymnastik

• medikamentöse Therapie fortsetzen

  • bronchodilatatorische Medikamente

    • Berotec

    • Sultanol

  • Theophyllin und Glukokortikoide

    • Prednisolon

  • Sekretolyse fördern durch Anfeuchten der Atemwege

    • mittels Verneblung

  • Acetylcystein

• Physiotherapie

  • abklopfen

  • Vibrax

  • Abhusten fördern

  • Atemtraining

• die medikamentöse Prämedikation ist abhängig von der Lungenfunktion und vom Alter

• hier kommen ebenfalls Benzodiazepine zum Einsatz

  • z. B. Midazolam

• ggf. muss die Dosis reduziert werden

• Patienten mit Hypoxämie (PaO₂ < 60 mmHG) und Patienten mit Hyperkapnie (PaCO₂ > 45 mmHG) sollten keine Prämedikation erhalten

Narkoseverfahren bei Patienten mit obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD, Asthma bronchiale)

• Regionalanästhesie

  • Intubationsreiz ist ein starker Auslöser für einen Bronchospasmus

  • daher sollte, wenn möglich eine Allgemeinanästhesie verhindert werden

  • bei schwer eingeschränkter Lungenfunktion besteht daher auch die Gefahr, bei rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren, die respiratorische Funktion zu beeinträchtigen

  • eine Blockade der mittleren thorakalen Segmente könnte zu einer Paralyse der Interkostalmuskeln führen

  • dadurch kann die Vitalkapazität um 60 % sinken

  • zusätzlich könnte ein Funktionsverlust der Abdominalmuskulatur das „Abhusten“ einschränken

  • deshalb sollte ein möglichst niedriges Niveau gewählt werden, falls ein solches Verfahren zum Einsatz kommt

  • zusätzliche Sedierung bei Regionalanästhesieverfahren kann zur Atemdepression führen

• Allgemeinanästhesie

  • Vorteil

    • sicherstellen des Gasaustausches durch Intubation und Beatmung

  • Nachteile

    • auslösen eines Bronchospasmus durch Intubation und chirurgische Manipulation bei zu flacher Narkose

    • postoperative Atemdepression durch Opioide und Narkotika

    • postoperative Beeinträchtigung der Atmung durch Schmerzen, Sedierung und Relaxansüberhang

  • die Beatmung sollte sich an den präoperativen Werten des Patienten orientieren

  • bei chronischer Hyperkapnie führt eine Hyperventilation auf Normalwerte zur metabolischen Alkalose mit Behinderung der Sauerstoffabgabe im Gewebe

Medikamente für die Allgemeinanästhesie

• i.v.-Anästhetika

  • Ketamin und Propofol

    • sind sehr geeignet, auf Grund der bronchodilatatorischen Eigenschaften

    • solange keine andere Kontraindikation vorliegt

  • Etomidate und Midazolam

    • können ebenso verwendet werden

  • Thiopental

    • hier Vorsicht, Histaminausschüttung möglich

  • Opioide

    • hier gibt es keine Einschränkungen

• Muskelrelaxierung

  • geeignet

    • Cis-Atracurium

    • Rocuronium

    • Vecuronium

  • Pancuronium

    • wirkt sehr lange

    • eine Antagonisierung mit Pyridostigmin sollte vermieden werden

      • Bronchospasmusgefahr

  • Succinylcholin, Mivacurium und Atracurium

    • sollten vermieden werden

      • Gefahr der Histaminausschüttung

• Inhalationsanästhetika

  • sie haben eine bronchodilatatorische Wirkung und sind deshalb sehr geeignet

    • ausreichende Narkosetiefe nur im Zusammenhang mit Opioiden

    • Aufnahmegeschwindigkeit hängt von Atemminutenvolumen ab

Narkoseführung

• Standardmonitoring

  • EKG

  • NIBD

  • SpO₂

• arterielle Blutdruckmessung

  • großzügige Indikationsstellung

• regelmäßige Blutgasanalysen

• ggf. ZVK-Anlage und online ZVD-Messung

• Wärmemanagement

• Intubation unter ausreichend tiefer Narkose und ausreichender Relaxierung

  • Vorsicht mit Relaxierung bei zu erwartender schwieriger Intubation

• keine Schleimhautanästhesie im Bereich des Kehlkopfes mittels Lidocainspray

  • kann Laryngo- oder Bronchospasmus auslösen

• Beatmung mindestens im Verhältnis Inspiration : Exspiration

  • 1 : 2

    • ggf. auch 1 : 3 oder 1 : 4

• PEEP sollte zwischen 5 und 6 liegen

  • Gefahr durch erhöhten Auto-PEEP (= intrinsischer PEEP)

    • Folge wäre Barotrauma

• angefeuchtete und erwärmte Atemgase anwenden

• Volumenzufuhr unter strenger Bilanzierung

  • um eine Rechtsherzbelastung zu vermeiden

• Ziel ist es, die Patienten frühzeitig zu extubieren

  • da das Weaning vom Respirator sehr lange dauern würde, weil sich diese Patienten schnell an den Respirator „gewöhnen“

• hier ist darauf zu achten, dass jeglicher Medikamentenüberhang zu vermeiden ist

• für die Sauerstoffsättigung gelten nach der Extubation die Normwerte des Patienten

  • wer prä-op eine SpO₂ von 90 % hat, wird post-op nicht 99 % erreichen

• Normothermie um Muskelzittern zu vermeiden

  • Gefahr erhöhter O₂-Verbrauch

• suffiziente Spontanatmung vor Extubation

  • ausreichende Analgesie

Anästhesie bei Schlafapnoe

• nächtliche hypoxämische Phase

• Gefahr der postoperativen respiratorischen Störungen erhöht

• erhöhte Sensibilität gegenüber Sedativa und Narkotika

• auf die Prämedikation sollte verzichtet werden

• wenn möglich Regionalanästhesieverfahren

• bei Allgemeinanästhesie sollten Medikamente mit kurzer Halbwertzeit und guter Steuerbarkeit verwendet werden

  • Propofol

  • Remifentanil

• unter Umständen längere Überwachungszeit im Aufwachraum

  • bis zu 6 Stunden

postoperatives Management

• bei vorliegendem Narkoseüberhang

  • großzügige Indikationsstellung für Nachbeatmung

• nach Extubation

  • Oberkörper hoch lagern

  • suffiziente Analgesie

    • dadurch wird abhusten und tiefe Atemzüge ermöglicht

  • Sauerstoffzufuhr

    • Nasensonde/Maske 4 l/min

• Monitorin/Diagnostik

  • Standardmonitorin/arterielle Blutdruckmessung

  • BGA

  • postoperativ immer Röntgen-Thorax Aufnahme

  • Atemtraining

• frühzeitig Physiotherapie

  • abklopfen

  • Mobilisierung

  • Vibrax

• Bronchoskopie bei starken Verschleimungen

  • ggf. Probe für Bakteriologie

• auch hier sollte, je nach Zustand des Patienten, ein IMC oder Intensivplatz vorgehalten werden

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz

Folgen der chronischen Niereninsuffizienz

• kardiovaskulär

  • renaler arterieller Hypertonus

  • Herzinsuffizienz

• pulmonal

  • interstitielle Wassereinlagerung bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz

• chronische Anämie

• chronische Hämolyse

• Eisenmangel

  • Folge ist eine Erhöhung des HZV

  • um den Sauerstofftransport zu erhalten

• Koagulopathie

  • Thrombozytenfunktionsstörung

    • Antikoagulation

    • chronische Heparinisierung

• Elektrolytstörungen

  • Hyperkaliämie

  • Hyponatriämie

    • Folge ist metabolische Azidose

• immunologische Störungen

  • Infektanfälligkeit ist erhöht

• endokrine Störungen

  • z. B. Diabetes mellitus

wichtige Aspekte für Anästhesie

• Diurese bzw. Restdiurese

• Zeitpunkt der letzten Dialyse

  • 12 – 24 Stunden bei elektiven Eingriffen

• Lokalisation des Shunt-Arms

• welche Begleiterkrankungen liegen vor

• komplettes Labor

  • Nierenwerte

  • Gerinnung

  • Elektrolyte

  • Blutbild

• EKG

• Röntgen-Thorax

  • falls nicht vorhanden

Besonderheiten der intraoperativen Anästhesie

• keine intravasalen Zugänge/keine Blutdruckmessung am Shunt-Arm

• Lagerung des Shunt-Arms intraoperativ

  • gut polstern

  • Wattebinden locker um den Arm wickeln

  • Hinweis an Operateure und OP-Pflegepersonal

• Muskelrelaxanzien

  • keine Gabe von Succinylcholin

    • Pantolyx

    • Lysthenon

      • Grund dafür ist die Kaliumausschüttung durch dieses Medikament

  • RSI mit Rocuronium

    • = Esmeron

      • Abbau über Leber, 15 % werden renal eliminiert

      • d. h. Wirkungsverlängerung möglich

  • Pancuronium wird über Niere ausgeschieden (zu 85 %)

    • nicht zu empfehlen

  • Atracurium, Cis-Atracurium, Mivacurium sind hier Mittel der Wahl

    • Abbau durch Hydrolyse im Blutplasma

    • Mivacurium

      • Abbau durch Plasmacholinesterase

  • Überhang vermeidbar durch Relaxometrie

• i.v.-Anästhetika

  • Etomidate

    • Mittel der Wahl, weil keine Nebenwirkungen

  • Thiopental

    • wird langsam eliminiert

    • deshalb Dosis reduzieren

  • Propofol

    • wird über Leber metabolisiert

    • Dosis reduzieren

    • Vorteil

      • ist gut steuerbar

• Benzodiazepine

  • hier verlängert sich die Wirkung

  • ggf. Dosis reduzieren

• Inhalationsanästhetika

  • Isofluran und Desfluran können bedenkenlos verwendet werden

  • Sevofluran

    • Vorsicht könnte nephrotoxisch wirken

• Infusionsgabe

  • bei terminaler Niereninsuffizienz

    • kaliumfreie Infusionslösung

  • bei eingeschränkter Nierenfunktion ohne Gabe von Hydroxyäthylstärke (HAES 6 %)

    • diese könnte die Nierenfunktion weiter verschlechtern

  • auf genaue Bilanzierung achten

  • wenn Diurese noch vorhanden ist

    • ggf. DK-Anlage

      • je nach Art des Eingriffs

• Monitoring

  • Standardmonitoring

  • ZVK-Anlage mit online ZVD-Messung

    • je nach Art des Eingriffs

  • Blutgasanalysen

    • Elektrolyte

    • pH

  • DK bei Restdiurese

  • arterielle Blutdruckmessung nicht am Shunt-Arm

    • ggf. A. femoralis

  • Wärmemanagement

• postoperativ

  • weitere Blutgasanalysen

  • häufig Blutdruckprobleme

    • Hypertonus

  • respiratorische Probleme möglich bei übermäßiger Infusionstherapie

Patienten mit Diabetes mellitus

• hier entstehen die größten Probleme durch die Begleiterkrankungen

  • KHK

  • pAVK

  • diabetische Mikroangiopathie

  • Neuropathien

    • z. B. schmerzlose kardiale Ischämie

  • Infektanfälligkeit

  • Wundheilungsstörungen

  • Adipositas

• akute Komplikationen

  • Ketoazidose (bei Typ 1-Diabetiker)

    • Symptome

      • Polyurie

      • Volumenmangel

      • Dehydration

      • Bewusstseinsstörungen

      • Kussmaul-Atmung

      • Ketongeruch

    • Labor

      • erhöhtes Laktat

      • Elektrolytveränderungen

    • Therapie

      • Insulin i.v.-Gabe unter Volumen- und Elektrolytzufuhr

        • Kalium beachten

  • Hypo-, Hyperglykämie

    • Typ 2-Diabetiker

  • perioperatives Nierenversagen

    • diabetische Nephropathie

  • Störungen Herz-Kreislauf-System

    • durch autonome Neuropathie

      • Funktionsstörung des sympathischen Nervensystems, die mit Arrhythmien einher geht

        • die schlecht durch β-Blocker oder Atropin behandelbar sind

    • verstärkte Hypotoniegefahr durch eingeschränkte Kompensierung einer Hypovolämie

  • periphere Neuropathie

    • neurologischer Statur prä-op dokumentieren

    • Vorsicht bei Regionalanästhesieverfahren

      • hier rechtliche Bedeutung bei perioperativer Verschlechterung der Neuropathie durch Regionalanästhesie

        • rückenmarksnahe Regionalanästhesieverfahren sind die bessere Wahl

• Wichtig für Anästhesie

  • welcher Diabetestyp und wie therapeutisch eingestellt

  • welche Begleiterkrankungen

  • komplettes Labor

  • Nierenfunktionsdiagnostik

  • EKG

  • Röntgen-Thorax

  • ggf. weiterführende Diagnostik per Konsil

  • Metformin

    • orales Antidiabetikum

      • muss 48 Stunden vor OP abgesetzt werden, da Gefahr von Laktatazidose besteht

  • Narkoseführung je nach Begleiterkrankung

  • BZ-Messung

    • unmittelbar vor OP

    • dann 4 stündliche Kontrolle

    • auch post-op

  • ggf. Blutgasanalyse

    • um Elektrolyte und pH zu bestimmen

  • Insulingabe

    • bei oraler Einstellung eines Diabetikers möglichst vermeiden

      • Gefahr der Insulinabhängigkeit

  • Volumenzufuhr und Ausfuhr bilanzieren

    • ggf. DK-Anlage

      • je nach OP

  • baldige Wiederaufnahme der oralen Nahrungszufuhr

  • Gefahr der unerkannten Hyper- oder Hypoglykämie

    • Symptome könnten fehlgedeutet werden

      • z. B. Narkoseüberhang

Patienten mit Adipositas

• deutliche Zunahme in der Bevölkerung

• Problem ist, das medizinische Entwicklung dem nicht folgt

  • OP-Tisch

  • CT

• BMI = Body-Mass-Index

  • Idealgewicht = BMI < 25

  • Übergewicht = BMI 25 – 28

  • Adipositas = BMI > 28

  • Adipositas per magna = BMI > 35

Bedeutung für die Anästhesie

• perioperative Mortalität steigt durch Übergewicht

• Routineeingriffe stellen hohes Risiko dar, Gründe sind

  • Nahtinsuffizienzen

  • Wundheilungsstörungen

  • Wundinfektionen

  • Pneumonie post-op

  • Thrombosen

  • Embolien

• spezielle anästhesiologische Probleme

  • Lagerungen

    • Bauch- und Trendelenburglagerung

      • hier Hypoxiegefahr

  • kardiale und respiratorische Reserven sind eingeschränkt und verschlechtern sich bei flacher Lagerung weiter

  • Aspirationsrisiko

  • Intubationsprobleme

    • kurzer dicker Hals

  • schwierige Punktionen

    • Venenzugänge

    • Regionalanästhesieverfahren

  • veränderte Pharmakokinetik

    • verlängerte Wirkung von Medikamenten

Prämedikation

• Zeichen der kardiorespiratorischen Einschränkung

  • Belastbarkeit

• Ausmaß der körperlichen Aktivität/Inaktivität

• Atemwegsobstruktion

• Schlafapnoe

• Symptome eines ösophagealen Refluxes

  • Sodbrennen

  • aufstoßen

• Intubationsrisiko

  • Einteilung nach Mallampati

  • Mundöffnung

• EKG

• Labor

• Röntgen-Thorax

• Lungenfunktionstest

• Benzodiazepine

  • nicht nach realem Körpergewicht dosieren

• ggf. medikamentöse Aspirationsprophylaxe

Narkoseführung

• Regionalanästhesie

  • häufig schwierige Punktion

  • Dosis des Lokalanästhetikums reduzieren, weil durch den erhöhten intraabdominalen Druck die Ausbreitung größer ist

  • Probleme bei Überdosierung, besonders Carbostesin hyperbar

    • Gefahr des „Aufsteigens“ des Medikamentes mit Atemdepression als Folge

      • Gefahr

        • schwierige Intubation

• ab BMI 33 ist eine Rapid Sequence Induktion (RSI) empfohlen

• Larynxmaske als Proseal-Variante sind bis BMI 30 empfohlen

• evtl. Management des schwierigen Atemweges beachten

• Medikamente für die Narkose sollten möglichst gut steuerbar sein

• Inhalationsanästhetika

  • Isofluran

    • hat den höchsten Öl-Gas-Verteilungskoeffizienten (91,0)

    • deshalb verteilt es sich schnell im Fettgewebe, was zu längerem Abfluten des Isoflurans führt

      • verlängerte Ausleitungsphase

  • Desfluran

    • hat den niedrigsten Öl-Gas-Verteilungskoeffizienten (18,7) und ist deshalb das Mittel der Wahl

  • Sevofluran

    • Öl-Gas-Koeffizient (53,0)

• Propofol

  • ist gut steuerbar

  • hier ist aber eine Gefahr der Kumulation im Fettgewebe vorhanden

• als Opiat empfehlen sich alle gängigen Opiate

  • wobei das Remifentanil durch die kurze Wirkdauer von Vorteil ist

• Monitoring

  • Standardmonitoring

    • Wichtig

      • richtige Wahl der Blutdruckmanschette

        • Messung des Blutdruckes am Unterschenkel ist gute Alternative

  • Relaxometrie

    • vermeiden von Relaxansüberhang

  • Indikation für arterielle Druckmessung/ZVK großzügig stellen

• Ausleitung der Anästhesie

  • Oberkörper hoch lagern

  • Relaxanz- oder Opiatüberhang ausschließen

  • Extubation unter suffizienter Spontanatmung und wiederhergestellten Schutzreflexen

• postoperative Versorgung

  • Oberkörper hochlagern

    • ggf. Herzbettlagerung

  • Sauerstoffgabe

    • ggf. freihalten der Atemwege durch Nasopharyngealtubus

      • Wendel

  • Schmerztherapie primär peripher

  • zentralwirksame Analgetika vorsichtig dosieren

    • Gefahr

      • Atemdepression

Geriatrische Patienten

• die Zahl der älteren Patienten, die eine Anästhesie benötigen, nimmt zu

häufigste Operationen

• Augenoperationen

• transurethrale Resektionen

• Cholecystektomie

• Hernienoperationen

• Hüftgelenkersatz

• perkutaner Femurnagel (PFN) bei Schenkelhalsfrakturen

Anästhesiologische Risiken

• perioperatives Risiko hängt von den Begleiterkrankungen ab

• 3 % der über 75jährigen haben keine Vorerkrankungen

• häufigste Erkrankungen sind

  • kardiale Erkrankungen

    • KHK

    • Herzinfarkt

    • Herzinsuffizienz

  • respiratorische Störungen

  • Hypertonie

  • Herzrhythmusstörungen

  • Diabetes mellitus

  • pAVK

• im Alter sind viel Organfunktionen eingeschränkt

• pulmonale und kardiale Reserven sind vermindert

• die Kreislaufzeit verlängert sich, so dass Medikamente verzögert wirken

  • durch verringertes HZV

• verzögerter Abbau der Medikamente durch Einschränkung der Leber- und Nierenfunktion

• die Durchblutung von Organen nimmt ab

  • z. B. Nierenfunktion ist reduziert

• die Prämedikation mit Benzodiazepinen sollte sehr vorsichtig erfolgen

• hier muss ggf. die Dosis reduziert werden

grundlegende Richtlinien für die Anästhesie

• Dosisreduzierung anästhesierelevanter Pharmaka

• großzügige Indikation für invasives Monitoring

• Hypothermie vermeiden

• Hypovolämie vermeiden

  • bei ausreichender Herzfunktion

• Extremstellung des Kopfes vermeiden

• präoperatives Atemtraining fördern

• großzügige Indikation für IMC/Intensivplatz

• Verhalten bei Zwischenfällen

• Patientenverfügung

Regionalanästhesieverfahren (rückenmarksnahe Verfahren)

• kann auf Grund degenerativer Wirbelsäulenveränderungen schwierig sein

• Ausbreitung und Wirkungsdauer der Lokalanästhetika nehmen zu

  • Dosis reduzieren

• die Hypotonie, auf Grund der Sympathikusblockade, kann ausgeprägter sein

• ist aber eben eine sehr gute Möglichkeit der Anästhesieführung

Allgemeinanästhesie

• Maskenbeatmung oft erschwert

  • Zahnlosigkeit

• unvollständiges Gebiss

• lockere Zähne

  • Gefahr Zahnschaden durch Intubation

• verzögerte Magenentleerung im Alter

  • erhöhtes Aspirationsrisiko

• Hypotonie

  • besonders durch Verwendung von Thiopental/Propofol

• präoperativer Volumenmangel hat ebenfalls Hypotonie zur Folge

• Hypertonie

  • durch zu gut gemeinte Dosisreduzierung

Medikamente

• verlängerte Wirkung durch verzögerten Abbau bei allen Medikamenten

• grundsätzliche Dosisreduzierung bei allen Medikamenten

• Einleitung mit Etomidate

• Relaxierung

  • ggf. kein Succinylcholin verwenden

  • Relaxometrie verwenden

• Analgesie

  • Fentanyl, Alfentanil sind günstig

  • falls Remifentanil verwendet wird, muss die Dosis deutlich reduziert werden

• Inhalationsanästhetika

  • Reduzierung der Dosis

Probleme der Narkoseführung

• postoperativer Narkoseüberhang

• Neigung zu Blutdruckinstabilität

  • durch intraoperative Blutungen

• Neigung zum auskühlen

• zerebrale Vasokonstriktion durch Hyperventilation kann Verwirrtheitszustände hervorrufen

Monitoring

• Standardmonitoring

  • ggf. invasives Monitoring

• ggf. DK

• Wärmemanagement

Narkoseausleitung/Aufwachraum

• Atemdepression

  • meist durch Opiat- oder Relaxanzienüberhang

    • hier aber nach Möglichkeit nicht antagonisieren, sondern so lange warten, bis Wirkung der Medikamente abgeklungen ist

    • Rebound-Gefahr

  • verzögerte Aufwachphase durch Narkoseüberhang oder Benzodiazepinüberhang

    • hier auch an andere Gründe denken

      • z. B. Hypoglykämie

      • Hyperglykämie

      • Apoplex

      • intrakranielle Blutungen

  • Hypertonie

  • Unruhe- und Verwirrtheitszustände

  • häufigste Komplikationen im Aufwachraum betreffen das respiratorische System

  • bei respiratorischer Insuffizienz muss nachbeatmet werden

Anästhesie bei Thorax- und Cardiochirurgischen Patienten

Lunge (Respirationstrakt)

Obere Atemwege

• Nase

• Nasenhöhle

• Nasennebenhöhle

• Mund

• Rachen

  • Pharinx

• Kehlkopf

  • Larinx

Untere Atemwege

• Kehlkopf

  • Larinx

• Luftröhre

  • Trachea

• Hauptbronchien

  • rechter und linker

• Lappenbronchien

  • rechts 3 und links 2

• Segmentbronchien

  • rechts 10 und links 9

• Bronchiolen

• Bronchioli terminales

• Bronchioli respiratorii

• Alveolargänge

  • Ductus alveolaris

• Lungenbläschen

  • Alveolen

Lungenkreislauf

• Vena cava

• rechter Vorhof

• rechter Ventrikel

• Pulmonalarterie

• Alveole

• Pulmonalvene

• linker Vorhof

• linker Ventrikel

• Aorta

• intrapulmonales Blutvolumen

  • ca. 10 – 20 % (0,5 – 1 Liter) des Gesamtblutvolumens

Luftwege

• subglottischer Raum

  • Engstelle bei Kindern

  • besteht bis 8. – 10. Lebensjahr

Aufgaben/Funktionen

• Aufgaben der Luftwege

  • Zuleitung

  • Reinigung

  • Erwärmung

  • Anfeuchtung der Inspirationsluft

• Lungenfunktion

  • Gasaustausch

    • O₂ Aufnahme

    • CO₂ Abgabe

  • Gasaustauschfläche von 50 – 100 m²

  • Konstanthalgung des pH-Wertes

    • durch die CO₂ Regulation

    • Blutreservoir

    • Filter für toxische Substanzen

      • Surfactant

    • Infektabwehr

Blutgasanalyse

• respiratorische Parameter

  • pO₂

    • 100 mmHG

  • pCO₂

    • 35 – 45 mmHG

  • pH Wert

    • 7,38 – 7,42

      • ist ein Maß für die Stärken der sauren und basischen Wirkung einer wässtigen Lösung

• metabolische Parameter

  • Standard Bicarbonat

    • 22 – 42 mval/l

      • ist ein Anion, welches die Pufferung des Blutes eine große Rolle spielt

  • Basenüberschuss BE

    • +/- 1 mval/l

  • arterielle Sauerstoffsättigung

    • 95 – 99 %

• ggf. Hb/Hkt

• Blutzucker

Gastransport

• O₂ wird physikalisch gelöst und an das Hämoglobin chemisch gebunden

  • 1 g Hb bindest 1,36 ml O₂ chemisch

• CO₂ Transport im Blut

  • 10 % sind physikalisch gelöst und 90 % chemisch (als Bicarbonat) gebunden

				Carboanhydrase
CO2	+	H2O	↔	H2CO3	↔	H+	+	HCO3–
Kohlendioxid		Wasser		Kohlensäure		Wasserstoff		BiCarbonat

Diffusion

• die Geschwindigkeit von Gasen durch eine für Gasmoleküle durchgängige Membran

Sauerstoffbindungskurve

• graphische Beziehung zwischen Paritaldruck (pO₂) des Sauerstoffs und dem Anteil des Oxyhämoglobins am Gesamthämoglobin des Blutes

• dabei wird ein allgemeiner pO₂ in der Abszisse, die Sauerstoffsättigung in der Ordinate aufgetragen

• der Kurvenverlauf ist annähernd S-förmig

• mit steigenden Partialdruck des Sauerstoffs steigt die Kurve nach anfänglichem flachem Anstieg steil an und verläuft zuletzt der Abszisse parallel

• die Lage der Kurve ist abhängig

  • 1. von der Temperatur

  • 2. vom pH

  • 3. vom Partialdruck des CO₂

  • 4. vom Elektrolytgehalt des Blutes bzw. Hämoglobins

  • 5. vom 2,3-Diphosphoglyceratgehalt

  • 6. von der Art des Hämoglobins

• die Lage der Kurve wird durch den Halbsättigungswert P 50 gekennzeichnet, der normalerweise bei 3,5 kPa liegt

Perfusion

• Durchblutung bzw. Durchströmung der Organe und Blutgefäße mit einer Flüssigkeit oder Körperflüssigkeit

Atemmechanik

Ventilation

• = Gasaustausch zwischen Lunge und Umwelt

Inspiration

• Zwerchfell kontrahiert sich

• Thorax erweitert sich

• Unterdruck entsteht

  • Sog

• Luft wird eingesogen

Expiration

1. Thorax muß eine Elastizität haben/Lunge hat das Bestreben sich aufgrund der Eigenelastizität zusammenzuziehen.

2. Alveolen haben im gedehnten Zustand eine hohe Oberflächenspannung. Die Atemmuskulatur ist nur bei vertiefter (bzw. verstärkter) Ausatmung notwendig.

Gaszusammensetzung der atmosphärischen Luft

• 21 % O₂

• 78 % Stickstoff

• 1 % Argon

• 0,03 % CO₂

• Atemregulation findet zentral im verlängerten Rückenmark statt

  • Medulla oblongata

• Stimulation über das CO₂

• CO₂ diffundiert leicht durch die Bluthirnschranke in den Liquor

• Erhöhung der H⁺-Ionenfreisetzung

• Reduzierung des pH-Wertes

Pathophysiologie

• Diffusionsstörungen

  • Gasaustauschstörungen, die zu einer Lungenfunktionsstörung führen

  • das können sein

    • verlängerter Weg des Austausches von O₂/CO₂ bei Lungenfibrose durch Verdickung der Alveolarmembran

    • Verlust von Alveolen

      • Austauschfläche ist verkleinert bei Pneumonie und Lungenemphysem

    • verkürzte Kontaktzeit

      • z. B. bei Lungenresektion

• Perfusionsstörungen

  • bei Gefäßverschlüssen ist die Perfusion im Verhältnis zur Ventilation eingeschränkt

  • ein Missverhältnis von Durchblutung und Belüftung von Lungenabschnitten

  • Beispiele sind

    • Lungenembolie

    • Lungenfibrose

      • Verdickung der Alveolarmembran

    • Lungenemphysem

      • Lungenüberblähung

  • bei eingeschränkter oder fehlender Perfusion wird der Totraum vergrößert

    • der Raum, der nicht am Gasaustausch beteiligt ist

Lungenvolumina

Atemzugvolumen (AZV)	es entspricht dem ein- bzw. ausgeatmeten Volumen bei normalem Atemzug (etwa 0,5 l Luft)
inspiratorisches Reservevolumen (IRV)	dies ist das Volumen, das nach normaler Einatmung noch zusätzlich eingeatmet werden kann (etwa 3 – 5 l Luft)
expiratorisches Reservevolumen (ERV)	es ist das Volumen, das nach normaler Ausatmung noch zusätzlich ausgeatmet werden kann (etwa 1,7 l Luft)
inspiratorische Kapazität (IC)	sie ist definiert als das Volumen, das nach normalem Ausatmen maximal eingeatmet werden kann (etwa 3,5 l Luft)
Vitalkapazität (VC)	das ist das Volumen, das nach maximaler Einatmung maximal ausgeatmet werden kann 3,3 – 4,9 l Luft)
Einsekundenkapazität (FEV1, Tiffeneau-Test)	so wird das Volumen bezeichnet, das bei maximaler Einatmung in einer Sekunde maximal ausgeatmet werden kann (min. 70 %)

Hyperkapnie

• Verminderung der Durchblutung bei bestehender Ventilation

• erhöhtes CO₂ durch eine alveoläre Hypoventilation

• Totraumventilation

• Hauptproblem der thoraxchirurgischen Patienten

Hypoxämie

• O₂-Mangel im Blut

• Verminderung der Ventilation bei bestehender Durchblutung

• arterielle Hypoxämie

• anämische Hypoxämie

• ischämische Hypoxämie

• histotoxische Hypoxämie

respiratorische Begriffe

• alveolo-arterielle Sauerstoffdruckdifferenz AaDO₂

  • AaDO₂ = pAO₂ – paO₂

  • es besteht immer eine Druckdifferenz zwischen dem alveolären und dem arteriellen Sauerstoffdruck

  • echter anatomischer Shunt

  • Ursachen für Störungen

    • Diffusionsstörungen

    • Intrapulmonale venoarterielle Rechts-Links-Shunts

    • Störungen des Ventilations- und Perfusionsverhätnisses

      • reduzierte VA/Q

• alveoläre Hypoventilation

  • durch Verringerung der Ventilation reduziert sich das pAO₂ und demnach das paO₂

  • bei gleich bleibender CO₂ Diffusion erhöht sich das pCO₂ in der Alveole

  • Kennzeichen

    • Hyperkapnie

      • Steigerung des arteriellen pCO₂

      • eine Hypoxämie kann schnell durch Erhöhung des FiO₂ beseitigt werden

  • alveoläre Hypoventilation bedeutet nicht niedriges Atemvolumen und Atemfrequenz, sondern zu niedrige alveoläre Ventilation im Verhältnis zur CO₂ Produktion

• Diffusion

  • Sauerstoff bewegt sich aufgrund eines Partialdruckgefälles an der alveolo-kapillären Membran

• intrapulmonaler venoarterieller Rechts-Links-Shunt

  • nicht das gesamte Blut, das die Lunge durchströmt, kommt gleichmäßig mit der „Alveolarluft“ in Kontakt

  • nur der Anteil des Blutes, der ausreichend lange mit normaler Alveolarluft in Kontakt ist, kann seinen Partialdruck durch Diffusion angleichen

  • das restliche Blut strömt ohne ausreichende Sauerstoffaufnahme durch die Lunge

  • in den Lungenvenen vereinigt sich alles Blut zum arteriellen Mischblut

    • „Mischblut“, weil oxygenisiertes und nicht oxygenisiertes Blut gemischt wird

  • der nicht ausreichend oxygenisierte Anteil heißt „venöse Beimischung“ oder intrapulmonaler Rechts-Links-Shunt, kurz einfach Shunt genannt

  • intrapulmonaler venoarterieller Rechts-Links-Shunt bei der Einlungenbeatmung

  • vermehrte venöse Beimischung im arteriellen Blut

    • PaO₂ erniedrigt

    • SaO₂ erniedrigt

  • beeinflussende Faktoren

    • pH-Wert

    • CO₂

    • Temperatur

• VA/Q-Verhältnis

  • Herzzeitvolumen 5 l/min

  • alveoläre Ventilation 4 l/min

    • = VA/Q 0,8

  • die obenliegenden Lungenpartien sind vermehrt belüftet und weniger durchblutet

    • VA/Q höher

  • VA/Q-Störungen

    • alveoläre Ventilation und Perfusion betragsmäßig gleich

      • Quotient = 1

      • Gasaustausch findet statt

      • normale Sauerstoff- und Kohlendioxidwerte

        • ~ 100/40 mmHG

    • Luftweg blockiert

      • Perfusion ohne Ventilation

        • VA/Q = 0

      • Gasaustausch nicht möglich

      • Blut aus diesem Lungenabschnitt behält venöse Gaswerte

        • ~ 40/45 mmHG

    • Blutfluss blockiert

      • Embolisierung – Ventilation ohne Perfusion

      • Gasaustausch nicht möglich

      • Gaswerte nähern sich in diesem Lungenabschnitt denen in der Atemluft an

        • ~ 150/0 mmHG

  • die Diffusionskapazität steigt bei körperlicher Belastung an, da die verfügbare Austauschoberfläche sowie die kapillare Durchblutung der Lunge infolge des gesteigerten Herzminutenvolumens zunehmen

    • die Zahlen erhöhen sich bis zum Dreifachen der Ruhewerte

• Hypoxämie

  • Verminderung der Ventilation bei bestehender Durchblutung

    • arterielle Hypoxämie

    • anämische Hypoxämie

    • ischämische Hypoxämie

    • histotoxische Hypoxämie

• Hyperkapnie

  • Verminderung der Durchblutung bei bestehender Ventilation

  • paCO₂ über 44 mmHG

  • Ursachen

    • alveoläre Hypoventilation

    • alveoläre Totraumventilation

      • Lungenembolie

      • erhöhtes HZV

  • nicht jede Hyperkapnie deutet auf Hypoventilation hin, sondern kann auch durch eine Totraumventilation verursacht werden

• Laplace-Gesetz

  • das Laplace-Gesetz bezeichnet die Beziehung zwischen der Wandspannung, der Dicke einer Wand und dem darauf einwirkenden Druck

  • die Dehnung ist gleich zu setzen mit einer Vergrößerung ihres Radius

  • wendet man nun das Gesetz von Laplace einfach auf die Lungenbläschen (Alveolen) an und berücksichtigt, dass die Alveolen miteinander verbunden sind, würde sich für die Alveolen mit einer gleichen, konstanten Oberflächenspannung folgendes Szenario ergeben

    • die kleinen Alveolen würden zum Kollaps neigen und sich in die größeren Alveolen entleeren

  • insgesamt käme es also damit zu einer Umverteilung der Gasvolumina in die größeren Alveolen

  • Folge wäre eine Destabilisierung der Lunge und ihrer Funktion

  • Plateau und PEEP können es beeinflussen

• Compliance

  • Dehnbarkeit einer Lunge

• Resistence

  • Maß des Strömungswiderstandes

  • Verhältnis zwischen Druckdifferenz von Anfang und Ende eines Systems und dem strömenden Volumen pro Zeiteinheit = mbar

  • die Größe der Resistence ist dabei abhängig von der Dehnung der Lungen und somit vom Lungenvolumen

  • von Bedeutung sind dabei vor allem die größeren Atemwege wie zum Beispiel die Trachea und Bronchien

  • die kleineren Atemwege wie Bronchiolen usw. tragen nur wenig zum Gesamtwiderstand bei

  • die Erhöhung der Resistence kennzeichnet die Gruppe der obstruktiven Lungenfunktionsstörungen

• Surfactant

  • surface active agent

    • grenzflächenaktive Substanz

  • spezielle, bedeutsame oberflächenaktive Substanz in der Lunge

    • = Proteine

  • Funktionen

    • Senkung des Eröffnungsdrucks kleiner Alveolen und Vermeidung einer Umverteilung von Gas aus einer kleinen Alveole in eine große und damit den Kollaps der Kleinen

    • Erhöhung der Compliance, so dass eine kleine Druckdifferenz und weniger Atemarbeit zur Inspiration nötig ist

    • Verhinderung des endexspiratorischen Alveolenkollaps

• Euler-Liljestrand-Reflex

  • hypoxische pulmonale Vasokonstriktion (HPV)

  • die Lunge drosselt die Blutzufuhr von nicht beatmeten Alveolen

  • aus ökonomischer Sicht der Lunge richtig gehandelt

  • die HPV setzt innerhalb von wenigen Sekunden ein und erreicht nach ca. 15 Minuten ein Plateau

  • Homogenisierung des Ventilations-Perfusions-Verhältnisses

Anästhesie in der Thoraxchirurgie

Indikationen zur Einseitenbelüftung

• Lobektomie

• Pneumektomie

• Riesenzyste der Lunge

• große bronchopleurale Fistel

• massive Lungenblutungen

• einseitige Lungenspülungen

• thorakales Aortenaneurysma

• Ösophagusresektion

Arten der Tuben in der Thoraxchirurgie

• Robertshaw-Tubus

• Carlens-Tubus

  • mit Carinasporn zur linksseitigen Intubation

• White-Tubus

  • Modifikation des Carlens-Tubus zur rechtsseitigen Intubation

• Tubusgrößen

  • Männer 39 – 42 Ch

  • Frauen 35 – 37 Ch

Einschätzung des Patienten

• körperliche Untersuchung

• Diagnose und Nebendiagnosen

• Röntgenthoraxbilder

• Laborbefunde

• Blutgruppe und Kreuzblut

• arterielle Blutgasanalyse

• Lungenfunktionstest

spezielle Vorbereitungen des Patienten

• Rauchen einstellen

• Sekrete lösen

• Sekrete entfernen

• Patienten aktivieren

• Bronchitis gezielt antibiotisch behandeln

• Bronchospasmus beseitigen

• Atemübungen

• physikalische Therapie

• Behandlung eines Cor pulmonale

Raucher

• pulmonale Komplikationen 6 x höher als bei Nichtrauchern

• Risiko wie Nichtraucher erst nach ca. 8 Wochen Karenz

• 12 – 24 Stunden

  • CO- und Nikotin vermindert

• 8 – 72 Stunden

  • COHb normalisiert

  • Zilienfunktion verbessert

• 1 – 2 Wochen

  • Sputumproduktion vermindert

• 4 – 6 Wochen

  • Lungenfunktionstests verbessert

• 6 – 8 Wochen

  • Immunfunktion und Stoffwechsel normalisiert

• 8 – 12 Wochen

  • pulmonale Risiken wie beim Nichtraucher

Komplikationen durch den Doppellumentubus

• Traumatisierungen des Kehlkopfes

• falsche Tubuslage

• Trachearuptur

• Bronchusruptur

besondere intraoperative Risiken

• Hyperkapnieneigung

• schwere Dyspnoe infolge einer Hypoxämie

  • paCO₂ > 60 mmHG

  • paO₂ < 45 mmHG

• hypoxische Vasokonstriktion

  • Pulmonalarteriendruck > 40 mmHG

Monitoring und Besonderheiten

• EKG

• arterielle Blutdruckmessung

• SaO₂ Messung

• arterielle Blutgasanalysen

• ggf. ZVK nach Umfang des Eingriffes

• 2 großlumige intravenöse Zugänge

• Blasenkatheter

Flüssigkeitshaushalt

• OP-Tag

  • positive Bilanz

    • maximal 1 400 – 1 800 ml (20 ml/kg)

• intraoperative Flüssigkeitszufuhr maximal 2 000 ml

• Gesamtzufuhr maximal 3 000 ml

• Urinausscheidung mindestens 0,5 ml/kg KG

Auswahl des Narkoseverfahrens

• total intravenöse Anästhesie (TIVA) mit Propofol und Remifentanyl

  • bei TIVA an frühzeitige Analgosedierung denken

• Relaxierung mit einem nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanz

• Notfallmedikamente vorbereitet

• ggf. Anlage eines thorakalen Periduralkatheters zur Schmerztherapie

Sauerstoffkonzentration und Präoxygenierung

• FRC = 3 500 ml

  • davon ca. 700 ml O₂

• Präoxygenierung von O₂ Insufflation

  • FiO₂ 1,0 für 3 Minuten

• nach optimaler Präoxygenierung hätte man 3 500 ml O₂

  • dies würde für ca. 16 Minuten ausreichen

Besonderheiten der Seitenlagerung

• VA/Q verändert

  • die oben liegenden Lungenpartien sind vermehrt belüftet und weniger durchblutet

  • die unten liegenden Lungenpartien sind weniger belüftet und vermehrt

• Kollabierung der zu operierenden Lungenseite

• Gefahr der Atelektasenbildung

• Ödembildung

Vorbereitungen Material

• Doppellumentubus nach Rücksprache mit dem Anästhesisten auswählen

• Bronchoskop vorbereiten

  • Kinder/Jugendliche (das Bronchoskop für Erwachsene würde nicht durchpassen)

• Magensonde bereitlegen

• herkömmliche Endotrachealtuben mit Führungsstab vorbereiten

• ZVK richten

• arterielle Blutdruckmessung vorbereiten

• TIVA vorbereiten

Grundsätze und Durchführung

• größtmöglichen Doppellumentubus wählen, der leicht durch die Stimmritze passt

  • Männer 39 – 42 Ch

  • Frauen 35 – 37 Ch

• linksseitigen Doppellumentubus bevorzugen

• vorheriges überprüfen der Blockierungen und das Zusammensetzen des Beatmungsansatzes

• Doppellumentubus mit Gleitmittel (Xylocaingel)

  • vor allem den Führungsstab einreiben

• für die Intubation einen Macintosh-Spatel verwenden

Durchführung beim linksgeschwungenen Doppellumentubus

• Doppellumentubus mit betonter Spitze nach vorn einführen

• sobald die Stimmritze passiert ist den Doppellumentubus um 90° links drehen

• Doppellumentubus so weit vorschieben, bis ein leichter Widerstand zu spüren ist

• bronchiale Blockung mit max. 10 ml

  • wichtig Cuffdruckmessung

Lagekontrolle/Auskultation

• linke Manschette

  • tracheale Manschette blocken

  • linke Manschette blocken

  • linken Schenkel (blau) abklemmen – nur rechte Lunge darf belüftet sein

  • rechten Schenkel (weiß) abklemmen – nur linke Seite darf belüftet sein

• tracheale Lage

  • tracheale Manschette blocken

  • manuell beatmen

  • beide Lungen müssen belüftet sein

  • einseitiges Atemgeräusch – Doppellumentubus ca. 3 cm zurückziehen

• rechte Manschette

  • tracheale Manschette blocken

  • rechte Manschette blocken

  • linken Schenkel (weiß) abklemmen – nur rechte Lunge darf belüftet sein

  • rechten Schenkel (blau) abklemmen – nur linke Seite darf belüftet sein

intraoperatives Vorgehen

• so lang wie möglich eine beidseitige Belüftung der Lungen durchführen

• AZV 5 – 7 ml/kg KG

• PEEP 5 mbar

• paCO₂ von ca. 40 mmHG über die AF regulieren

• FiO₂ zuerst 1,0 dann 0,5 – 0,8

• arterielle BGA zu Beginn und bei jeglicher pulmonalen Veränderung bestimmen

• immer in Absprache mit dem Operateur

Konsequenzen bei Abfällen des SaO₂

• Tubuslage kontrollieren

• Lunge „auf die Hand nehmen“

• Lunge blähen

  • Recruitment-Manöver

• Beatmung überprüfen

  • Atemhubvolumen

• O₂-Insufflation in still gelegter Lunge

• CPAP auf der still gelegten Lunge

• PEEP auf der beatmeten Lunge

• Zwei-Lungen-Beatmung

• abklemmen der Art. pulmonalis der nicht belüfteten Lunge

postoperative Behandlung

Komplikationen

• massive Blutungen

• Bronchusstumpfinsuffizienz

• Herzverlagerung

  • nach Pneumektomie

• bronchopleurale Fistel

• Atelektasen

• Pneumothorax

• Spannungspneumothorax

Beatmung

• Ziel ist die Extubation

• bei Beatmungsbedarf Umintubation mit einem Endotrachealtubus

Schmerztherapie

• Opioide

  • systemisch

  • peridural

• Intercostalnervenblockade

• thorakale Periduralanästhesie

Atemtherapie

• Physiotherapie

• Atemübungen

• Lagerungsdrainagen

• Broncho- und Sekretolytika

Thoraxdrainagen

Definition

• Drainagensystem zwischen der Pleura parietalis und Pleura viszeralis

Indikationen

• Ableitung von

  • Blut

  • Sekret

  • Eiter

• Absaugung von Luft beim Pneumothorax

• Schaffung eines Vakuums beim bestehenden Pneumothorax

Prinzipien

• Einflaschensystem mit Wasserschloss

  • nur mit der Schwerkraft drainiert

• Zweiflaschensystem mit Wasserschloss

  • zweite Flasche dient als Sogkontrolle

• Dreiflaschensystem mit Wasserschloss

• geschlossene Thoraxdrainagesystem

• Sog auf 25 cm H₂O einstellen

Praktisches Vorgehen beim Anlegen einer Thoraxdrainage

• Patienteninformation

• Oberkörperhochlage

• Drainagensystem vorbereiten

• Arm des Patienten über den Kopf legen

• nach Punktion die Drainage annähen und zusätzlich fixieren

• anschließen des Drainagesystems

• sterilen Verband anlegen

• beim Hämatothorax regelmäßig die Schläuche ausstreichen

• immer 2 stumpfe Klemmen am Patienten positionieren

• regelmäßige Überprüfung auf Durchgängigkeit der Schläuche

• Saugleistung überprüfen

Material

• steriles Trokar-Katheter-Einmalset

  • Männer 32 Ch

  • Frauen 28 Ch

• steriles Einmaldrainagensystem

• steriles Einmallochtuch

• steriles Abdecktuch

• sterile Kompressen, Tupfer und Handschuhe

• Mund-Nasen-Schutz

• 1 Einmalskalpell

• 2 große Klemmen

• 1 anatomische und 1 chirurgische Pinzette

• 1 Schere

• Nahtmaterial

  • 0-Prolene

• Nadelhalter

• Lokalanästhetikum

  • z. B. 10 ml Meaverin 1 %

• Quaddelkanüle und Infiltrationskanüle

• Einmalabwurfschale

• Polyvidon-Jod zur Hautdesinfektion und Wännchen

Herzchirurgie

Patientendiagnostik

• TEE

• evtl. Coro

• Labor und Gerinnung

• Blutgruppe und 4 EKs

• Röntgen Thorax

• EKG

• Aufklärung

• Abklärung von Antikoagulanzien

Einleitung

• Monitoring

  • EKG

  • SpO₂

  • RR

    • invasiv oder nicht invasiv

• i.v.-Zugang

  • 18 G

  • 16 G

• evtl. ZVK

• 2. Zugang

• Checkliste abarbeiten

• evtl. PA-Katheter

• evtl. TEE

• DK mit Temperatursonde

• Einleitungsmedikamente

  • Opiat

  • evtl. Hypnotikum

  • Muskelrelaxanz

    • Pancuronium

  • Benzodiazepine

• Antibiose

• Infusion

• Notfallschale

  • Hypnotikum

  • Benzodiazepine

  • Relaxanzien

  • Tramexansäure

  • Noradrenalin 1 : 200

  • Supra 1 : 10

  • Nitro 1 : 10

• Medikamente im Saal

  • Infusomat

    • Noradrenalin

    • Adrenalin

  • Perfusor

    • Opiat

  • Tranexansäure bei Anschluss an Herz-Lungen-Maschine

  • Heparin nach Gewicht 400 i.E.

  • Protamin nach Heparin

• Überwachung im OP

  • EKG

  • artierieller Blutdruck

  • SpO₂

  • Temperatur

  • ZVD

  • Extramonitor Herzindex

    • HZV-Messung

  • Warmtouch

  • SM-Anlage

  • ACT-Kontrolle

  • gemischt venöse BGA

• Narkoseverfahren

  • balancierte Narkose

  • bei Anschluss an Herz-Lungen-Maschine Wechsel auf TIVA

• Kardiotechniker

  • Midazolamgabe

  • Noradrenalingabe

    • über HLM

• intraoperative BGA-Kontrollen

• OP mit HLM-Beteiligung

• nach HLM-Abbau

  • Protamingabe

  • Bereitstellung TKs und Minirin

  • Maschinenblut für CellSaver

• Nachbeatmung Intensivstation

• Thoraxdrainagen

• PA-Katheter

• Defi in standby

• Nachbehandlung

  • erweitertes Monitoring

    • HZV

    • PA

    • externe SM-Erkennung

  • Beatmung sicherstellen

    • Tubusfixierung und Cuffdruck Kontrolle

  • Drainagen anschließen an das Kardioreservoir

    • ggf. mit Sog

    • nach 6 Stunden Trennung nach Anschluss an Drainagesystem

  • stündliche Vitalzeichenkontrolle

  • Sichtkontrolle der Verbände, Haut und Pupillen

  • BGA, BE und ACT

    • danach angepasste BGA-Kontrollen

  • Wärmemanagement

  • ZVD-Messung stündlich

  • Röntgen-Thorax postoperativ

  • RR-Begrenzung nach Standard

  • keine Lagerung innerhalb der ersten 24 Stunden

    • außer bei Auffälligkeiten

  • „Hustenrolle“ für das Sternum beim Husten

  • kein abstützen mit den Armen

    • Arme nicht hinter den Kopf nehmen

    • kein Bettgalgen benutzen (besser entfernen)

  • stündliche Bilanzierung

    • Urin, Drainage und Einfuhr

  • 12-Kanal-EKG

Anästhesie im traumatologischen und orthopädischen OP

Einführung

Knochenbrechen – leicht gemacht

• in Kombination (Orthopädie und Traumatologie) die größte Anzahl von durchgeführten Operationen pro Jahr

• 2011 sind in Deutschland 15 373 497 Operationen durchgeführt worden

  • davon

    • 1 000 000 unfallchirurgisch/orhtopädisch

      • nur Top 5 Score

        • = 7 %

    • häufigster OPS Code 5469 „andere Operationen am Darm“

      • 343 496

    • direkt dahinter 5-812 AKS Operationen am Gelenk/Menisken

      • 296 645

Orthopädie

• inhomogenes Patientenklientel

• Zunahme an eher alten/multimorbiden Patienten

• junge Patienten sind die Ausnahme

  • spezielle Operationen

• in Deutschland stetige Zunahme an endoprothetischen Operationen

Unfallchirurgie

• Fokus auf Akutversorgung

  • in den Situationen häufig nicht nüchterne Patienten

  • im Zweifelsfall Ileuseinleitung

• Frühstück um 8 Uhr → Unfall um 10 Uhr → vom Chirurgen in der ZNA belassen bis 14 Uhr

  • nüchtern?

    • nein

    • bei Schmerz kommt es zur Einstellung der Darmtätigkeit

Operationsumfang

Orthopädie und Unfallchirurgie

• sehr weit gefächert

• von kleinen Eingriffen

  • ME

• über mittlere Eingriffe

  • Osteosynthesen

    • Radius/OSG

• zu großen Eingriffen

  • Wirbelsäulenchirurgie

    • Tumor-Wirbelsäule

• bis hin zu sehr großen Eingriffen

  • Skoliosen

  • Polytrauma

• hämodynamisch instabil

  • mit invasiver Druckmessung großzügig sein

Häufig spezielle Lagerung für einzelne Operationen

• Rückenlagerung

• Bauchlagerung

• Extensionslagerung

• Mayfield

  • in Bauch- und Rückenlage, sowie sitzend möglich

• sitzend

  • Beach-Chair

Bauchlagerung

• Drehmanöver auch bei kardial Gesunden hämodynamisch wirksam

• Magensonde?

• häufig ohne Überwachung

  • was als erstes?

• großzügiger mit der Indikationsstellung für invasiven Blutdruck sein

• ausführliche Lagerung der Extremitäten

  • Schulter

  • Ellengelenk

  • Knie

  • Becken

    • Hämatome und Druckstellen nicht immer vermeidbar

• besondere Vorsicht

  • bei Lagerung des Kopfes

    • auf sicheren Atemweg achten

Mayfield

• Anlage schmerzhaft

• zur Fixierung und Immobilisierung

• in sitzender Position

  • Gefahr der Luftembolie bei eröffneten Venen

sitzende Lagerung

• hohe Inzidenz von Hypotonien

  • mit damit verbundenen Nebenwirkungen

• keine kontrollierte Hypotonie

  • zu wenig cerebraler Perfusionsdruck

    • PCND

      • = prolongiertes kognitives neurologisches Defizit

        • auch dann als Durchgang bekannt

• je älter der Patient, desto kritischer ist die sitzende Lagerung

• problematisch bei

  • CAVK

  • KHK

  • Z. n. Insult

Grundsätzlich gilt

• Lagerung ist wichtig

  • Lagerungsschäden sind zu 95 % vermeidbar

• nicht mal schnell, sondern gewissenhaft

• Lagerung ist ein Teil der Operation

Palacos

• das Einbringen von Knochenzement ist nötig

• statistisch seltene dramatische Komplikationen wie Reanimation

  • aber bei ~ 60 % nachgewiesene Embolien im TEE

• Ursache für nicht vollends geklärt

  • Allergien

    • Benzoylreoxid

  • Embolien

    • Fett

    • Luft

    • Gas

  • Rechtsherzversagen

    • toxisch

  • Shuntbildung

• MetHb-Intoxikation

  • Antidot

    • Tuloidin blau

      • Patienten haben dann bläuliche Haut und grünen Urin

• was kann man tun

  • viele chirurgische Möglichkeiten

    • dünne Zementschicht

    • sorgfältiges Spülen der Knochenhöhle

    • langsames Einbringen der Prothese

    • dadurch Reduktion des Drucks

    • Entlüftung der Knochenhöhle

      • durch distale Bohrung

    • deutliche Ansage vor Einbringen des Zements

  • wenig anästhesiologische Möglichkeiten

    • protektive Beatmung mit 100 % Sauerstoff

    • protektive Volumengabe vor Palacos

      • 500 ml

    • wachsam sein

    • prinzipiell sollten wir immer auf eine CPR vorbereitet sein

Patientenklientel

von jung bis alt

• Orthopädie eher altes Klientel

  • teils multimorbide

• nur in spezieller Orthopädie auch Kinder bzw. Jugendliche

  • Skoliosen

  • Umstellungsosteotomien

• Endoprothetik eher hohes Durchschnittsalter

• Versorgung von Polytraumata

  • Akut- und Nachversorgung

gut abgelegen

• unfallchirurgisch häufig immobilisierte Patienten

  • hohe Liegedauer

  • Reduktion der kardiopulmonalen Reserve

  • Kaliumfreisetzung

    • Cave

      • Lysthenon

  • Reduktion der Muskelmasse

    • vor allem post-Op erschwerte Mobilisierung

Steifer Hals

• relativ häufige Veränderungen an der Halswirbelsäule

• degenerative Veränderungen

  • mit eingeschränkter Beweglichkeit

  • eventuell erschwerte Intubation

• traumatische Veränderungen

  • Densfrakturen

  • sonstige HWK-Frakturen

    • erschwerte Intubation in Fixation

      • Halo

      • Philadelphiakragen

      • Stiff-Neck

Skoliosen

• besondere Probleme bei thorakalen Skoliosen

  • teils stark verminderte Lungenfunktion

    • stark reduzierte Vitalkapazität

• teils erschwerte Lagerung

• bei hoher thorakaler Skoliose auch erschwerte Intubation möglich

  • auf Beweglichkeit des Kopfes achten

„… der kommt von der Intensivstation“

• die Nachversorgung von Schwerstverletzten häufig komplex

• zwar „verkabelt“

  • aber meist unübersichtlich

  • schlechte/knappe Übergabe in der Schleuse

  • teils sehr tiefe Sedativa nötig

Regionalanästhesie

• Differenzierung nach rückenmarksnaher und peripherer Regionalanästhesie

  • rückenmarksnah

    • PDK

      • = Periduralkatheter

    • SPA

      • = Spinalanästhesie

  • peripher

    • Plexus Blockaden

    • Blockaden (einzelner) peripherer Nerven

Regionalanästhesie

• patientenschonende Anästhesieform

  • durch Ultraschall gesteuerte Punktion zunehmend mehr Sicherheit

  • wenig Nebenwirkungen

  • geringes Risiko

  • sehr selten hämodynamische Auswirkung

• Kontraindikationen

  • sprachliche Barriere

  • Compliance Probleme

  • Allergien

  • Infektionen im Punktionsgebiet

  • bestehende Nervenerkrankung

  • bestehende Nervenläsion

• auch als Kombinationsverfahren sinnvoll

  • deutliche Reduktion der Vollnarkose möglich

  • deutlich verbesserte postoperative Schmerztherapie

• bei orthopädischen Eingriffen

  • bessere Möglichkeiten der Mobilisation

    • Motorschiene

  • unter signifikant niedrigerem Schmerzniveau

• weniger systemische Opiate

  • weniger Obstipation

  • weniger Suchtentwicklung

  • weniger Chronifizierung von Schmerzen

• Wirkung über Blockade von Natriumkanälen

• chemisch ein hydrophiles und ein lipophiles Ende

  • im sauren Milieu wird über die Anlagerung von Protonen die Lipophilie beeinträchtigt

  • daher eine Abnahme der Wirksamkeit

    • Natriumkanäle

• Natriumkanäle gibt es nicht nur an Nervenfasern, sondern auch am Herz

• Vorsicht vor intravasaler Injektion

  • Herzrhythmusstörungen bis hin zum Herzstillstand und Reanimation

  • vor allem bei Bupivacain (PDK) diverse Todesfälle

    • damals PDK-Anlage durch die Gynäkologen

• primäre Informationsstelle ist die Prämedikations-Ambulanz

• Aufklärung über Nutzen-Risiko-Verhältnis

  • Infektion

  • Blutung

  • Parästhesien

  • Nervenläsion

  • Allergien

• Einschätzung der Compliance

• Entschluss zum Vorgehen

  • Mononarkose

  • Kombinationsverfahren

• es gibt keine größere Kontraindikation als Ablehnung durch den Patienten

  • Absprache mit dem Operateur

    • ob Regionalanästhesie, Mono oder Kombination sinnvoll

Spinalanästhesie

• erstmalig 1898 durch Bier und Hildebrandt mit Kokain

  • beide mit starkem postspinalen Kopfschmerz und erbrechen

• Entwicklung der Pencilpoint-Nadel 1951

  • Whitacre

• im Verlauf ständige Risikoreduktion durch

  • Minimierung der Kanülen

  • Verbesserung der Lokalanästhetika

  • erhöhte hygienische Standards

    • Wischdesinfektion erfolgreicher als Sprühdesinfektion

• für alle Operationen unterhalb des Bauchnabels geeignet

• ausreichende Compliance vorausgesetzt

  • sonst Kombination mit Analgosedierung

• keine thorakale Punktion möglich

  • Gefahr der Rückenmarksverletzung

• geringe Mengen an Lokalanästhetikum nötig

  • ~ 3 ml

• prompte Wirkung

• Komplikationen

  • Blutung

  • Infektion

  • Parästhesien

  • postspinaler Kopfschmerz

  • Blutdruckabfall

  • Opiat kann bei Applikation in den Spinalkanal starkes Jucken auslösen

    • bis zum Ganzkörperjucken

• selten

  • Bradykardien

    • Th₁ – Th₄ entspringen aus dem Grenzstrang die Nervi accelerantes

    • bei Blockade höher als Th₄ kommt es am Herz zu einem Abfall der sympathischen Innervation

    • dadurch überwiegt der Parasympathikus

      • was tun

        • ein Parasympatholytikum verabreichen

          • Atropin

  • hohe Spinale

    • bei noch höher steigender Spinalanästhesie spricht man von einer „hohen Spinalen“

    • Ausfall der Atemhilfsmuskulatur mit Luftnot und Panik

    • die Höhe der Anästhesie kann man in etwa einschätzen durch Ausstreichung an den Händen

  • totale Spinale

    • Maximal-Variante

    • bei Verdacht auf kritisch hohe Spinalanästhesie sollte eine elektive Schutzintubation vor Dekompensation des panischen Patienten erfolgen

    • beruhigendes Einwirken während der Vorbereitung

      • Ehrlichkeit

    • aufwachen unter laufender Analgosedierung, bei spontanen Bewegungen der Arme ist eine Extubation sicher möglich

    • im Zweifelsfall für die Halbwertzeit des Lokalanästhetikum beatmen

Periduralanästhesie

• Periduralanästhesie nicht nur als perioperative Methode

  • schmerztherapeutisch

  • Verbesserung der peripheren Durchblutung

  • geburtshilflich

• im Gegensatz zur Spinalanästhesie viele Abstufungen nach Dosis-Wirkungs-Prinzip

• bei dem Einsatz hoch konzentrierter Stoffe Wirkung wie Spinal

• niedrig konzentriert nur analgetischer Effekt

  • ohne periphere Lähmung

• geburtshilflich sehr unterschiedlich genutzt

  • High-Dose-Low-Volume

  • Low-Dose-High-Volume

  • kumulative Dosis

• Komplikationen

  • Hypotonie

  • Blutung

  • intravasale Lage

  • Duraleck

  • intraspinale Lage

  • unter Prämedikation „Ohnmacht“

  • Infektion

  • Abszess

• Anlage lumbal oder thorakal möglich

  • thorakale Periduralanästhesie häufig sehr schwierig

    • sollte durch einen erfahrenen Kollegen durchgeführt werden

  • lumbale Periduralanästhesie manchmal schwierig

    • sollte man sich trotzdem Hilfe holen

• operativer Einsatz vielfältig

  • thorakale Operation

  • laterale Thorakotomien

  • alle größeren abdominellen Eingriffe

    • entscheidend ist die Höhe der Punktion

  • Eingriffe am Unterbauch

  • große Wirbelsäulen Eingriffe

    • Skoliose

  • komplexe Operationen an den Beinen

  • traumatologisch bei Frakturen bds.

• maximal Kathetertiefe sollte bei 9 cm sein

periphere Nerven/Plexusblockaden

• obere Extremität

  • Skalenus

  • vertikaler infraklavikulärer Plexus

    • VIP

  • axillär

  • selektive Nervenblockaden

    • paravertebral

  • Handblock

  • Oberst

• untere Extremität

  • Femoralis

  • Ischiadicus

  • Fußblock

Interskalenäre Blockade

• geeignet für Operationen an der Schulter und des Oberarmes

  • größere orthopädische Gelenkeingriffe

  • komplizierte Humerusfrakturen

• selten kommt es

  • zu einem passageren Horner-Syndrom

    • Ganglion stellatum

  • zu einer Nervus phrenicus Parese mit Zwerchfellhochstand

  • zu einer Reccurensparese mit Heiserkeit

• mit Nervenstimulator ca. 30 ml Lokalanästhetikum nötig

• sonographisch gesteuert

• meist mit 15 ml ausreichend

VIP – vertikaler infraklavikulärer Plexus

• höchste Rate an Komplikationen

  • Nummer 1 mit Abstand bei Pneumothorax

• Punktion (theoretisch) blind möglich

  • primär mit Stimulator

• Vorteil ist die Blockade vor dem Austritt des Nervus musculocutaneus

• Nachteil

  • die hohe Inzidenz an Komplikationen

• bei ausreichender Erfahrung der ultraschallgesteuerten Punktion ist der axilläre Plexus dem VIP überlegen

axilläre Blockade

• für Operationen am distalen Oberarm, Unterarm bis zur Hand möglich

• größtes Problem ist die Identifikation des Nervus musculocutaneus

  • bei insuffizienter Blockade kann kein Tourniquet angebraucht werden

• historisch (chirurgisch) ist die Blindpunktion

  • teils sogar transarteriell

• deutliche Verbesserung der Blockadequalität durch Ultraschall

  • Punktion „in-plane“

  • Identifikation der Nadelspitze

  • keine Gefäßpunktion

Handblock (Oberst)

• Handblock wird meist von Hand- und plastischer Chirurgie selbst gemacht

  • selektive Blockade von Nerven am Handgelenk

  • nicht immer alle drei nötig

    • abhängig vom Op-Gebiet

• Oberst-Anästhesie

• an Fingern und Zehen möglich

• 2 Punktionen nötig

  • sehr wenig Lokalanästhetikum

• Bewegung bleibt erhalten

  • Muskeln sitzen im Unterarm

  • aber keine Sensibilität mehr

Femoralis Block (und wer ist dieser IVAN?)

• Versorgung des ventralen Oberschenkel bis zur Mitte der Patella

• sehr günstige anatomische Lage

  • einfach zu punktieren

• bei stark schmerzgeplagten Patienten mit Schenkelhalsfraktur vor dem Umlagern möglich

  • größere Knie Operationen

  • TEP

  • Umstellungsosteotomien

  • komplexe Frakturen

• meist als Katheterverfahren zur postoperativen Mobilisierung

• IVAN

  • I = Innen

  • V = Vene

  • A = Arterie

  • N = Nerv

Ischiadicus Blockade

• mehrere Techniken

  • ventraler

  • lateraler

  • dorsaler Zugang

• ventraler Zugang bei doppelter Punktion

  • Femoralis und Ischiadicus

  • hohe Rate von Dislokationen in den ersten postoperativen Tagen

  • tiefe Punktion

    • 10 – 13 cm

  • tiefe Kathetereinlage

• in Kombination der peripheren Blockaden der unteren Extremität

• daher meist Femoraliskatheter und Ischiadicus Single-Shot

Fußblock

• sehr gutes und sicheres Verfahren für Operationen an den Füßen

• geeignet für Amputationschirurgie

  • Vorfußamputation

• ausreichend Einwirkzeit beachten

Allgemeinanästhesie

• Risiko-Nutzen-Profil nicht unterschiedlich zu anderen Fachgebieten

• Großteil der Operationen nur in (zusätzlicher) Vollnarkose möglich

• alle Wirbelsäuleneingriffe in Bauchlage

• fast alle Akutversorgungen

kleine Eingriffe

• bei kleineren Eingriffen Standard-Narkose

• gegebenenfalls in Blutsperre

  • meist hyperton während Sperre

  • Vorsicht beim reperfundieren der Extremität

  • Blutung erst dann abschätzbar

  • durch saure Valenzen (Laktat) häufig Hypotonie

kleine und mittlere Eingriffe

• erweitertes Monitoring primär nicht nötig

• einzig die Relaxometrie macht einem das Diskutieren leichter

• sonstige Maßnahmen nur nach ASA Klassifikation

Überwachung

• Prämedikation

• Identifikation

• Aufklärung

• venöser Zugang

• Blutdruck

• EKG

• Oxymetrie

• Narkoseinduktion

• Intubation oder LAMA

• Narkoseführung

• Extubation

• Aufwachraum

Analgesie

• die periphere Analgesie hat einen großen Stellenwert

• besonders bei nicht vorhandener regionaler Anästhesie

• gut geeignet sind COX Hemmer

  • Dynastat (Parecoxib)

  • wirken peripher

  • vor Blutsperren applizieren

• alle anderen Analgetika ebenso von Nutzen

• kein Verzicht von Opiaten postoperativ

  • einer großzügige Indikation

    • schmerzfrei = gute Mobilisation

große Operationen

• ausführliche präoperative Planung der postoperativen Versorgung

• großer Eingriff heißt nicht automatisch Intensivstation

• ausreichend große venöse Zugänge

• Wärmemanagement

• CellSaver

  • nicht benutzen bei

    • Malignomen

    • Keimbelastung

    • septischen Patienten

• Blutprodukte vorhanden

• lieber Vorsicht als Nachsicht

Skoliosen

• Vorbereitung wie für große Operationen

• häufig sehr junge Patienten

• zur Detektion von Nervenschäden

  • Neuromonitoring

    • SSEP

      • = somatisch sensorisch evozierte Potentiale

    • Wake-up-Test

      • nach Wake-up-Test kein Midazolam geben

• SSEP beeinträchtigt durch volatile Anästhetika

  • TIVA eher geeignet

• Wake-up-Test ebenfalls unter TIVA einfacher

• ausführliche Aufklärung der Patienten nötig

  • wird erstaunlich gut toleriert

besondere Maßnahmen

Hämodynamik

• häufigstes Problem ist Volumensituation/Substitution

  • Hämodilution

  • Hypovolämie

  • Anämie

  • Gerinnungssituation

• Blutstillung ist keine unfallchirurgische Spezialität

Wärmemanagement

• auf ausreichende Erwärmung achten

• nicht nur Komfort für den Patienten

• Op-Zeiten teils sehr lang

• großes Op-Gebiet

• Shivering

• insuffiziente Atmung

• Gerinnungsprobleme

• vorgewärmte Infusionen haben unzureichenden Effekt

• besser

  • Hochleistungswärmer

  • Druckinfusion

  • Transfusion

Polytrauma

• die Versorgung von Schwerstverletzten ist und bleibt Teamwork

• im ATLS „Traumaleader“

• Versorgung vom Schockraum in den Op möglichst ohne Teamwechsel

• kein Zeitverlust durch Maßnahmen tolerieren

  • zügiges Parallelarbeiten

• Übungen im Sinne „Schockraumtraining“ sinnvoll

  • trainieren von Algorhythmen

benötigtes Material

• Standardmonitoring inklusive Kapnometrie

• alles für Notintubation

• wirklich unabdingbar sind venöse Zugänge

  • 2 x 14 G (orange) ist Minimum

• ausreichend Opiate

• Noradrenalin Perfusor

  • Mischung je nach Standard

• Tranexamsäure

• Zusätzlich

  • zentralvenös ist nicht zwingend nötig

    • Aber

      • Vorsicht bei intrakraniellen Eingriffen

  • bei Massenblutung großlumiger ZVK

    • 5-Lumen

    • Shaldon

    • 7F-Schleuse und durch die Schleuse ein 3-Lumen ZVK

  • invasive Blutdruckmessung

    • wenn ohne Zeitverlust möglich, gerne

    • es wird unter keinen Umständen auf eine Arterie gewartet

    • kein „stay-and-play“

• intraoperativ selten stabile Verhältnisse

• immer neue Gegebenheiten/Überraschungen

• wachsam auch dem Op-Gebiet gegenüber

• Versuch zu antizipieren

Blood-on-Floor Sign

• kein Gerinnungsproblem

• aber es macht eines

Labor und Faktoren

• mehrfach Bestimmung der Blutgerinnung

  • Dynamik der Gerinnung

• Bereithaltung von Faktoren

  • PPSB

  • Fibrinogen

  • kurzer Weg zur Blutbank

    • TK

    • FFP

    • EK